U.E.M. PROPEDÊUTICA ANESTÉSICO-CIRÚRGICA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

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1 U.E.M. PROPEDÊUTICA ANESTÉSICO-CIRÚRGICA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
HISTÓRIA CLINICA

2 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA PROTOCOLO PARA COLETA DA HISTÓRIA CLÍNICA
HISTÓRIA CLINICA PROTOCOLO PARA COLETA DA HISTÓRIA CLÍNICA História da patologia cirúrgica; Doenças coexistentes; Histórico de medicações; Anestesias e Cirurgias prévias; História Familiar de anestesias e cirurgias; Revisão de órgãos e sistemas.

3 HISTÓRIA DA PATOLOGIA CIRÚRGICA
HISTÓRIA CLINICA HISTÓRIA DA PATOLOGIA CIRÚRGICA IMPORTÂNCIA: Previsão de grandes perdas sangüíneas - acessos venosos profundos, tipagem sangüínea e reserva; Extensão de ressecção pulmonar que exija provas de função pulmonar mais refinadas ou cuidados especiais; Presença de oclusão ou sub-oclusão intestinal com estase gástrica e risco de aspiração para o pulmão; Posicionamento do paciente na mesa cirúrgica; Monitorização invasiva que se faça necessária; Abordagens incomuns da via aérea como INT, IOT com tubos especiais.

4 DOENÇAS MÉDICAS COEXISTENTES
HISTÓRIA CLINICA DOENÇAS MÉDICAS COEXISTENTES Patologias associadas podem determinar alterações profundas no curso da cirurgia e da anestesiologia; Quando presente uma patologia adicional, considerar a avaliação de um especialista da área para referendar a conduta anestésica.

5 HISTÓRIA MEDICAMENTOSA
HISTÓRIA CLINICA HISTÓRIA MEDICAMENTOSA Buscar detalhes na história de: ALERGIAS – Você tem algum tipo de alergia? – Se for afirmativo, diferenciar ALERGIA (ocorrência rara) que se caracteriza por prurido intenso, edema facial, dispnéia, perda da consciência e colapso circulatório de REAÇÃO A DROGA (ocorrência freqüente) que se caracteriza por náseas, vômitos, prurido sem perda de consciência. Investigar antibióticos, frutos do mar, etc. INTOLERÂNCIA À DROGAS – caracterizada por desconforto quando utiliza determinado medicamento.

6 HISTÓRIA CLINICA HISTÓRIA MEDICAMENTOSA
DROGAS EM USO – Prescritas ou não prescritas. Quais, qual a dosagem (Interação medicamentosa); OUTRAS DROGAS – Como o álcool (quanto e com que freqüência?); fumo (quanto) e drogas ilícitas (quais e com que freqüência).

7 ANESTESIAS E CIRURGIAS PRÉVIAS
HISTÓRIA CLINICA ANESTESIAS E CIRURGIAS PRÉVIAS O QUE É IMPORTANTE SABER: Quais as cirurgias a que já foi submetido?; Complicações cirúrgicas ocorridas; Tipos de anestesia empregados (Geral ou Condutiva); Complicações anestésicas – detalhar a técnica e se possível as drogas utilizadas (rever prontuários anteriores); Eventuais internações em CTI por complicações anestésico-cirúrgicas.

8 HISTÓRIA FAMILIAR DE COMPLICAÇÕES ANESTÉSICO-CIRÚRGICAS
HISTÓRIA CLINICA HISTÓRIA FAMILIAR DE COMPLICAÇÕES ANESTÉSICO-CIRÚRGICAS “Alguém de sua família que foi submetido à cirurgia sob anestesia teve algum tipo de reação ou complicação grave devido `anestesia?” HIPERTERMIA MALIGNA

9 REVISÃO DOS ÓRGÃOS E SISTEMAS
HISTÓRIA CLINICA REVISÃO DOS ÓRGÃOS E SISTEMAS PULMÃO – DBPOC, IVAS, Asma, fumo; CARDIOVASCULAR – Doença isquêmica, hipertensão, arritmias; RENAL – Drogas em uso como diuréticos, infecções urinárias; GASTROINTESTINAL -Refluxo – por hérnia de hiato; HEMATOLÓGICO – Anemias; NEUROLÓGICO – Status de consciência e orientação; convulsões; ENDÓCRINO – Diabetes, doenças da tireóide; ORTOPÉDICO – Quando pertinente – bloqueios sobre a raqui.

10 U.E.M. PROPEDÊUTICA ANESTÉSICO-CIRÚRGICA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
EXAME FÍSICO

11 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
EXAME FÍSICO ROTINAS DE EXAME FÍSICO NO PACIENTE CIRÚRGICO Sinais Vitais: PA, FC, FR e Temperatura; Vias aéreas; Coração; Pulmão; Extremidades; Exame neurológico sumário.

12 EXAME FÍSICO VIAS AÉREAS
Dentição como um todo; Presença de próteses, pontes, pivôs, implantes, etc; Micrognatia, incisivos superiores proeminentes, língua grande, limitação da mobilidade da ATM e AAO e pescoço curto são sugestivos de INTUBAÇÃO DIFÍCIL.

13 VIA AÉREA DIFÍCIL – CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI
EXAME FÍSICO VIAS AÉREAS VIA AÉREA DIFÍCIL – CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI Paciente sentado, boca em abertura máxima e protrusão total da língua sem fonação, em ordem crescente de dificuldade de acesso à via aérea visualiza-se: CLASSE I - Palato mole, úvula e pilares amigdalianos; CLASSE II – Palato mole e úvula; CLASSE III - Palato mole e apenas a base da úvula; CLASSE IV - Apenas o palato duro. Por si só, esta classificação tem pouco valor preditivo para para identificar paciente com possibilidade de IOT difícil.

14 EXAME FÍSICO VIAS AÉREAS
VIA AÉREA DIFÍCIL – CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI Classificação das estruturas da faringe visíveis durante o teste de Mallampati

15 BUSCAR NO EXAME FÍSICO, ATRAVÉS DA INSPEÇÃO, PALPAÇÃO E/OU AUSCULTA:
CORAÇÃO BUSCAR NO EXAME FÍSICO, ATRAVÉS DA INSPEÇÃO, PALPAÇÃO E/OU AUSCULTA: Sinais de hipertensão descontrolada ( medida instrumental da PA); Sinais de isquemia coronariana (ECG); Sinais de ICC como edema, estase venosa, cianose de extremidades, estertores bolhosos, etc (inspeção, palpação e ausculta); Presença de doenças valvulares, buscando sopros ou frêmitos (inspeção e/ou palpação); Arritmias como extrassistolia, taquicardia, etc (ECG, palpação e ausculta)

16 EXAME FÍSICO CORAÇÃO Medir a pressão arterial em ambos os braços;
Auscultar as carótidas em busca de sopros (estenose aórtica) ou frêmitos (infarto cerebral); Auscultar e identificar as bulhas cardíacas buscando ritmo de galope e arritmias; Palpar os pulsos periféricos, buscando a amplitude e simetria; Pesquisar edema e estase venosa.

17 A ROTINA INCLUI PESQUISAR:
EXAME FÍSICO PULMÃO A ROTINA INCLUI PESQUISAR: Freqüência Respiratória; Incursão do tórax (simetria); Observação do uso da musculatura acessória para respirar; Coloração labial e do leito ungueal; Dispnéia ao conversar ou deambular; Ausculta dos campos pulmonares em busca de estertores, sibilos ou outros ruídos adventícios.

18 EXTREMIDADES E SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
EXAME FÍSICO EXTREMIDADES E SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO Variações de intensidade e simetria dos pulsos periféricos; Rede venosa como um todo: acesso venoso, presença de varizes; Coloração e vaqueteamento digital; Condições das articulações – anquiloses, próteses, etc.; Atrofia ou alterações da derme; Alterações da coluna vertebral – artrose, cifose, escoliose, etc.

19 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA BÁSICA
EXAME FÍSICO AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA BÁSICA Aspectos Cognitivos: lucidez, orientação e coerência (LOC); Marcha; Força: simetria e coordenação; Reflexos básicos como patelar e bicipital: simetria; Pupilas: simetria e isocoria; Sinais meníngeos: rigidez de nuca.

20 EXAMES COMPLEMENTARES
U.E.M. PROPEDÊUTICA ANESTÉSICO-CIRÚRGICA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA EXAMES COMPLEMENTARES

21 QUAL O VALOR DOS EXAMES LABORATORIAIS PRÉ-OPERATÓRIOS?
Exames laboratoriais são desnecessários para pacientes saudáveis e que tenham uma história e um exame físico normal; Exames laboratoriais de rotina encarecem os custos, não modificam a conduta anestésica e muitas vezes retardam desnecessariamente o procedimento; Solicitar exames em pacientes hígidos clínicamente pode levar ao aparecimento de falsos-positivos (p. ex. K+ diminuido pode ser normal em pacientes hígidos). Corrigir o K+ seria perda de tempo e não traria nenhum benefício; Nenhum teste é 100% positivo para o diagnóstico de uma patologia. Analisar a prevalência da patologia na população além da sensibilidade e especificidade do exame para a patologia. Um teste positivo em uma população com baixa prevalência para a patologia pode ser considerado como um falso-positivo; ao contrário poderia ser um falso negativo; Um exame laboratorial tem validade quando ele for anormal e a sua correção efetivamente reduz o risco anestésico-cirúrgico.

22 EXAMES LABORATORIAIS QUANDO SOLICITAR:
HEMOGRAMA COMPLETO E HEMOGLOBINA: - E sugerido como o único exame necessário no pré-operatório do paciente hígido. - Quando se prevê sangramento trans-operatório; - Quando ocorrer uma doença sistêmica associada com sinais de oxigenação tecidual inadequada (taquicardia ou taquipnéia). Os valores tolerados da hemoglobina em pacientes assintomáticos são de 7gr/dl. - Protocolos modernos também indicam em: Cirurgias em neonatos; Pacientes com idade superior a 75 anos; Cirurgias altamente invasivas (Classe C) como artroplastia de quadril, troca de válvulas cardíacas, clipagem de aneurisma de fossa posterior; Cirurgias oncológicas de grande porte; Paciente com insuficiência renal; Fumantes.

23 EXAMES LABORATORIAIS ELETRÓLITOS: - Doenças renais; - Diabetes;
- Paciente em uso de diuréticos, corticosteróides ou digoxina; - Doenças do SNC

24 EXAMES LABORATORIAIS PROVAS DE COAGULAÇÃO: (TP, TTPA, TC, TS, PLAQUETAS) - Pacientes em vigência de quimioterapia; - Hepatopatias em curso; - Pacientes com distúrbios de coagulação (hemofilia, Doença de Willebrand); - Pacientes em uso de anticoagulantes.

25 EXAMES LABORATORIAIS URÉIA E CREATININA - Doenças renais; - Diabetes;
- Doenças cardiovasculares - Paciente em uso de diuréticos, corticosteróides ou digoxina; - Cirurgias altamente invasivas (Classe C) - Doenças do SNC; - Pacientes com idade superior a 75 anos;

26 EXAMES LABORATORIAIS GLICEMIA - Paciente em uso de corticosteróides;
- Diabetes; - Paciente em uso de corticosteróides; - Cirurgias altamente invasivas (Classe C) - Doenças do SNC; - Pacientes com idade superior a 75 anos;

27 EXAMES LABORATORIAIS TESTES DE FUNÇÃO HEPÁTICA
- Doenças hepáticas em curso; - Paciente que teve contato com pessoas portadoras de hepatite; - Desnutriçào.

28 EXAMES LABORATORIAIS RAIO-X DE TÓRAX
- Pacientes com idade superior a 75 anos; - Vigência de doença cardiovascular; - Vigência de doença pulmonar; - Cirurgia oncológica de tórax; - Paciente em radioterapia; - Fumante a mais de 20 anos.

29 EXAMES LABORATORIAIS ECG - Vigência de doença cardiovascular;
- Pacientes com idade superior a 75 anos; - Vigência de doença cardiovascular; - Vigência de doença pulmonar; - Procedimento cirúrgico classe C; - Paciente em radioterapia; - Diabéticos; - Paciente em uso de digital; - Portadores de doença do SNC.

30 EXAMES LABORATORIAIS RAIO-X DE TÓRAX
- Pacientes com idade superior a 75 anos; - Vigência de doença cardiovascular; - Vigência de doença pulmonar; - Cirurgia oncológica de tórax; - Paciente em radioterapia; - Fumante a mais de 20 anos.

31 EXAMES LABORATORIAIS AINDA PODEM SER SOLICITADOS:
Teste de Gravidez – Quando houver suspeita de gravidez; Albumina – Em pacientes com idade superior a 75 anos; Procedimento cirurgico Classe C ou em malnutrido; Tipagem Sangüínea – Em pacientes acima de 75 anos e quando o procedimento for Classe C.

32 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
Possibilidade de uma droga, quando administrada concomitantemente à outra, alterar os efeitos farmacológicos desta. A alteração pode causar aumento do efeito de uma ou ambas as drogas (interação aditiva); diminuir efeito de uma ou ambas (interação infra-aditiva); ou ainda, haver um aumento acima do esperado (supra-aditiva, interação sinérgica ou potencialização).

33 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
BENÉFICAS – Usa-se propositadamente uma segunda droga para para obter-se um efeito final seguro. Ex.: utilização do sulfato de protamina para neutralizar o efeito da heparina; uso de opiódes para diminuir o consumo de anestésicos no trans-operatório. ADVERSAS – A associação é potencialmente perigosa com conseqüencias imprevisíveis para o paciente. O risco de interação adversa em quem recebe concomitantemente 6 a 10 drogas é de 7%, podendo chegar a 40% naqueles que recebem ao mesmo tempo entre 10 a 20 fármacos. O número médio de drogas utilizadas em uma anestesia gira ao redor de 8 a 10, que devem ser somadas a eventuais drogas em uso pelo paciente para tratamento de outras patologias.

34 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
MECANISMOS DAS INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICO ABSORÇÃO – Efedrina associada ao anestésico local produz vasoconstrição, retarda a absorção e prolonga o tempo de ação deste. DISTRIBUIÇÃO – Alterações na fração livre de uma droga tem seu efeito potencializado, como p. ex. o tiopental, com ligação acima de 90% às proteínas plasmáticas tem seu efeito exacerbado quando usado com as sulfoamidas que também tem alta fixação às proteínas plasmáticas. METABOLISMO – Induçào enzimática hepática pelo álcool , barbitúricos, isoniazida, etc aceleram a metabolização de muitas drogas, p. ex. o uso simultâneo de warfarin e fenobarbital. Se retirar-se o fenobarbital ocorre risco de sangramento pois ele acelerava a metabolização do anticoagulante. Também a cimetidina inibe a metabolização do propranolol EXCREÇÃO – A alteração da função renal por aminoglicosídeos retarda a eliminiçào do digital. A depressão respiratória pelos opióides retarda a eliminação dos anestésicos inalatórios.

35 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
MECANISMO DAS INTERAÇÕES FARMACODINÂMICO A interação se dá a nivel de receptores quando ambas as drogas competem pelo receptor, produzindo antagonismo ou sinergismo, p. ex. o isoproterenol é um agonista β2-adrenergico que produz broncodilatação e tem seu efeito antagonizado pelo propranolol que é um antagonista β2-adrenergico que produz broncoconstrição.

36 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
INTERAÇÕES ESPECÍFICAS COM OS AGENTES ANESTÉSICOS AGONISTAS β1 e β2 – A terbutalina, que é um agonista β1 e β2, quando associada ao halotano pode desencadear arritmias severas. Optar pelo isoflurano ou sevoflurano. O isoproterenol, também agonista β1 e β2, utilizado no tratamento de patologias broncoespásticas por si só provoca taquicardia e arritmias ventriculares. Podem levar a hipotensão por queda da RVP em altas doses. Estes efeitos colaterais são potencializados pelos anestésicos halogenados devendo ser evitados ou utilizados com cuidado. ANFETAMINAS – A anfepramona e o fenproporex são fármacos estimulantes do SNC e estimulantes dos receptores periféricos α e β adrenérgicos, promovendo hipertensão, taquicardia, arritmias e colapso cardiocirculatório. Dado a estes efeitos principalmente sobre o SNC, há necessidade de aumentar-se a quantidade de anestésicos. Na medida do possível não associá-los aos halogenados, notadamente o halotano.

37 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
INTERAÇÕES ESPECÍFICAS COM OS AGENTES ANESTÉSICOS ANTAGONISTAS β1 e β2 – Os beta-bloqueadores potencializam a ação depressora do miocárdio dos anestésicos inalatórios. Dar preferência ao isoflurano quando necessário utilizá-los. Os beta-bloqueadores antagonizam os efeitos da aminofilina e dos agonistas dos receptores β2 podendo levar a espasmo brônquico severo. O esmolol possui efeito seletivo β1 é o agente de escolha quando for necessário emprego destas drogas durante a cirurgia. ANTICONVULSIVANTES – A fenitoina provoca resistência ao vecurônio, pancurônio mas não ao atracúrio. Pacientes utilizando anticonvulsivantes necessitam de doses maiores de fentanil pela indução enzimática promovida por estas drogas.

38 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
INTERAÇÕES ESPECÍFICAS COM OS AGENTES ANESTÉSICOS ANTIDEPRESSÍVOS – A associação de IMAO como a amtriptilina, clomipramina, carbonato de litio, nortriptilina, imipramina etc, drogas utilizadas para depressão, com meperidina, barbitúricos, drogas simpaticomiméticas como a efedrina pode levar a quadros de hipertensão, hipotensão, convulsões e coma. Estas drogas promovem arritmias, principalmente de taquiarritmias quando associadas com quetamina, pancurônio e halotano, razão pela qual devem ser evitados. Os demais opióides podem ser usados com segurança em associaçào a estas drogas. METOCLOPRAMIDA – Pode causar hipotensão aguda quando utilizada EV em pacientes sob anestesia geral com halogenados. Associada ao droperidol ou antagonistas dopaminérgicos pode levar ao aparecimento de efeitos extrapiramidais.

39 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
INTERAÇÕES ESPECÍFICAS COM OS AGENTES ANESTÉSICOS ANTI-HIPERTENSIVOS – Não devem ser suspensas pelo risco de hipertensão rebote. A reserpina e a alfa-metildopa quando associadas com halotano produzem diminuição da CAM e podem determinar depressão miocárdica intensa. Anti-hipertensivos que diminuem a RVP como o captopril ou que deprimam a contração miocárdica como o propranolol poderão provocar hipotensão severa se associados com anestésicos que por si só causem vasodilatação ou depressão miocárdica como barbitúricos ou halogenados. BENZODIAZEPÍNICOS – Os benzodiazepínicos tem sua açào potencializada pelos barbitúricos e pelo propofol. Eles também potencializam a ação dos opióides aumentando a depressão respiratória e vasodilataçào produzida por estes.

40 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
INTERAÇÕES ESPECÍFICAS COM OS AGENTES ANESTÉSICOS CIMETIDINA – A cimetidina bloqueia a enzima Citocromo P450 e inibe, com isso, o metabolismo de várias drogas como: BENZODIAZEPÍNICOS: Aumenta o tempo de sedação da maioria deles; LIDOCAÍNA: Os níveis séricos se mantém mais elevados quando da associação destes dois fármacos. Deve-se ter cuidado pelo risco de overdose em bloqueios principalmentente axilar ou peridural. ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS: Potencializa os efeitos, principalmente do propranol por diminuir o clearance renal deste fármaco. Esta associação pode ser potencialmente perigosa. ANTICOAGULANTES: O warfarin tem seu efeito aumentado quando associado à cimetidina, podendo levar ao aparecimento de sangramento. OPIÓIDES: Diminui a taxa de excreção destes fármacos, principalmente morfina e meperidina.

41 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
INTERAÇÕES ESPECÍFICAS COM OS AGENTES ANESTÉSICOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES - A associação entre bloqueadores neuromusculares e drogas utilizadas em anestesia, na imensa maioria das vezes, é aditiva, ou seja, elas potencializam os efeitos do relaxante. As principais são: Anestésicos Inalatórios – O isoflurano potencializa os RNM mais intensamente que o halotano; Hidrocortisona – Injeções agudas deste corticóide potencializa a ação do pancurônio; Verapamil – Potencializa a ação do pancurônio; Antibióticos – Polimixina, lincomicina e estreptomicina inibem a liberação da acetilcolina e desta forma potencializam a ação dos relaxantes musculares; Antiarrítmicos – A quinidina, lidocaína e procaína bloqueiam a transmissão neuromuscular e com isso potencializam os RNM despolarizantes ou adespolarizantes.

42 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
REAÇÕES ALÉRGICAS AOS MEDICAMENTOS 1. Reação alérgica por modificação na sensibilidade devida a exposição prévia ao fármaco, mediado por EgE. É o chamado choque anafilático ou HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO I; 2. Reação alérgica por ativação do sistema de complemento pela via clássica (reação antígeno/anticorpo IgG ou IgM). Não há necessidade de exposição prévia à droga para desencadear o CHOQUE ANAFILÁTICO; 3. Reação alérgica por liberação de mediadores como a histamina. É a chamada REAÇÃO ANAFILACTÓIDE.

43 ESTADO FÍSICO Em 1941, Saklad elabora uma tabela na qual traça paralelo entre mortalidade secundária à anestesia e as “CONDIÇÕES CLÍNICAS PRÉ-OPERATÓRIAS DO PACIENTE”. Mais tarde a American Society of Anesthesiologists (ASA) adota esta tabela onde eram previstas cinco categorias. Recentemente foi introduzida uma sexta categoria. A classificação por categorias de Estado Físico proposta pela ASA, entretanto, não inclui situações pontuais onde os riscos podem estar aumentados, como: História familiar ou pessoal de HM; dificuldade de manejo da via aérea; risco de aspiração; história de alergias ou choque anafilático.

44 CLASSIFICAÇÀO DO ESTADO FÍSICO (ASA)
MORTALIDADE (%) I Paciente hígido, saudável, apenas com a patologia cirurgica a qual não impõe nenhum distúrbio sistêmico. P. ex. Herniorrafia inguinal; cirurgia de joanetes; postectomia; redução incruenta de fratura. 0,06 – 0,08 II Paciente com doença sistêmica de leve a moderada sem limitação funcional. Distúrbio sistêmico moderado, gerado por patologia geral ao cirúrgica. P. ex. herniorrafia inguinal em paciente hipertenso; extremos de idade (neonato ou octagenário); obesidade extrema; fumantes; diabéticos controlados. 0,27 – 0,4

45 CLASSIFICAÇÀO DO ESTADO FÍSICO (ASA)
MORTALIDADE (%) III Paciente com doença sistêmica severa, distúrbio sistêmico severo provocado por patologia geral ou cirúrgica provocando limitação de atividade, porém não o incapacita. P. ex. Angina de peito, peritonite, DBPOC, fratura de bacia, etc. 1,8 – 4,3 IV Paciente com doença sistêmica severa e incapacitante com risco de vida. P ex. paciente com insuficiência renal terminal, paciente com infarto agudo do miocárdio recente, sepsis, trauma craneano, politraumatizado. 7,8 - 23

46 CLASSIFICAÇÀO DO ESTADO FÍSICO
ASA CLASSIFICAÇÃO MORTALIDADE (%) V Paciente moribundo com poucas chances de sobreviver por mais de 24hs com ou sem cirurgia. P. ex. paciente com trombose mesentérica generalizada; aneurisma de aorta roto, etc. Procedimento cirúrgico em paciente ASA V, conceitualmente, é sempre um procedimento de emergência. 9,4 - 51 VI Paciente em morte cerebral declarada, cujos órgãos serão removidos para doação. P. ex. Paciente com graves lesões neurológicas por trauma. E = Adicionar ao algarismo quando se tratar de situação emergencial e dobrar o valor do índice. 100

47 JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO Em 1946, Mendelson descreve 2 síndromes relacionadas a alimentos aspirados para a via aérea: 1. Inalação de alimento sólido com obstrução respiratória e morte ou graves atelectasias; 2. Inalação de conteúdo gástrico líquido (Síndrome de Mendelson clássica também conhecida como pneumonite química) por depressão dos reflexos protetores da via aérea. O quadro cursa com cianose, taquicardia e dispnéia. Os valores críticos para o desencadeamento da síndrome são o volume de suco gástrico aspirado maior que 25ml ou 0,4 ml/kg com pH igual ou inferior a 2,5; _ A freqüência é de um caso para cada 2000 – 3000 casos de aspiração, e dos que aspiram, 5% vão a óbito.

48 JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO A aspiração é mais comum em crianças, idosos, em cirurgias de urgência e pacientes com ASA III ou mais; É mais freqüente na laringoscopia , mesmo com Manobra de Sellick. O risco é grande também na extubação; Os pacientes mais propensos são os que tem retardo no esvaziamento gástrico (dor, ansiedade, trauma, trabalho de parto, diabetes, álcool, drogas, etc); pressão intra-abdominal aumentada (gestante, ascite, pneumoperitôneo, íleo); diminuição dos reflexos protetores (anestesia); IOT difícil; hernia hiatal; obesidade mórbida, refluxo gastroesofágico.

49 JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO O jejum prolongado para líquidos como água, suco de laranja, chá, suco de maçã, todos com pouco açúcar (clear fluids) tem sido questionado. Duas ou tres horas seria o limite para eles e apenas para leite não materno e alimentos sólidos o tempo de jejum seria acima de 6 horas. Estas medidas diminuiriam muito o risco de desidratação e hipoglicemia dos pacientes além de aliviar consideravelmente a sede e fome que naturalmente o paciente sente no pré-operatório.

50 JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO TABELA PROPOSTA PELA ASA CONTEÚDO INGERIDO
JEJUM MÍNIMO Líquidos claros (clear fluids) 2 - 3 horas para todas as idades Leite materno 4 horas para RN e lactentes Leite não materno e dieta leve (chá com torradas) 6 horas para todas as idades Sólidos 8 horas para todas as idades