INSUFICIÊNCIA ADRENAL EM UTI

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1 INSUFICIÊNCIA ADRENAL EM UTI
Mariana Toledo Arruda

2 INTRODUÇÃO Aldosterona Androgênios Catecolaminas Cortisol

3 EIXO HIPOTALAMO-HIPÓFISE-ADRENAL
Williams Textbook of Endocrinology O ACTH também apresenta efeito trófico nas adrenais: na sua falta há atrofia do córtex e, no seu excesso, há hiperplasia do mesmo. CHR: hormônio liberador de corticotrofina hipotalâmica ACTH: hormônio adreno-cortico-trófico

4 CLASSIFICAÇÃO Insuficiência adrenal primária (doença de Addison)
Auto- imune Infecções (tuberculose, infecções fúngicas, CMV, HIV, sífilis) Metástases tumorais (pulmão, mama, linfoma, cólon, gástrico) Doenças infiltrativas (amiloidose, hemocromatose) Hemorragia adrenal (meningococcemia, anticoagulantes, SAAF, CIVD) Medicamentos (metirapona, rifampicina, fenitoína, barbitúricos, cetoconazol, aminoglutetimida, etomidato) Síndromes poliglandulares auto-imunes Insuficiência adrenal secundária e terciária Uso exógeno de glicocorticóides Hipófise: tumores, cirurgia, apoplexia, trauma, tumores, Sd Sheehan, doenças granulomatosas (tuberculose, sarcoidose, histiocitose) Doenças do hipotálamo e síndrome da sela vazia

5 CRISE ADRENAL FATORES QUE PODEM PRECIPITAR INSUFICENCIA ADRENAL AGUDA
Anestesia Cirurgia Hemorragia Desidratação Trauma Hipotermia Ingestão excessiva de etanol IAM Infecções Febre Dor Hipoglicemia Grandes queimaduras Suspensão abrupta de corticóides em usuários crônicos

6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CRISE ADRENAL
Desidratação, hipotensão ou choque Náuseas e vômitos geralmente com perda de peso e anorexia Dor abdominal Hipoglicemia inexplicada Febre inexplicada Hiponatremia, hipercalemia, azotemia, hipercalcemia ou eosinofilia Hiperpigmentação, ou vitiligo, ou outras deficiências endocrinicas auto-imunes – hipotiroidismo, falência gonadal. UpToDate®

7 DIAGNÓSTICO Demonstrar secreção inapropriadamente baixa de cortisol.
Determinar se a deficiência é dependente ou independente de ACTH e avaliar secreção de mineralocorticóide em pacientes com deficiência de ACTH. Investigar uma possível causa de desordem primária.

8 DOSAGEM DO CORTISOL SÉRICO MATINAL
Deve ser o primeiro exame a ser solicitado. Níveis ≤ 3mcg/dl  fornecem clara evidencia de IA. Níveis < 10mcg/dl  sugerem IA. Níveis basais de CSM podem muitas vezes encontrar-se dentro da normalidade, particularmente em indivíduos com deficiência parcial de ACTH ou naqueles que tenham ainda alguma atividade residual do córtex adrenal. Se 3> CSM <19  Teste estimulo rápido com ACTH. UpToDate®

9 TESTE DE ESTÍMULO COM ACTH SINTÉTICO
Níveis de cortisol em 0 e 30 – 60 min. Cortrosina 250 mcg  Normal: pico ≥ mcg/dl. Cortrosina 1 mcg  Normal: pico ≥ ,5 mcg/dl. Resposta anormal: confirma IA. Resposta normal: - Exclui IA primária e franca IA secundária com atrofia cortical. -Não descarta a possibilidade de deficiência leve ou recente de ACTH. UpToDate®

10 TESTE DA TOLERÂNCIA À INSULINA - ITT
Indicado na suspeita de deficiência recente de ACTH. Avalia a integridade de todo eixo (Hipoglicemia  ↑ CRH). Níveis de cortisol basal, 30 e 60 min após IR (0,15U/Kg EV). É necessário que a glicemia caia para menos de 40mg/dl. Resposta normal (pico de cortisol > mcg/dl): exclui IA e baixa reserva hipofisária. CI: idosos, D. cardio/cerebrovascular, convulsões. UpToDate®

11 11-beta-hydroxylase (CYP11B1)
TESTE DA METIRAPONA Indicado na suspeita de deficiência parcial de ACTH não detectada pelo teste da cortrosina ou pelo ITT. Indivíduos normais: ↑ secreção de ACTH e dos precursores do cortisol. Falha no aumento do 11 deoxicortisol  IA primária ou secundária. IA primáriaNíveis maiores de ACTH em relação à IA secundária. 11-beta-hydroxylase (CYP11B1) UpToDate®

12 DOSAGEM DO ACTH PLASMÁTICO
IA primária: ACTH  - Níveis invariavelmente excedem 100 pg/ml (VN: pg/ml) e podem chegar a 4000 pg/ml ou mais. IA secundária: ACTH  ou nos limites inferiores da normalidade. TESTE DO CRH Infusão de CRH com posterior dosagem de ACTH. Causa hipofisária: resposta do ACTH pequena ou ausente. Causa hipotalâmica: resposta prolongada e exagerada do ACTH. UpToDate®

13 INSUFICIENCIA ADRENAL NO PACIENTE CRÍTICO
A resposta ao stress agudo em pacientes críticos é caracterizada pela ativação do eixo HPA levando a um aumento da secreção de cortisol. Em muitos pacientes críticos ocorre uma resposta inflamatória prolongada e exagerada levando à: - Queda da produção adrenal de glicocorticóides (insuficiência adrenal). - Resistência à ação de glicocorticóides. Insuficiência adrenal relacionada ao doente crítico: produção insuficiente de cortisol para uma determinada situação de stress. Cerca de 60% dos pacientes com sepse grave e choque séptico apresentam insuficiência adrenal. (Annane, D. Crit Care Med 2006)

14 - Estudo prospectivo, randomizado, controlado.
- 234 pacientes - Etomidato X 235 pacientes - Ketamina. - Sem diferenças significativas em relação à mortalidade, critérios de SOFA, necessidade de DVA ou de VM. - Função adrenal avaliada em 232 pacientes: Grupo que recebeu etomidato o cortisol basal foi menor, a porcentagem de não respondedores ao teste de estímulo com ACTH foi maior e a incidência de IA foi significantemente maior. Jabre, P. Lancet 2009

15 - Ramificação do CORTICUS – qualquer dose de etomidato administrada em até 72h da randomização. De 499 pacientes  96 (19,2%) foram selecionados. - A proporção de não respondedores ao teste da cortrosina foi significativamente maior nos pacientes que receberam etomidato. - A mortalidade em 28 dias foi maior nos pacientes que receberam etomidato. - O uso de etomidato não afetou o tempo de reversão do choque. - Hidrocortisona não alterou a mortalidade dos pacientes que receberam etomidato. Cuthbertson, BH. Intensive Care Med 2009

16 Estudo randomizado, duplo cego, realizado em 19 UTIs da França.
299 pacientes com choque séptico até 8h. Randomização para placebo ou 7 dias de terapia com hidrocortisona 50 mg 6/6h + fludrocortisona 50 mcg/d. Teste estímulo com ACTH (250mcg) classificou os pacientes em: - Não respondedores (IA): incremento CS ≤ 9mcg/dl. - Respondedores: incremento CS > 9mcg/dl. Não respondedores: 77%, Respondedores: 23%. Eventos adversos foram similares nos dois grupos. Annane, D. JAMA, 2002

17 Redução da mortalidade no grupo de não respondedores
SOBREVIDA EM 28 DIAS RR: 0,67 NNT: 7 P: 0,02 P: 0,81 RR: 0,71 NNT: 8 P: 0,03 Redução da mortalidade no grupo de não respondedores Annane, D. JAMA, 2002

18 Redução no tempo de uso de DVA no grupo de não respondedores
RR: 1,91 P: 0,01 P: 0,49 RR: 1,54 P: 0,01 Redução no tempo de uso de DVA no grupo de não respondedores Annane, D. JAMA, 2002

19 (pacientes excluídos: 2,4%)
Estudo multicêntrico, randomizado, duplo cego. 499 pacientes com choque séptico até 72h. Randomização para placebo ou hidrocortisona (50mg 6/6h por 5 dias, seguido por 50 mg 12/12h do 6º ao 8ºdia e 50 mg/d do 9º ao 11º dia). Teste estímulo com ACTH 250mcg (cortrosina) classificou os pacientes em: Sem resposta a cortrosina: incremento CS ≤ 9mcg/dl. Resposta a cortrosina: incremento CS > 9mcg/dl. Resposta a cortrosina: 50,9% , Sem resposta a cortrosina: 46,7%. (pacientes excluídos: 2,4%) Sprung, CL. NEJM 2008

20 Sem diferenças de mortalidade tanto nos respondedores
como nos não respondedores ao teste da cortrosina SOBREVIDA EM 28 DIAS P: 0,69 P: 1,0 Pacientes com insuficiencia adrenal relativa seriam + beneficiados na terapia com CE P: 0,51 Sprung, CL. NEJM 2008

21 DURAÇÃO DO CHOQUE P <0,06 3,9 d X 6 d P< 0,001 2,8 d X 5,8 d
Redução na duração do tempo do choque nos pacientes que receberam hidrocortisona P <0,06 3,9 d X 6 d P< 0,001 2,8 d X 5,8 d 3,3 d X 5,8 d Sprung, CL. NEJM 2008

22 EVENTOS ADVERSOS Sprung, CL. NEJM 2008

23 SURVIVING SEPSIS CAMPAING 2008
Crit Care Med 2008 2004 2008

24 Marik, EP. Crit Care Med 2008

25 CORTICÓIDE NO CHOQUE SÉPTICO
METANALISE - SOBREVIDA EM 28 DIAS Marik, EP. Crit Care Med 2008

26 METANALISE - REVERSÃO DO CHOQUE
CORTICÓIDE NO CHOQUE SÉPTICO METANALISE - REVERSÃO DO CHOQUE Marik, EP. Crit Care Med 2008

27 METANALISE – VENTILAÇÃO MECÂNICA
CORTICÓIDE NA SDRA METANALISE – VENTILAÇÃO MECÂNICA - Redução duração VM e dias internação UTI. - Melhora da relação PaO2/FiO2. - Não houve aumento de infecções, neuromiopatia, sangramento TGI. - Maiores benefícios se iniciado antes do 14º dia de SDRA . Marik, EP. Crit Care Med 2008

28 METANALISE – SOBREVIDA
CORTICÓIDE NA SDRA METANALISE – SOBREVIDA - Redução da mortalidade.

29 RECOMENDAÇÕES Suspeitar de IA em pacientes com hipotensão com pobre resposta à hidratação e vasopressores, principalmente em pacientes com sepse. Diagnóstico: Incremento do cortisol <9 mcg/dl após cortrosina 250 mcg ou cortisol sérico aleatório < 10 mcg/dl. Teste da cortrosina não deve ser usado para identificar os pacientes que receberão glicocorticóides. Choque séptico: Hidrocortisona 200mg/d (divida em 4 doses) ou infusão contínua 240mg/d (10mg/h) por ≥ 7 dias. SDRA: Metilprednisolona 1mg/Kg/d por ≥ 14 dias para pacientes com PaO2/FiO2 < 200, até 14 dias do inicio do quadro. Marik, EP. Crit Care Med 2008

30 RECOMENDAÇÕES Deve ocorrer desmame do glicocorticóide e não suspensão abrupta. Tratamento com fludrocortisona (50 mcg/d) é opcional. Dexametasona não é recomendada para tratamento do choque séptico ou SDRA. Considerar reinstituição do tratamento em pacientes com retorno dos sinais de sepse, hipotensão ou piora da oxigenação. O uso de glicocorticóides em pacientes com PAC, insuficiência hepática, pancreatite ou pacientes submetidos à cirurgia cardíaca necessita mais investigações. Marik, EP. Crit Care Med 2008

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