Mestre em Tocoginecologia FMRP-USP Doutora em Ciências UNIFESP-EPM

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1 Mestre em Tocoginecologia FMRP-USP Doutora em Ciências UNIFESP-EPM
FLORA VAGINAL NORMAL VULVOVAGINITES Mestre em Tocoginecologia FMRP-USP Doutora em Ciências UNIFESP-EPM

2 Fluxo vaginal fisiológico
Muco cervical; descamação do epitélio vaginal (ação estrogênica); transudação da parede vaginal; secreção das glândulas vestibulares (de Bartholin e de Skene). Volume: 5 g / dia. pH: é ácido em torno de 3,8 a 4,5. Bacterioscopia: lactobacilos ( B. Döderlein) , células epiteliais descamadas e raros leucócitos (PMN) e raros saprófitas. Inodoro e Teste das aminas é negativo. Características do fluxo fisiológico: Branco leitoso ou transparente, homogêneo ou pouco grumoso.

3 Papel protetor da microflora vaginal
H2O2 Bacteriocinas Ácido láctico Lactobacillus Mucus Epithelial cells Afweer-cellen glicogênio estrógenos

4 Fluxo vaginal fisiológico
lactobacilos

5 Importância Queixa mais frequente na consulta ginecológica.
Manifestações clínicas desconfortáveis Possibilidade de ascender ao trato genital superior Alterações na pele e mucosas atividades cotidianas desempenho sexual DIP HIV HPV

6 Fatores Predisponentes
Ectopia (epitélio cilíndrico) Duchas vaginais Uso de medicamentos Diabetes/Obesidade Vestuário inadequado Parceiros múltiplos Freqüência atividade sexual

7 Etiologia do corrimento vaginal
Vulvovaginites infecciosas Vaginose bacteriana Candidíase Tricomoníase Cervicites Infecção pelo HPV Gonorréia Chlamídia trachomatis Conteúdo vaginal fisiológico Vulvovaginites não infecciosas Irritativas Alérgicas Vaginose citolítica

8 50% de erro de diagnóstico
Diagnóstico de vulvovaginite anamnese exame ginecológico exame vulva e especular 50% de erro de diagnóstico exames diagnósticos: fáceis, baratos e rápidos

9 Exames de diagnóstico Teste das aminas (teste do cheiro)- KOH a 10% = vaginose bacteriana Exame a fresco com SF 0,9%= tricomoníase Medição do pH vaginal – papel indicador Slide 8 Exame à fresco – KOH a 10% = candidíase Bacterioscopia – a fresco com KOH ou corada pelo Gram Cultura – meios específicos Citologia corada pela técnica de Papanicolaou

10 Exames de diagnóstico

11 Freqüência (ordem decrescente)
Vaginose bacteriana Vulvovaginite por cândida Vulvovaginite por trichomonas 90% casos são causados por Tricomonas, Fungos e Gardnerella

12 Mucorréia Secreção vaginal: Exame microscópico a fresco
fisiológica (clara de ovo) - 10% das mulheres. Influências: hormonais, orgânicas, nutricionais, psíquicas. Ausência de sintomas. Exame especular: mucosa vaginal e colo de aspecto normal muco claro e límpido Exame microscópico a fresco céls. sem alterações inflamatórias número normal de leucócitos  Lactobacilos. Tratamento: tranqüilizar paciente explicar a fisiologia normal da genitália.

13 Mucorréia

14 Vaginose bacteriana

15 Etiologia da Vaginose Bacteriana(BV)
No de germes Vaginose Bacterina Normal Lactobacillus Sintomas Gardnerellavaginalis Anaeróbios pH pH

16 Vaginose bacteriana Síndrome clínica polimicrobiana (1984)
Desequilíbrio da flora vaginal normal lactobacilos microorganismos anaeróbicos 40% das vulvovaginites Flora mista: Gardnerella vaginallis, Peptostreptococcus, Prevottela sp, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, bactérias anaeróbias

17 Vaginose bacteriana Secreção microbolhosa
Secreção homogenia acinzentada

18 Diagnóstico – Critérios de Amsel
Vaginose bacteriana Diagnóstico – Critérios de Amsel Conteúdo vaginal homogênea / microbolhosa (“leite derramado”) PH > 4,5 Teste da amina positivo (KOH 10%). WHIFF teste = positivo Presença da célula “pista” ou “clue cells”. exame à fresco ou pelo GRAM coloração de Papanicolau: poucos leucócitos, ausência de lactobacilos

19 Vaginose bacteriana Diagnóstico Gardnerella Vaginalis – “célula pista”
Coloração de Papanicolaou Microscopia óptica: aumento de 100x

20 Vaginose bacteriana Diagnóstico
Gardnerella Vaginalis – “célula pista” com granulação brilhante Exame à fresco com solução salina Microscopia óptica: aumento de 100x

21 Tratamento – CDC 2006 Gardnerella vaginalis
500 mg VO 12/12 h por 7 dias ou Metronidazol oral Tinidazol ou secnidazol via oral + Metronidazol tópico Clindamicina oral ou tópica 2 g vo dose única gel 0,75% 5g intravaginal por 7 a 10 noites Creme à 2% 5g intra-vaginal por 3 a 7 dias 300 mg VO 12/12 h por 7 dias

22 Tratamento Gardnerella vaginalis
Tratamento local isolado tem baixa eficácia O tratamento do parceiro não é obrigatório, exceto nas recidivas. Achados citológicos em pacientes assintomáticas e com exame físico normal não necessitam de tratamento. É isoladamente um fator de risco para prematuridade

23 Candidíase vulvovaginal

24 A cândida albicans é comensal em 40% das mulheres.
Candidíase 20-25% dos corrimentos vaginais infecciosos 75 % das mulheres no menacme um episódio 40 a 50% destas um segundo episódio 5% episódios recorrentes, por vezes intratáveis Fungo gram +, saprófita C. albicans é a + comum - 85 a 90 % C. glabrata e C. tropicalis em 15-10% A cândida albicans é comensal em 40% das mulheres.

25 Fatores predisponentes
Candidíase Fatores predisponentes Gravidez Anticoncepcionais orais de mais alta dosagem Diabetes mellitus descompensado Uso de corticóides ou imunodepressores Hábitos de higiene que aumente umidade e calor Contato vulvovaginais com irritantes imunodeficiência

26 Candidíase Quadro Clínico Prurido vulvovaginal de intensidade variável
Fluxo vaginal branco grumoso ou caseoso (“leite talhado”), inodoro, levemente aderido às paredes vaginais. Ardência à micção Dispareunia de intróito Hiperemia, fissura, ulceração.

27 secreção tipo “leite talhado” hiperemia, edema e escoriações
Candidíase Quadro Clínico secreção tipo “leite talhado” hiperemia, edema e escoriações

28 Diagnóstico Candidíase Geralmente clínico Teste do pH: menor que 4
Exame direto c/ KOH : hifas e pseudo-hifas ramificadas e brotamentos. Citologia pelo Gram (microorganismo Gram+, acompanhado de elevado número de PMN) Cultura em meios específicos: Sabouraud ou Nickerson

29 Diagnóstico Candidíase Cândida sp. – pseudomicélios brilhantes
Exame a fresco com KOH a 10% Microscopia óptica: aumento de 200 X

30 Tratamento- CDC 2006 Candidíase Cetoconazol 400mg VO 1x/dia 5 dias
Itraconazol 200mg VO 12/12h 1 dia Fluconazol 150 mg VO DU Tratamento tópico: creme, pomada, óvulos coadjuvante da via oral e preferencial nas gestantes miconazol,clotrimazol,terconazol,isoconazol,tioconazol,fenticonazol, butoconazol, por 5 a 7 dias nistatina por 10 a 14 dias Violeta genciana eficaz; Candidíase recidivante

31 Recorrente Candidíase 4 ou mais episódios sintomáticos no ano
5 a 8% das mulheres investigar outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepressão, infecção pelo HIV, uso de corticóides prevenção e orientação de higiene tratamento antes ou durante o período menstrual - até 6 meses Itraconazol (400g/sem) Fluconazol (150mg/sem) Recorrente

32 Tratamento Candidíase
Culturas positivas ou colpocitológicos evidenciando cândida em pacientes assintomáticas não requerem tratamento. Crianças com candidíase vulvo-vaginal de repetição afastar diabetes O tratamento do parceiro não é obrigatório , exceto nos casos de recidiva

33 Tricomoníase

34 Tricomoníase Trichomonas vaginallis protozoário flagelado
movimento contínuo característico/anaeróbio, Gram – Transmissão principalmente sexual Associa-se: gonococo , clamídea, HPV e flora anaeróbica Incubação: de 3 a 28 dias.

35 Quadro clínico Tricomoníase Assintomáticas
Secreção amarelo-esverdeada bolhosa com odor acre (“vinagre”) Processo inflamatório importante de vagina e colo uterino Cervicocolpite difusa e multifocal (aspecto de “framboesa” e Schiller “pele de onça”) Pode haver odor fétido com teste das aminas positivo Prurido, disúria e dor pélvica são ocasionais.

36 Secreção macrobolhosa esverdeada
Tricomoníase Secreção macrobolhosa esverdeada Vulvite por Trichomonas

37 Cervicocolpite difusa e multifocal: aspecto de “framboesa”
Tricomoníase Cervicocolpite difusa e multifocal: aspecto de “framboesa”

38 Tricomoníase

39 Diagnóstico Tricomoníase O quadro clínico não é suficiente
Citologia à fresco sela o diagnóstico: parasita tetra-flagelado em movimento . Citologia corada pelo Gram e Papanicolau” PH acima de 4,5 Cultura em meio específico ( Diamond ): somente em crianças e nos casos muito suspeitos onde o exame citológico é negativo.

40 Tratamento Tricomoníase SISTÊMICO Tratar parceiros sempre
Secnidazol 2g VO DU Tinidazol 2g VO DU Metronidazol 500 mg, 12/12 h / 7 dias Na gravidez – tratar a partir do 2° trimestre Na lactação: tratar com dose única Tópico c/ óvulos ou cremes de imidazólicos: coadjuvante no alívio dos sintomas Suspender atividade sexual Não ingerir bebidas alcoólicas (efeito antabuse) Tratar parceiros sempre

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