Traumas Neurológicos Unochapecó/2015.

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1 Traumas Neurológicos Unochapecó/2015

2 Traumatismos Cranianos
Estão entre as catástrofes mais devastadores e letais em seres humanos; Causa comum de dano físico ao cérebro, ocasionado por uma força mecânica externa ou projétil que resulta em perda de consciência, amnésia pós-traumática e déficits neurológicos.

3 Grande determinador de efeito sobre o cérebro “escudo”.
Crânio Grande determinador de efeito sobre o cérebro “escudo”.

4 Conceito de Traumatismo Crânio Encefálico
Qualquer agressão que acarreta lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo e, de um modo geral, encontra- se dividido, segundo sua intensidade, em grave, moderado e leve. É considerado como processo dinâmico, já que as consequências de seu quadro patológico podem persistir e progredir com o passar do tempo (SOUZA, 2003).

5 Causas TCE, comumente é o resultado de acidentes de trânsito, acidentes industriais e esportivos, tentativa de suicídio e violência.

6 No Brasil, os acidentes e a violência configuram um problema de saúde pública de grande magnitude e transcendência, com forte impacto na morbidade e na mortalidade da população. No conjunto das lesões decorrentes das causas externas, o Trauma Cranioencefálico (TCE) destaca-se em termos de magnitude tanto entre mortos quanto feridos, sendo uma das lesões mais frequentes (BRASIL, 2012).

7 Mortalidade Grande número de mortes em consequência ao dano cerebral primário ou complicações - intracranianos: hematomas, edema cerebral e infecções.

8 Termos induzem ao erro se utilizados para indicar gravidade da lesão.
Tipos específicos de trauma cranianos As lesões podem ser divididas em: Lesões Abertas Lesões Fechadas Termos induzem ao erro se utilizados para indicar gravidade da lesão.

9 Efeitos do TCE DEPENDEM: Forma do objeto traumatizante;
Força do impacto; Cabeça em movimento ou não. LEMBRAR QUE PODE EXISTIR : Dano cerebral grave sem lesão externa detectável; Lesão externa grave sem injúria do tecido cerebral.

10 Mecanismos de Lesão Lesão por aceleração: quando um objeto em movimento golpeia a cabeça estacionária. Ex: lesão de projétil; Desaceleração: quando a cabeça golpeia um objeto imóvel. Ex: impacto contra painel de carro. Ambas as forças podem ocorrer juntas quando a movimento súbito da cabeça sem contato direto, como quando a posição do tronco é alterada de forma abrupta; CAUSANDO CISALHAMENTO DA SUBSTÂNCIA BRANCA (HUDAK; GALLO,2007).

11 Tipos de Lesões Cranianas
Lesão cerebral primária é aquela resultante da lesão mecânica que ocorre no momento do trauma, em decorrência do impacto. Lesão cerebral secundária não está diretamente relacionada ao mecanismo de trauma; ela ocorre após o trauma inicial e é definida como lesão neuronal decorrente da resposta local ou sistêmica à lesão inicial (PECLAT, 2004).

12 Segundo Carvalho et al., (2007), lesão primária é o resultado direto da lesão mecânica provocada pelo trauma, e geralmente não pode ser amenizada pela intervenção médica. Já a lesão secundária, é causada no sistema nervoso central (SNC) em decorrência da resposta fisiológica sistêmica ou trauma inicial, devendo-se principalmente ao edema do cérebro ou sangramento contínuo. HIC, isquemia, edema, infecção

13 Tipos de Lesões As lesões primárias podem ser classificadas em: lesões de couro cabeludo que geralmente não apresentam lesões cerebrais e complicações apesar da aparência dramática; e lesões cranianas e cerebrais, cuja fisiopatologia e severidade são diferentes em cada grupo. Essas lesões são divididas em: fraturas de crânio, lesão cerebral difusa e lesão focal (DANTAS;FILHO et al., 2004).

14 Primárias: Lesões de couro cabeludo
Abrasão Laceração Contusão Hematoma Subgaleal Prof. Fernando Ramos Gonçalves

15 Lesões de Couro Cabeludo
A aparência pode ser bem dramática, não apresenta geralmente, complicações e lesões cerebrais. O sangramento na lesão pode ser intenso e deve-se localizar e avaliar a lesão. Estancar o sangramento.

16 Hematoma Subgaleal

17 Fraturas de Crânio Conforme Carvalho et al., (2007), é uma quebra na continuidade do crânio provocada por trauma vigoroso, é frequente e indicativa de que o TCE foi intenso. Normalmente se localizam na base do crânio e na calota craniana. As fraturas de base de crânio podem levar a fístulas liquóricas caracterizadas pela perda de líquor pelo ouvido (otoliquorréia), ou pelo nariz (rinoliquorréia). São sinais sugestivos de fraturas de base de crânio a equimose na região da mastóide e equimose periorbitária.

18 Base: graves podem levar ao contato entre o LCE e os seios da face.
Fraturas de Crânio Base: graves podem levar ao contato entre o LCE e os seios da face. Caracteriza-se clinicamente pela perda de líquor (LCR) pelo ouvido, nariz, equimose, na região do mastóide(sinal de battle) e equimose periorbitária. Esse tipo de fratura está associado a grandes traumas(HUDAK; GALLO,2007). Lineares: aplicação de força sobre área grande do crânio; Basilares: assoalho do crânio; Afundamento: podem se associar a lesões da dura- máter ou encéfalo.

19 Fratura de Crânio São comuns, mas nem sempre associadas à lesão cerebral; Identificação da fratura é um fator muito importante(comprometimento de vasos sanguíneos); Pode desenvolver hematoma intracraniano, lesões do cérebro e fraturas com afundamento e infecções.

20 Fraturas/ Condutas Pode ou não ter lesão cerebral ou da dura- máter abaixo da fratura; Fratura sem afundamento – observar; Fratura aberta sem afundamento – sutura e antibióticos; Fratura com afundamento – cirurgia.

21 Lesões Intra – Cranianas
Difusas e Focais

22 Lesões Difusas e Focais
Focais: dano localizado; Difusas: danos difusos, causam coma não por compressão do tronco cerebral, mas difusão nos hemisférios ou os dois (HUDAK; GALLO,2007).

23 Concussão Cerebral: Lesão difusa leve;
Disfunção temporária e reversível; Com ou sem perda de consciência; Com perda de orientação e confusão por curtos períodos; Amnésia; Recuperação rápida na maioria dos casos(HUDAK; GALLO,2007).

24 Contusão Cerebral Área do cérebro com equimose;
Sem punção ou laceração; Superficial com pequena hemorragia difundida na área (geralmente); Podem ser focais ou com maiores áreas envolvidas. As maiores podem se expandir por dois a três dias, resultando em edema cerebral e aumento da PIC e consequentemente da mortalidade (HUDAK; GALLO,2007).

25 LESÃO CEREBRAL/ AXONAL DIFUSA
Lesões de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral; Mini hemorragias (petequias) em substancia branca; Coma profundo imediato; Edema cerebral e aumento da PIC; Mortalidade em 30 a 40 %.

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27 Hemorragia Hematomas: Subdural Epidural Intracerebral
Prof. Fernando Ramos Gonçalves

28 Acumulo de sangue entre o crânio e as meninge (dura- máter);
Hematoma Epidural O paciente pode apresentar perda de consciência com recuperação após alguns minutos ou horas. Posteriormente, o paciente sofre deterioração mental e algumas vezes, coma. Se não tratado, pode causar danos neurológicos irreversíveis, aumento da pressão sanguínea, problemas respiratórios e morte. Apenas de 10 a 27% dos pacientes apresentam os sintomas clássicos. Outros sintomas são cefaleia, vômito e convulsão. Acumulo de sangue entre o crânio e as meninge (dura- máter); Ocorre em virtude da ruptura de pequenos ramos da artéria meníngea(HUDAK; GALLO,2007).

29 Hematoma Epidural Os pequenos, que não causem pressão, podem ser tratados sem cirurgia; A maioria dos casos, há a necessidade do tratamento cirúrgico; A indicação cirúrgica pode incluir: sintomas epidurais (forte cefaleia, deterioração neurológica), ou um hematoma maior que um centímetro; Cirurgia: remover o coágulo para diminuir a pressão intracraniana, parar o sangramento e prevenir um novo hematoma;

30 Hematoma Subdural Coleção de sangue entre dura-máter e aracnoide;
Rotura de veias conectoras do sistema venoso cerebral intradurais; Associado a contusão cerebral de aceleração e desaceleração.

31 Hematoma Subdural Sintomas: na dependência do seu volume e localização. Os mais comuns são: história recente de trauma; perda ou flutuação dos níveis de consciência; irritabilidade; convulsões; dores de cabeça; tontura; desorientação; amnésia; fraqueza muscular ou letargia; náuseas e vômitos; alterações de personalidade; distúrbios da fala; dificuldades para andar; respiração alterada; queda na audição ou zumbidos; alterações da visão, etc.

32 Os hematomas muito grandes podem causar paralisia e coma.

33 Hematoma Subdural: O tratamento depende de seu tamanho, localização e velocidade de crescimento.
Quando pequenos, podem permanecer em acompanhamento e, por vezes, se curam espontaneamente. Os hematomas maiores ou que contenham grandes coágulos sanguíneos necessitam que seja feita uma craniotomia (abertura cirúrgica do crânio).

34 Hematoma Subdural Crônico (HSDc)
Os sintomas costumam aparecer de semanas a 1 mês após o evento traumático e são eles: dor de cabeça, confusão, dificuldade de memória ou para falar, paralisias, crises convulsivas, sonolência excessiva. Não é necessário que todos os sintomas estejam presentes para suspeitar do diagnóstico, é muito frequente que haja apenas dor de cabeça, por exemplo. Em cerca de 20% dos casos.

35 Hemorragia Subaracnóide
Irritação meníngea – sangue no LCR; Causada por ruptura de veias ou artérias da base do crânio; Cefaleia e/ou fotofobia; Náusea e vômitos; Tratamento é clinico.

36 Hemorragia Subaracnóidea Traumática

37 Hematoma Intracerebral
Coleção de sangue de 25 ml ou mais dentro do parênquima cerebral; Difícil diagnóstico; Qualquer localização; Déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia; As hemorragias intraventricular e cerebelar estão associadas a alta taxa de mortalidade.

38 Ferimentos Penetrantes
Penetração de corpo estranho intracraniano; Não deve ser removido no local; Transporte com corpo estranho fixo para que o mesmo não produza lesões secundárias.

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40 Ferimento por Arma de Fogo
Mistura de todos os tipo de lesão, fratura, hemorragia, hematomas etc... Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil, maior a probabilidade de lesões graves e até letais. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado. Prof. Fernando Ramos Gonçalves

41 PAF Prof. Fernando Ramos Gonçalves

42 Prof. Fernando Ramos Gonçalves

43 Princípios Fisiopatológicos
Padrões Respiratórios: regulação neurológica da respiração abalada; Ponte: regulação de ritmos e frequência;

44 Centros lesados (sec.) por da PIC e hipóxia
Trauma Hipoventilação Respirações Superficiais Pausas

45 TCE Avaliação do Trauma Cranioencefálico
AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS TRIADE DE CUSHING - Hipertensão, bradicardia e diminuição da frequência respiratória Nunca atribuir a hipotensão ao TCE

46 TCE Avaliação do Trauma Cranioencefálico
Avaliação do nível de Consciência Avaliação das Pupilas Avaliação De Força Muscular

47 Escala de Coma de Glasgow

48 Escala de Coma de Glasgow

49 Escala de Coma de Glasgow
Em que ano estamos? Solta!Almoço!Não Hugh! Ahrr! 2008 1972 Prof. Fernando Ramos Gonçalves

50 Escala de Coma de Glasgow

51 Escala de Coma de Glasgow

52 TCE Avaliação do Trauma Cranioencefálico
Avaliação das Pupilas Simetria Resposta a luz Prof. Fernando Ramos Gonçalves

53 TCE Avaliação do Trauma Cranioencefálico
Avaliação De Força Muscular Paresia Paralisia Sempre comparar um lado com o outro

54 TCE Avaliação do Trauma Cranioencefálico
Sinais de gravidade Assimetria de pupilas; Assimetria motora; Fratura de crânio com perda de líquor ou exposição do tecido cerebral; Deterioração neurológica ( queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefaléia intensa ou aumento do diâmetro de 1 pupila ou diminuição de força muscular em um lado do corpo); Fratura com afundamento craniano.

55 Angiografia cerebral; Raio X; Punção lombar e análise do LCR.
Exames Diagnósticos Imagem por TC; Angiografia cerebral; Raio X; Punção lombar e análise do LCR.

56 Assistência de Enfermagem
Nesse cenário, o enfermeiro tem papel fundamental no cuidado oferecido a essas vítimas, pois é necessário que ele esteja apto para obter uma breve história do paciente, realize o exame físico, executando o tratamento imediato, preocupando-se com a manutenção da vida. Deve aliar sua fundamentação teórica à capacidade de liderança, iniciativa e habilidades assistenciais e de ensino. Precisa ter raciocínio rápido, pois é responsável pela coordenação de uma equipe.

57 Prioridades de enfermagem
Maximizar a perfusão/função cerebral. Prevenir/minimizar complicações. Prover o funcionamento ótimo/retorno ao nível pré-lesão. Dar suporte no processo de enfrentamento e recuperação da família. Fornecer informação sobre a condição/prognóstico, complicações potenciais, plano de tratamento e recursos.

58 Objetivos da Alta Melhora da função cerebral resolução/estabilização do déficit neurológico; Complicações prevenidas ou minimizadas; Realizar as atividades da vida diária sozinho ou com ajuda; A família reconhece a realidade da situação e envolve-se no programa de recuperação; Compreende condição/prognóstico, complicações e esquema de tratamento, identifica os recursos disponíveis; Planejamento local para atender as necessidades pós-alta.

59 Observações: Quando ocorrer fratura de base de crânio, é contra- indicada a SNG, pois pode ocorrer falso trajeto da sonda; Considerar TCE grave quando a vítima apresentar os seguintes sinais e sintomas, independente da escala de glasglow - assimetria das pupilas, assimetria motora, fratura de crânio com perda de líquor, sangue ou perda da massa encefálica, ou afundamento de crânio;

60 Avaliação Primária: CAB; Imobilização da coluna vertebral;
Rápido exame neurológica-resposta verbal, alerta, sem resposta, avaliação pupilar, avaliação senso – motora.

61 Avaliação Secundária:
Inspeção: laceração, ferimentos, saída de secreção; Palpação: fraturas, lacerações com fraturas; Classificação da escala de Glasglow; Palpação da coluna cervical; Reavaliação contínua.

62 Evolução do Paciente com TCE
Segundo Botelho (1999) a evolução do paciente deve ser acompanhada e registrada de forma sistemática e objetiva, geralmente através de uma ficha de avaliação neurológica. São observados os sinais de localização que dizem respeito ao diâmetro pupilar a presença de reflexo fotomotor, os sinais de hemiplegia, atitudes de descerebração e descorticação. Os exames de imagem devem ser providenciados assim que o paciente tenha condições de ser conduzido ao local.

63 A avaliação do diâmetro pupilar é fundamental nos traumas crânio-encefálico. Pupilas de mesmo tamanho são ditas isocóricas, puntiformes ditas mióticas e dilatadas midriáticas.

64 Os principais cuidados são:
Explicar ao paciente os procedimentos a serem realizados; controle de oxigenação e ventilação; controle rigoroso dos sinais vitais; Verificar escore da escala de coma de Glasgow para avaliar nível de consciência; Manter cabeceira do leito a um ângulo de 30° ou conforme prescrição médica ou de enfermagem; Manter a cabeça do paciente alinhada; Manter vias aéreas desobstruídas; Balanço hídrico rigoroso;

65 Verificar pupilas (simetria, fotorreagência e diâmetro);
Observar agitação motora; Puncionar acesso venoso calibroso; Observar e relatar as evidências de choque hipovolêmico; Observar presença de secreções no ouvido e nariz; Avaliar integridade da pele; Manuseio mínimo do paciente; Manter ambiente o mais calmo possível; Dar apoio emocional ao paciente e a família.

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68 Referências Carpenito; M., Lynda J.. Planos de cuidados de enfermagem e documentação; diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. 4° ed. Porto Alegre. ARTMED, 2006. CARVALHO, L. F. A. et al. Traumatismo cranioencefálico grave em crianças e adolescentes. Rev. Bra. Ter. Intensiva. São Paulo, v. 19, n.1, p ,jan/mar Diagnóstico de enfermagem da NANDA, definições e classificações 2007 – 2008 / North American Nursing Diagnosis Association. Porto Alegre. ARTMED, GUYTON, A. C. Fisiologia humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. HUDAK,C.M; GALLO B.M. Cuidados Intensivos de Enfermagem –uma abordagem holística.Guanabara Koogan, 2007.

69 Ministério da SaúdE (BR). Secretaria de Políticas de Saúde
Ministério da SaúdE (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Política nacional de redução da morbimortalidade por acidentes e violência. Rev Saúde Pública,2012; 34(4): PECLAT, K. C. Traumatismo Cranioencefálico. Fioweb Wgate, SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de enfermagem médico – cirúrgica.In: . Tratamento de pacientes com trauma neurológico.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., v.4, p.2021 – 2053. Souza C.A.C. Neuropsiquiatria dos traumatismos craniencefálicos. Rio de Janeiro (RJ): Revinter; 2003.