HIV - ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EXPOSTA UNIDADE DE PEDIATRIA - HRAS ENFERMARIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS BRUNO VAZ DA COSTA JEFFERSON P. PINHEIRO.

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1 HIV - ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EXPOSTA UNIDADE DE PEDIATRIA - HRAS ENFERMARIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS BRUNO VAZ DA COSTA JEFFERSON P. PINHEIRO THEREZA CHRISTINA RIBEIRO 2010 www.paulomargotto.com.br Brasília, 01 de julho de 2011

2 SITUAÇÃO DA AIDS/HIV NO MUNDO ATÉ DEZEMBRO DE 2008 Fonte: Unaids – 2009 Nº de pessoas vivendo com HIV Total: 33.4 milhões Adultos: 31.3 milhões Mulheres: 15.7 milhões Crianças < 15 anos: 2.1 milhões Novos infectados com HIV Total: 2.7 milhões Adultos: 2.3 milhões Crianças < 15 anos: 430 mil Mortes por AIDS em 2008 Total: 2.0 milhões Adultos: 1.7 milhões Crianças < 15 anos: 280 mil

3 ORFÃOS DEVIDO AO HIV = 13.000.000 ÁFRICA 40% DE TODAS AS GESTANTES SÃO INFECTADAS PELO HIV

4 BRASIL ATÉ JUNHO DE 2009 : - TOTAL: 544.823 - HOMENS: 356.427 - MULHERES: 188.396 - < 13 ANOS: 14.184 - TRANSMISSÃO VERTICAL: 12.209 - SEXUAL, DROGAS E TRANSFUSÃO: 1.212 - IGNORADOS: 763 - DIAGNÓSTICO DE HIV – 2 ANOS INCOMPLETOS - 1998: 543 - 2008: 103 - ATÉ JUNHO DE 2009: 17 Fonte: Boletim Epidemiológico 2009 Publicado em 26/11/2009

5 CRIANÇA EXPOSTA TODA CRIANÇA FILHA DE MÃE HIV POSITIVA

6 A TRANSMISSÃO VERTICAL RESPONDE POR QUASE A TOTALIDADE DE CASOS DE AIDS NA INFÂNCIA AS TAXAS DE TRANSMISSÃO VERTICAL ATÉ 1994 VARIAVAM DE 12% A 42% APÓS INÍCIO DA PROFILAXIA, CAÍRAM PARA 2% A 6%

7 PACTG 076 AZT PARA GESTANTE A PARTIR DA 14 a SEMANA DE GESTAÇÃO AZT ENDOVENOSO DURANTE O PARTO AZT PARA RN DURANTE 4 A 6 SEMANAS NÃO AMAMENTAR CESÁREA ELETIVA

8 C ONSENSO DA G ESTANTE 2010  Esquemas preferenciais para terapia inicial: - PREFERENCIAL - 2ITRN + IP/r - ALTERNATIVO - 2ITRN + ITRNN

9 C ONSENSO DA G ESTANTE 2010  Drogas e combinações preferenciais e alternativas: GRUPO FARMACOLÓGICO 1ª ESCOLHA2ª ESCOLHA 2ITRNAZT + 3TC ddI EC + 3TC ou D4T + 3TC IPLPV/rSQV/r ITRNNNPV

10 C ONSENSO DA G ESTANTE 2010  Recomendações para início de terapia antirretroviral: - IDADE GESTACIONAL - Após a 28ª semana de gestação - STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Assintomática, sem contagem de CD4 disponível - CONDUTA - Iniciar imediatamente profilaxia com TARV combinada e colher CD4 e CV

11 C ONSENSO DA G ESTANTE 2010  Recomendações para início de terapia antirretroviral: - IDADE GESTACIONAL - Entre a 14ª e 28ª semana de gestação - STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Assintomática, com contagem de CD4 ≥ 350 cels/mm³ - CONDUTA - Profilaxia com TARV combinada

12 C ONSENSO DA G ESTANTE 2010  Recomendações para início de terapia antirretroviral: - IDADE GESTACIONAL - Abaixo da 14ª semana de gestação - CD4 entre 200 e 350 cels/mm³ - STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Assintomática - CONDUTA - Iniciar tratamento com TARV imediatamente

13 C ONSENSO DA G ESTANTE 2010  Recomendações para início de terapia antirretroviral: - IDADE GESTACIONAL - Independente - STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Sintomática e/ou CD4 < 200 cels/mm³ - CONDUTA - Iniciar tratamento com TARV imediatamente e quimioprofilaxia primária para IO

14 C ONSENSO DA G ESTANTE 2010  Recomendações para início de terapia antirretroviral: - IDADE GESTACIONAL - Independente - STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Mulher com SIDA em uso de TARV. - CD4 e CV: independente. - CONDUTA - Manter TARV, excluindo drogas tóxicas

15 Uso do AZT solução oral Introdução: Preferencial- mente na sala de parto ou nas primeiras 2hs após o nascimento Duração: Até seis semanas de vida (42 dias) Posologia: 2 mg/kg de 6 em 6hs

16 RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA PRIMÁRIA DE P. JIROVECI PARA CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES INFECTADAS PELO HIV IdadeRecomendação Nascimento até 4 a 6 semanasNão indicar profilaxia 4 a 6 semanas a 4 mesesIndicar profilaxia 4 a 12 meses: - Criança infectada pelo HIV ou infecção indeterminada - Iniciar ou manter profilaxia - Criança provavelmente não infectada - Não indicar/suspender SMT-TMP:750mg de SMX/m²/dia em 2 doses, 3x/semana em dias consecutivos ou às 2ª, 4ª e 6ª feiras

17 DUAS PALAVRAS PARA ENTENDER AS DIFICULDADES DO DIAGNÓSTICO DE UMA CRIANÇA EXPOSTA AO HIV MÃE é HIV+ ANTICORPOS E O VÍRUS DUAS POSSIBILIDADES PARA A CRIANÇA ANTICORPOS ( Y) ANTICORPOS ( Y) E O VÍRUS (  ) CRIANÇA NÃO INFECTADA: ANTICORPOS DA MÃE DESAPARECEM CRIANÇA INFECTADA: ANTICORPOS PERSISTEM- A CRIANÇA PRODUZ E O VÍRUS É IDENTIFICADO PARA ESSA DEFINIÇÃO EM GERAL SÃO NECESSÁRIOS 18 MESES    Y Y Y Y Y Y Y Y UTILIZAÇÃO DE MÉTODOS QUE IDENTIFICAM ANTICORPOS

18 EVOLUÇÃO DOS TÍTULOS DE ANTICORPOS ANTI-HIV EM CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES HIV+ PIJD 1995, 14: 850-852 ABSABS Idade (meses)

19 DIAGNÓSTICO PRECOCE DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV _____________POSITIVIDADE __________ Idade DNA-PCR RNA-PCR 1 semana 16% 32% 2 semanas 38% 63% 3 semanas 50% 100% 4 semanas 71% 100% 6 semanas 88% 100% Stektee RW et al, JID 1997; 175

20 DETECTÁVEL CRIANÇA COM IDADE ENTRE 1 E 18 MESES (1º TESTE) ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO REPETIR O TESTE (imediata/e) REPETIR O TESTE depois de 2 meses DETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO REPETIR O TESTE depois de 2 meses CRIANÇA INFECTADA DETECTÁVEL CRIANÇA PROVAVELMENTE NÃO INFECTADA REPETIR O TESTE (imediata/e) CRIANÇA PROVAVELMENTE NÃO INFECTADA ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO DETECTÁVEL CRIANÇA PROVAVELMENTE NÃO INFECTADA ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO DETECTÁVEL CRIANÇA INFECTADA CRIANÇA INFECTADA FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV: FM HIV+ X RNA PCR CN DST/AIDS-MS- 2000 Analisar com cuidado CV < 10.000 cópias/mm 3          

21 D IAGNÓSTICO ABAIXO DE 18 MESES Infectadas Quantificação do RNA viral plasmático – carga viral ou Detecção do DNA pró- viral* e carga viral entre 1 e 6 meses, sendo um destes após o 4° mês de vida *Deverá ser solicitado junto com a CV, enquanto for parte do protocolo para registro no Brasil.

22 D IAGNÓSTICO ABAIXO DE 18 MESES Não Infectadas Quantificação do RNA viral plasmático (carga viral) OU Detecção do DNA pró-viral* e carga viral entre 1 e 6 meses, sendo um destes após o 4° mês de vida E Teste de detecção de anticorpos anti-HIV não reagente após os 12 meses

23 ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EXPOSTA CRIANÇAS EXPOSTAS DEVERÃO SER ATENDIDAS EM UNIDADES ESPECIALIZADAS, ATÉ A DEFINIÇÃO DE SEU DIAGNÓSTICO REALIZAR SOROLOGIA ENTRE 18 E 24 MESES DE IDADE CASO A CRIANÇA TENHA SIDO AMAMENTADA, INICIAR INVESTIGAÇÃO APÓS 2 MESES DA SUSPENSÃO

24 ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EXPOSTA AVALIAÇÃO CRITERIOSA DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA E PROVAS HEPÁTICAS AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL DE POSSÍVEIS COINFECÇÕES AVALIAÇÃO CARDILÓGICA E NEUROLÓGICA QUANDO NECESSÁRIO

25 R OTEIRO PARA ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DE CRIANÇAS EXPOSTAS VERTICALMENTE AO HIV Exames Idade Ao nascer1-2 meses4 meses6-12 meses12-18 meses Hemograma XXXXX Provas de função hepática XXX Glicemia XXXX Sorologia HIV X* X Carga Viral XX TORCH X Sífilis X HBV e HCV X CD4/CD8 XX HTLV1/2 X

26 ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA NÃO INFECTADA EXPOSTA AOS ARV Considerando o risco de: Prematuridade Toxicidade mitocondrial Convulsões febris, alterações cardíacas Redução dos níveis séricos de insulina Outros

27 ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EXPOSTA PRIMEIRO SEMESTRE: AVALIAÇÃO MENSAL SEGUNDO SEMESTRE: AVALIAÇÃO BIMESTRAL APÓS EXCLUSÃO DA INFECÇÃO: RETORNO ANUAL ATÉ A ADOLESCÊNCIA

28 VACINAÇÃO ESQUEMA DE CALENDÁRIO ESPECIAL ATÉ 18 MESES PARA CRIANÇA NÃO INFECTADA: ESQUEMA OFICIAL APÓS 18 MESES

29 IMUNIZAÇÃO EM CRIANÇAS DE 0 A 10 ANOS DE IDADE, EXPOSTAS/INFECTADAS PELO HIV 0 mês1 mês 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 12 meses 15 meses 18 meses 24 meses 4 a 6 anos BCG Hep B DTP DPT Hib Polio IPV Rotavírus Rtv Pneumococo Pnm10 Pnm23 Meningococo C Menin C Influenza INF Tríplice viral TV Varicela VZ Hepatite A Hep A

30 Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto Consultem, Aqui e Agora: www.paulomargotto.com.br S í ndrome de imunodeficiência adquirida perinatal Autor(es): Thereza Christina Corrêa Ribeiro, W í lleke Clementino Sleegers, Paulo R. Margotto, Olga Messias Alves de Oliveira

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