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NEOPLASIAS MAMÁRIAS EM GATAS Carmen Helena de Carvalho Vasconcellos.

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1 NEOPLASIAS MAMÁRIAS EM GATAS Carmen Helena de Carvalho Vasconcellos

2 NEOPLASIAS MAMÁRIAS INTRODUÇÃO

3 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA GLÂNDULA MAMÁRIA

4 Início na vida fetal – linha do leite ou sulco mamário Pico de crescimento após a puberdade Ciclos de desenvolvimento e regressão

5 VASCULARIZAÇÃO DA GLÂNDULA MAMÁRIA VASCULARIZAÇÃO 1 – Art. axilar 2 – veias torácicas internas 3 – Art. epigástrica superficial cranial 4 – Art. intercostais 5 – Art. epigástrica superficial caudal DRENAGEM LINFÁTICA A – LN axilar B – linfáticos C – diafragma D – linfáticos E – LN inguinal Ogilvie, 1983

6 NEOPLASIA MAMÁRIA EPIDEMIOLOGIA INCIDÊNCIA 3 a neoplasia em felinos Freqüência menor que no cão e em humanos 17% das neoplasias das fêmeas

7 NEOPLASIA MAMÁRIA EPIDEMIOLOGIA SEXO Machos – risco < 1%, associado a aplicação de progestágenos Fêmeas castradas – metade do risco

8 NEOPLASIA MAMÁRIA EPIDEMIOLOGIA RAÇA Siamesas - maior risco (2X), idade mais jovem DSH – maior sobrevida Tricolores (SRD)

9 NEOPLASIA MAMÁRIA EPIDEMIOLOGIA IDADE Relatos de 9 meses a 23 anos Animais idosos – 10 a 12 anos Risco maior a partir de 5 anos

10 NEOPLASIA MAMÁRIA ETIOLOGIA VIRAL Pouco provável Presença de partículas virais (tipo A e tipo C) Não foi possível comprovar a relação com o tumor

11 NEOPLASIA MAMÁRIA ETIOLOGIA HORMONAL ESTERÓIDES SEXUAIS Estrogênio e progesterona Ação mitogênica sobre as células mamárias Estrógeno – ductos Progesterona - alvéolos

12 NEOPLASIA MAMÁRIA ETIOLOGIA HORMONAL ESTERÓIDES SEXUAIS Efeito promotor – favorecem a multiplicação de clones celulares com alterações neoplásicas Efeito iniciador – podem alterar diretamente o genoma das células

13 NEOPLASIA MAMÁRIA ETIOLOGIA HORMONAL ESTERÓIDES SEXUAIS Receptores específicos no citoplasma – ER e PR Mais abundantes no tecido normal, hiperplasias e neoplasias benignas Reduzidos nas lesões malignas (indiferenciadas) Metástases - ausentes

14 NEOPLASIA MAMÁRIA ETIOLOGIA HORMONAL ESTERÕIDES SEXUAIS Padrão semelhante ao carcinoma mamário hormonio-independente de humanos Super-expressão de gen HER2-neu Observada em 10 a 40% carcinomas humanos e 59% dos felinos Associado a redução na sobrevida

15 NEOPLASIA MAMÁRIA FATORES DE RISCO FATORES HORMONAIS CASTRAÇÃO Efeito benéfico menos reconhecido que na cadela Gatas castradas ate 6 meses – 7X menor risco Dorn et al, J Natl Cancer Inst, 1968

16 NEOPLASIA MAMÁRIA FATORES DE RISCO FATORES HORMONAIS CASTRAÇÃO Gatas castradas ate 6 meses – redução de 91% do risco Gatas castradas ate 1 ano – redução de 86% OSH até 6 meses – reduz 40-60% Overley et al, J Vet Intern Med, 2005

17 NEOPLASIA MAMÁRIA FATORES DE RISCO FATORES HORMONAIS PRENHEZ Gestação precoce – reduz risco em humanos (???) Efeito não observado em gatas

18 NEOPLASIA MAMÁRIA FATORES DE RISCO FATORES HORMONAIS PROGESTÁGENOS EXÓGENOS Risco bem reconhecido em felinos selvagens (zoológicos) Maior risco em gatas que usam anticoncepcionais (3X) Associado a ocorrência de neo mamária em machos

19 NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA Origem Células epiteliais ductuolares e alveolares Células mioepiteliais Células do tecido conjuntivo Cerca de % são malignos

20 NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA Tumores benignos com atipia – lesões pré-cancerosas CUIDADO !!! NUNCA OBSERVE UMA LESÃO !

21 NEOPLASIA MAMÁRIA - PATOLOGIA CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA TUMORES MALIGNOS Adenocarcinoma – mais comum (80%) Carcinoma tubular, papilífero, sólido e cribriforme Tumores mistos – raros Sarcomas – extremamente raros, metástases lentas

22 NEOPLASIA MAMÁRIA - PATOLOGIA CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA (OMS) TUMORES MALIGNOS Carcinoma não infiltrativo (in situ) Carcinoma túbulo-papilífero Carcinoma sólido Carcinoma cribriforme Carcinoma epidermóide Carcinoma mucinoso Carcinossarcoma Carcinoma ou sarcoma em tumor benigno

23 NEOPLASIA MAMÁRIA - PATOLOGIA CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA (OMS) TUMORES BENIGNOS Adenomas Simples Complexo Fibroadenomas Baixa celularidade Alta celularidade Tumor misto benigno Papiloma intraductal

24 NEOPLASIA MAMÁRIA - PATOLOGIA CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA (OMS) HIPERPLASIAS/DISPLASIAS MAMÁRIAS Hiperplasia ductal Hiperplasia lobular Hiperplasia epitelial Adenose Alteração fibroadenomatosa (hipertrofia mamária felina, hiperplasia fibroepitelial) Cistos Ectasia ductal Fibrose focal (fibroesclerose)

25 NEOPLASIA MAMÁRIA - PATOLOGIA Adenocarcinoma mamário, HE, 100X Adenocarcinoma mamário – metástase pulmonar, HE, 100X

26 NEOPLASIA MAMÁRIA - PATOLOGIA HIPERPLASIA FIBROEPITELIAL

27 NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA GRAU DE DIFERENCIAÇÃO Bem diferenciado Moderadamente diferenciado Pouco diferenciado Pode servir como prognóstico

28 NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA IMUNO-HISTOQUÍMICA Ciclina A Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) E-caderinas Proteína p53

29 NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA METÁSTASES Geralmente por via linfática Linfonodos regionais Axilares, inguinais superficiais

30 NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA METÁSTASES Metástases à distância Pulmões, pleura (carcinomatose) Linfonodos esternais Fígado Ossos Outros: baço, rins, adrenais, peritônio, coração

31 NEOPLASIA MAMÁRIA PATOLOGIA METÁSTASES 25% das gatas apresentam metástases em LN no momento do diagnóstico Metástases pulmonares - + freqüentes que em LN Metástases à distância – mau prognóstico

32 NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS Geralmente o proprietário demora a detectar a lesão Cerca de metade está ulcerada na apresentação Na maioria das vezes são únicos Envolvimento múltiplo – disseminação linfática

33 NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS

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37 Mais freqüentes na 3 a e 4 a mamas Ogilvie e Moore, 2001

38 NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS Pode apresentar aumento de LN Queixa principal: presença de massa ulcerada ou aderida a musculatura Outros sintomas: anorexia, dispnéia, tosse (metástases pulmonares) Tumores grandes – prognóstico reservado

39 NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS

40 Neoplasias benignas Tumores pequenos, bem circunscritos Firmes à palpação Neoplasias malignas Crescimento rápido, bordas mal-definidas Fixação à pele ou tecidos subjacentes (fáscia) Ulceração e/ou inflamação

41 NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS

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43 Carcinoma inflamatório Crescimento rápido e difuso Sinais de inflamação – eritema, calor, edema, dor Edema de membros – oclusão linfática Anemia, leucocitose e CID – liberação de tromboplastina e oclusão linfática

44 NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS Carcinoma inflamatório Histologia: carcinoma pouco diferenciado com infiltração mono e polimorfonuclear e edema Diagnóstico diferencial: mastite, abscesso mamário e dermatite Colheita de material para biópsia: incisional ou agulha fina Prognóstico ruim – altamente metastático Tratamento paliativo

45 NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS Carcinoma inflamatório Ogilvie, 1983

46 NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS Estadiamento clínico (modificado de OMS, 1980) T: Tumor primário T1 < 2 cm T cm T3 > 3 cm N: Linfonodo regional N0 sem metástase N1 metástase presente M: Metástase à distância M0 sem metástase à distância M1 metástase detectada

47 NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS Estágio (OMS) Estágio OMS IT1N0M0 IIT2N0M0 IIIT1,2 T3 N1 N0,1 M0 IVQq TQq NM1

48 NEOPLASIA MAMÁRIA ASPECTOS CLÍNICOS Estágio (OMS) X sobrevida pós-cirúrgica Estágio OMS Sobrevida média (meses) descrição I29T < 1 cm, sem N II12,5T < 1 cm, com N ou T = 1-3 cm ± N III9T = 3 cm ou T< 3cm + N fixo IV1Qq T ou N com M Ogilvie e Moore, 2001

49 NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO HISTÓRICO /ANAMNESE Estado geral História reprodutiva Tempo de evolução

50 NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO EXAME FÍSICO Palpação de todas as mamas, tetas e linfonodos (axilares e inguinais) Avaliar: Tamanho Consistência Invasão de pele e tecido adjacentes Ulceração

51 NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO Palpação glândula mamária

52 NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO Palpação linfonodo axilarPalpação linfonodo inguinal

53 NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO

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55 EXAMES LABORATORIAIS Hemograma com plaquetas Perfil renal e hepático

56 NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM RADIOGRAFIA Tórax – avaliação de metástases Três posições – 2 laterais e VD

57 NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO RADIOGRAFIA

58 NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO CITOLOGIA ASPIRATIVA Suspeita de outras neoplasias (hiperplasia fibroepitelial) Diferenciação entre benignos e malignos Carcinoma inflamatório Punção de linfonodos

59 NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO CITOLOGIA ASPIRATIVA

60 NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO CITOLOGIA ASPIRATIVA CUIDADO ! Resultados inconcludentes Atipia celular – lesões pré-cancerosas Resultados não mudam a abordagem cirúrgica

61 NEOPLASIA MAMÁRIA DIAGNÓSTICO HISTOPATOLOGIA Sempre realizada após a excisão Enviar amostras de todas as lesões

62 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO CIRURGIA Tratamento de escolha para as neoplasias mamárias Abordagem agressiva Excisão sozinha raramente é curativa Exceções: lesões pequenas e carcinoma in situ

63 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO CIRURGIA Limitação – natureza invasiva da doença e potencial para metástases precoces Mastectomia unilateral – método de escolha Remoção de linfonodos – não parece afetar a sobrevida OSH – não afeta a recidiva

64 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO CIRÚRGICO Incisão elíptica Remoção do tecido mamário por divulsão romba – não fazer arrancamento Remover aderências em bloco Trauma mínimo Ligadura meticulosa de vasos – eletrobisturi ???

65 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO CIRÚRGICO MASTECTOMIA A – Mastectomia em bloco B – Mastectomia unilateral

66 NEOPLASIA MAMÁRIA CIRURGIA

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68 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO CIRÚRGICO MASTECTOMIA TOTAL OU BILATERAL Vantagens Requer uma única anestesia Remove todo o tecido mamário Desvantagens Dificuldade de técnica Produção de seroma Utilizar bandagem

69 NEOPLASIA MAMÁRIA CIRURGIA

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74 NEOPLASIA MAMÁRIA CURATIVO

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77 CIRURGIA LOCAL X RADICAL NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO

78 CIRURGIA RADICAL Sobrevida maior, menor recidiva Sobrevida média – 1 ano (6 meses a 2 anos) Tumores altamente malignos – cirurgia deve ser mais agressiva Associar a outra modalidade NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO

79 CIRURGIA RADICAL X LOCAL NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO

80 REMOÇÃO DE LINFONODOS Indicações Evidências clínicas ou histológicas de infiltração – linfonodos fixos, aderidos ou aumentados Quando em associação íntima com a glândula – mamas inguinais

81 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO QUIMIOTERAPIA Aumenta o intervalo livre de doença e o tempo de sobrevida em pacientes com metástases Controle de micrometástases Redução pré-operatória do tumor

82 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO QUIMIOTERAPIA Protocolo 1 Doxorrubicina – 25 mg/m 2 ou 1 mg/kg, IV Cada 28 dias, 5 a 6 ciclos Remissão parcial em metástases pulmonares

83 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO QUIMIOTERAPIA Protocolo 2 Doxorrubicina – 25 mg/m 2 ou 1 mg/kg, IV Ciclofosfamida – 200 –250 mg/m 2, IV ou PO Cada 28 dias, 5 a 6 ciclos

84 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO DOXORRUBICINA Toxicidade Anafilaxia – infusão lenta (0,5 mL/min) Órgãos de choque: pele e GI (cães), pulmões (gatos) Necrose tecidual (vesicante) Mielossupressão, efeitos GI e alopecia

85 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO DOXORRUBICINA Cardiotoxicidade Necrose do miocárdio – insuficiência cardíaca Não exceder dose máxima cumulativa (180 a 240 mg/m 2 ) Cães de alto risco: Doberman, Boxer e Dogue Alemão Monitorar função cardíaca (ecocardiograma)

86 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO DOXORRUBICINA Doses para felinos - 25 mg/m 2 IV ou 1mg/kg Cardiotoxicidade – não comprovada Nefrotoxicidade Perda dos bigodes

87 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO

88 QUIMIOTERAPIA Resultados inconsistentes Estudo retrospectivo – doxorrubicina Agente único – 1 mg/kg, cd 21 dias, 5 ciclos, apos excisão cirúrgica Tempo médio de sobrevida – 448 dias 67% vivos apos 1 ano, 37% após 2 anos e 17% após 5 anos Novosad et al, J Am Anim Hosp Ass, 2005

89 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO Protocolo 3 Vincristina – 0,5 mg/m 2, IV, 1 vez / semana Ciclofosfamida – 50 mg/m 2, PO, cd 48 h Metrotexato – 2,5 a 5 mg/m 2, PO, 2 a 3 vezes/semana

90 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO QUIMIOTERAPIA Outros fármacos Mitoxantrona Carboplatina Paclitaxel

91 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO QUIMIOTERAPIA 5 - Fluorouracil Indicações: sarcomas e carcinomas (carcinomas mamários), uso tópico (carcinoma espinocelular) Toxicidade: GI e mielosupressão moderadas Neurotoxicidade – doses muito altas ou animais com insuficiência renal FATAL EM GATOS !!!

92 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO RADIOTERAPIA Pouco estudada em felinos Indicada para controle de recidivas locais e tumores inoperáveis

93 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO IMUNOTERAPIA Corynebaterium parvum Streptococcus pyogenes + Serratia marcescens Levamisole BCG Efeitos controversos

94 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO TRATAMENTO DE SUPORTE ABORDAGEM GERAL PARA CONTROLE DA DOR DOR LEVE AINEs DOR MODERADA AINEs + opióides DOR SEVERA AINEs + opióides + ansiolíticos

95 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA DOR AINEs Cetoprofeno 1 a 2 mg/kg, SID Carprofeno 0,5 a 1 mg/kg, BID Meloxicam 0,1 mg/kg, SID Piroxicam 0,3 mg/kg, cd 48 h

96 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA DOR OPIÓIDES AGONISTAS Codeína 0,3 a 0,5 mg/kg, BID Tramadol 1 a 2 mg/kg, BID ou TID Fentanil Adesivo transdérmico 2,5 mg – 25 g/h (trocar a cada 3 a 5 dias)

97 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA DOR OPIÓIDES AGONISTAS Morfina 0,1 – 0,5 mg/kg, cd 2 – 6 h, IM ou SC 0,05 – 0,2 mg/kg, cd 1 – 4 h, IV Oximorfona 0,02 – 0,05 mg/kg, cd 2 – 4 h, IV 0,05 – 0,2 mg/kg, cd 2 – 6 h, IM ou SC

98 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA DOR OPIÓIDES AGONISTAS- ANTAGONISTAS Buprenorfina 0,005 – 0,01 mg/kg, cd 4 – 8 h, IV, IM ou SC Butorfanol 0,1 – 0,4 mg/kg, cd 1 – 4 h, IV, IM ou SC

99 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO TRATAMENTO DE SUPORTE CONTROLE DA NÁUSEA E VÔMITO Metoclopramida 1 a 2 mg/kg/d (infusão contínua) 0,2 a 0,4 mg/kg, IM ou SC, TID 0,2 a 0,6 mg/kg, PO, TID Ondansetrona 0,1 mg/kg, IV, BID

100 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO TRATAMENTO DE SUPORTE SUPORTE NUTRICIONAL No início da doença Perda de peso Baixa reserva Cálculo da necessidade calórica

101 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO TRATAMENTO DE SUPORTE SUPORTE NUTRICIONAL Medidas hospitalares Comida aquecida Comida aromatizada Ambiente confortável

102 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO TRATAMENTO DE SUPORTE SUPORTE NUTRICIONAL Estimulantes do apetite Ciproheptadina 1 a 2 mg/gato, PO, SID ou BID Diazepam 0,05 a 0,1 mg/kg, IV

103 NEOPLASIA MAMÁRIA TRATAMENTO TRATAMENTO DE SUPORTE SUPORTE NUTRICIONAL Alimentação por sonda Nasogástrica Esofagostomia Gastrostomia

104 NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO Prognostico reservado a mau Intervalo entre a detecção do tumor e óbito – 10 a 12 meses Principais fatores prognósticos Tamanho do tumor Extensão da cirurgia Grau histológico

105 NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO Tempo médio de sobrevida X tamanho do tumor > 3 cm – 4 a 12 meses 2 a 3 cm – 15 a 24 meses < 2 cm – mais de 3 anos

106 NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO Presença de metástases X sobrevida Gatos com mastectomia + doxorrubicina Metástases pulmonares – 331 dias Metástases em linfonodos – 1500 dias Novosad et al, J Am Anim Hosp Ass, 2005

107 NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO Cirurgia X sobrevida Mastectomia radical Reduziu a recidiva, mas não aumentou a sobrevida MacEwen et al, J.A.V.M.A., 1984

108 NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO Cirurgia X sobrevida Mastectomia bilateral (radical) – 917 dias Mastectomia regional – 428 dias Mastectomia unilateral – 348 dias Novosad et al, J Am Anim Hosp Ass, 2005

109 NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO Grau de diferenciação Tumores bem diferenciados, baixo índice mitotico – aumento da sobrevida Alto índice de proliferação (ki-67) – redução na sobrevida Outros fatores Expressão de VEGF Super-expressão de HER2-neu

110 NEOPLASIA MAMÁRIA PROGNÓSTICO Fatores não associados ao prognóstico Idade Raça Castração junto com a mastectomia Número e localização dos tumores

111 QUALIDADE DE VIDA


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