Estimulação cardíaca artificial

Apresentação em tema: "Estimulação cardíaca artificial"— Transcrição da apresentação:

1 Estimulação cardíaca artificial
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL DISCIPLINA DE CIRURGIA CARDIOTORÁCICA Prof. Dr. José Carlos Dorsa Vieira Pontes

2 Histórico Gerbezius 1719 - Adams 1827 - Stoukes 1846 -
Correlacionou crise convulsiva & baixa frequência do pulso Adams Interpretou erroneamente que a perda de consciência estava relacionada à congestão venosa causada pela doença cardíaca Histórico Stoukes Sintomas cerebrais relacionados ao baixo débito Galvani & Volta 1791- Propriedade do coração em se contrair em resposta a estímulos elétricos

3 Histórico Kent & His 1893 – Hyman 1930 - Zoll 1952 - Weirich 1952-
Descreveram os feixes de condução Hyman Primeiro marcapasso ... Movido a manivela Histórico Zoll Descreveu a estimulação elétrica do coração através de duas pás colocadas na pele sobre o tórax Weirich 1952- Estimulação epimiocárdica

4 Histórico Furman 1953 – Chardack 1960 - Estimulação intracavitária
Primeiro marcapasso ... subcutâneo

5 Conceitos básicos Fatores etiológicos Distúrbios do ritmo
DOENÇA DE CHAGAS MIOCARDIOESCLEROSE PÓS INFARTO DO MIOCÁRDIO BLOQUEIO AV CONGÊNITO BLOQUEIO AV PÓS-OPERATÓRIO OUTRAS CAUSAS

6 Aplicação BRADIARRITMIAS TAQUIARRITMIAS INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

7 Diagnóstico Distúrbios da freqüência cardíaca
Taquicardia sinusal – FC > 120 bpm Bradicardia sinusal – FC < 60 bpm

8 Diagnóstico Bloqueio atrioventricular de 1o grau
Presença de intervalos PR > 0,20 s

9 Diagnóstico Bloqueio atrioventricular de 2o grau
MOBITZ I - ( Wenckebach) intervalo PR torna-se progressivamente mais longo, até uma onda P não ser seguida de QRS. indica lesão do nó AV ... É mais provável ritmo vicariante satisfatório se bloquear completo

10 Diagnóstico Bloqueio atrioventricular de 2o grau
MOBITZ II – Aparecimento súbito de falhas de Batimento sem prolongamento progressivo. Indica lesão mais baixa, no sistema His-Purkinge. Risco de ritmo vicariante precário, caso se instale BAV completo

11 Diagnóstico Bloqueio atrioventricular de 3o grau
Dissociação completa entre as ondas P e os complexos QRS.

12 Consenso Classe I: situações em que existe concordância geral quanto à indicação do implante de marcapasso. Classe II: situações em que freqüentemente há indicação de estimulação artificial, mas nas quais não existe concordância geral quanto à sua necessidade absoluta. Nessas condições, a ampla avaliação, o senso clínico, a experiência e a individualização de cada decisão poderão incluir ou excluir certo número de casos. Classe III: situações em que há concordância geral de que o implante de marcapasso não é necessário.

13 Bloqueio Atrioventricular do 3º Grau (BAVT)
Classe I 1 - BAVT permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou localização, com sintomas definidos de baixo débito cerebral e/ou insuficiência cardíaca, consequentes à bradicardia. 2 - BAVT assintomático, conseqüente a infarto agudo do miocárdio, persistente por mais de 15 dias. 3 - BAVT assintomático, conseqüente a cirurgia cardíaca, persistente por mais de 15 dias, com QRS largo. 4 - BAVT assintomático, irreversível, mesmo com QRS estreito, com arritmias ventriculares que necessitem de antiarrítmicos depressores do ritmo de escape. 5 - BAVT congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo (superior a 120 ms) ou com freqüência cardíaca inadequada para a idade.

14 Bloqueio Atrioventricular do 3º Grau (BAVT)
Classe II 1 - BAVT conseqüente a cirurgia cardíaca, assintomático, persistente após 15 dias, com QRS estreito ou ritmo de escape nodal e boa resposta cronotrópica. 2 - BAVT conseqüente a cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio, sem perspectiva de reversão. 3 - BAVT congênito, com QRS estreito, aceleração adequada ao exercício e sem cardiomegalia, mas com arritmia ou QT longo.

15 Bloqueio Atrioventricular do 3º Grau (BAVT)
Classe III 1 - BAVT congênito, assintomático, com QRS estreito, com aceleração adequada ao exercício e sem cardiomegalia, arritmia ou QT longo. 2 - BAVT transitório por ação medicamentosa ou química, processo inflamatório agudo, cirurgia cardíaca ou outra causa reversível.

16 Bloqueio Atrioventricular do 2º Grau (BAV 2º Grau)
Classe I 1 - BAV 2º grau, permanente ou intermitente, irreversível ou causado por drogas necessárias e insubstituíveis, independentemente do tipo e localização, com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral e/ou insuficiência cardíaca, conseqüentes à bradicardia. 2 - BAV 2º grau, tipo II, com QRS largo ou infra-His, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível. 3 - Flutter ou fibrilação atrial, com períodos de resposta ventricular baixa, em pacientes com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral e/ou insuficiência cardíaca conseqüentes à bradicardia.

17 Bloqueio Atrioventricular do 2º Grau (BAV 2º Grau)
Classe II 1 - BAV 2º grau avançado, adquirido, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível. 2 - BAV 2º grau, tipo II, com QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível. 3 - BAV 2º grau 2:1, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível. 4 - BAV 2º grau 2:1, com QRS estreito, assintomático, persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio. 5 - BAV 2º grau irreversível, assintomático, associado a arritmias ventriculares que necessitam de tratamento com fármacos insubstituíveis, depressores da condução atrioventricular. 6 - Flutter ou fibrilação atrial, assintomático, com freqüência ventricular média inferior a 40 bpm na vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e insubstituível.

18 Bloqueio Atrioventricular do 2º Grau (BAV 2º Grau)
Classe III 1 - BAV 2º grau tipo I, assintomático, com aumento da freqüência cardíaca e melhora da condução atrioventricular com exercício e/ou atropina intravenosa.

19 Bloqueio Atrioventricular do 1º Grau (BAV 1º Grau)
Classe I Nenhuma Classe II 1 - BAV 1º grau, irreversível, com síncopes, pré-síncopes ou tonturas e cujo estudo eletrofisiológico denota localização intra ou infra-His e agravamento do mesmo por estimulação atrial ou teste farmacológico. Classe III 1 - BAV 1º grau assintomático.

20 Doença do Nó Sinusal Classe I
1 - Disfunção do nó sinusal, espontânea ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com síncopes, pré-síncopes ou tonturas e/ou insuficiência cardíaca relacionadas à bradicardia. 2 - Síndrome bradi-taqui. Classe II 1 - Disfunção do nó sinusal, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com sintomas de baixo fluxo cerebral não claramente relacionados com a bradicardia, tendo sido afastadas outras causas para os sintomas. 2 - Disfunção do nó sinusal, com intolerância aos esforços claramente relacionada à incompetência cronotrópica. 3 - Bradiarritmia sinusal que desencadeia ou agrava insuficiência cardíaca congestiva, angina do peito ou taquiarritmias. 4 - Bradi-taquiarritmia assintomática. Classe III 1 - Disfunção do nó sinusal em pacientes assintomáticos. 2 - Disfunção do nó sinusal com sintomas comprovadamente independentes da bradicardia.

21 Síndromes Neuro-Mediadas
Classe I 1 - Pacientes com síncopes espontâneas e repetitivas, associadas a ocorrências claramente produtoras de estimulação do seio carotídeo, nos quais manobras provocativas mínimas produzem assistolia superior a três segundos, na ausência de medicação depressora da função sinusal ou da condução atrioventricular. 2 - Pacientes com síncopes espontâneas e repetitivas, nas quais a massagem do seio carotídeo provoca assistolia superior a três segundos, com reprodutibilidade dos sintomas, na ausência de medicação depressora da função sinusal ou da condução atrioventricular. 3 - Pacientes com síncope neurocardiogênica com importante componente cárdio-inibidor, documentado com teste de inclinação (tilt-test), claramente refratária ao tratamento farmacológico. Classe II 1 - Pacientes com síncopes ou pré-síncopes espontâneas e repetitivas, nos quais a massagem do seio carotídeo provoca assistolias superior a 3 segundos, sem reprodutibilidade da sintomatologia. 2 - Pacientes com síncopes neurocardiogênica com importante componente cárdio-inibidor, documentado no teste de inclinação (tilt-test), com resposta inadequada ou insuficiente ao tratamento farmacológico. Classe III 1 - Pacientes nos quais a massagem do seio carotídeo provoca assistolia inferior a 3 segundos, não se conseguindo atribuir origem cardiovascular à sintomatologia. 2 - Pacientes sintomáticos nos quais a massagem do seio carotídeo identifica apenas resposta vaso-depressora. 3 - Pacientes assintomáticos nos quais a massagem do seio carotídeo provoca assistolia, com ou sem aparecimento de sintomatologia. 4 - Pacientes com síncope neurocardiogênica com componente cárdio-inibidor, documentado com teste de inclinação (tilt-test), com resposta adequada ao tratamento farmacológico. 5 - Pacientes com síncope neurocardiogênica do tipo vaso-depressora. 6 - Pacientes com síncopes situacionais, provocadas por micção, tosse, deglutição, mergulho, etc.

22 Síncopes Recorrentes de Origem Desconhecida
Classe I Nenhuma Classe II 1 - Síncopes em pacientes nos quais se demonstra intervalo HV igual ou superior a 70 ms ou se induz bloqueio atrioventricular paroxístico de 2º ou 3º graus, de localização intra ou infra-His, por estimulação atrial ou teste farmacológico. Classe III 1 - Síncopes em pacientes nos quais não se consegue atribuir origem cardíaca aos sintomas.

23 INDICAÇÕES ESPECIAIS Classe I Nenhuma Classe II
1 - Pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, sintomáticos, refratários ao tratamento farmacológico. 2 - Pacientes portadores de síndrome do QT longo, com tratamento farmacológico contra-indicado ou insuficiência para o controle das arritmias. 3 - Pacientes com cardiomiopatia dilatada, ICC (classe funcional III/IV NYHA), refratários ao tratamento farmacológico, com BRE e/ou PR prolongado. 4 - BAV 1º grau, permanente ou intermitente, irreversível ou induzido por fármacos necessários e insubstituíveis, com sintomatologia limitante, comprovadamente relacionada à contração atrioventricular simultânea. Classe III 1 - Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, assintomáticos ou controlados por terapêutica medicamentosa. 2 - Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva. 3 - Pacientes assintomáticos, com cardiomiopatia dilatada. 4 - Pacientes sintomáticos, com cardiomiopatia dilatada, controlados por terapêutica medicamentosa. 5 - Pacientes com cardiomiopatia dilatada isquêmica.

24 MODOS ESPECIAIS DE ESTIMULAÇÃO
A - Estimulação Atrial Multi-Sítio Indicação: - Distúrbio da condução intra e/ou inter-atrial em portadores de instabilidade elétrica atrial e/ou comprometimento hemodinâmico conseqüente a retardo na ativação atrial esquerda. Contra-indicações: - Fibrilação atrial permanente e irreversível - Paralisia atrial Vantagens: - Ressincronização atrial - Redução do tempo de ativação atrial Desvantagem: - Necessidade de implante de mais eletrodos

25 MODOS ESPECIAIS DE ESTIMULAÇÃO
B - Estimulação Ventricular Multi-Sítio Indicações: - Cardiomiopatia dilatada com bloqueio de ramo esquerdo e insuficiência cardíaca (classe III/IV NYHA) de difícil controle medicamentoso. - Fibrilação atrial permanente e irreversível com bloqueio atrioventricular espontâneo ou induzido por ablação em portador de cardiomiopatia dilatada com insuficiência cardíaca de difícil controle medicamentoso (classe III/IV NYHA). Contra-indicação: Nenhuma Vantagens: - Redução do tempo de ativação ventricular - Melhora da função ventricular - Possibilidade de redução da regurgitação mitral Desvantagens: - Necessidade de mais eletrodos - Dificuldade de acesso ao ventrículo esquerdo

26 MODOS ESPECIAIS DE ESTIMULAÇÃO
C - Cardiomioestimulação Indicação: - Pacientes com ICC, classe funcional III ou IV NYHA, com fração de ejeção menor ou igual a 35%, diâmetro diastólico final de VE < 75mm (ecocardiograma), sem hipertensão arterial pulmonar. Contra-indicações: - Falência de múltiplos órgãos. - Doenças musculares degenerativas Vantagens: - Redução da classe funcional de ICC - Melhora da fração de ejeção pela estimulação sincrônica, com o músculo esquelético translocado. Desvantagem: - Porte cirúrgico D - Monitoração Endocavitária ou Epimiocárdica Transtelemétrica do Coração Transplantado Procedimento diagnóstico para acompanhamento de processos de rejeição, infecciosos ou inflamatórios, em transplantados de coração e em miocardiopatas, alvissareiro mas ainda em fase de investigação.

27 Geradores

28 CORAÇÃO Amplificador de Sensibilidade Lógica de Detecção de Onda P/R Controle Pulso de Estimulação Inibição do Marcapasso

29 PARÂMETROS DO GERADOR FREQÜÊNCIA AMPLITUDE DE PULSO LARGURA DE PULSO
SENSIBILIDADE POLARIDADE (ELETRODOS) PERÍODO REFRATÁRIO HISTERESE

30 Número de pulsos enviados pelo marcapasso em um minuto
FREQÜÊNCIA Número de pulsos enviados pelo marcapasso em um minuto INTERVALO INTERVALO DE DE PULSO ESCAPE

31 ENERGIA ENERGIA = AMPLITUDE2 X LARGURA RESISTÊNCIA DURAÇÃO PULSO DE
MARCAPASSO

32 Menor sinal intracardíaco capaz de inibir o gerador de pulsos
SENSIBILIDADE Menor sinal intracardíaco capaz de inibir o gerador de pulsos -SENS. +SENS.

33 PERÍODO REFRATÁRIO Intervalo de tempo que segue um batimento sentido ou estimulado, durante o qual o gerador fica insensível P. REF. ABSOLUTO P. REF. RELATIVO

34 Aumento automático do intervalo de escape
HISTERESE Aumento automático do intervalo de escape INTERVALO DE PULSO HISTERESE INTERVALO DE ESCAPE

35 PROGRAMABILIDADE PERÍODO REFRATÁRIO 0,8% AMPLITUDE FREQÜÊNCIA 59% 36%
SENSIBILIDADE 5,2% FREQÜÊNCIA 36% LARGURA 18% HISTERESE 4,7% PERÍODO REFRATÁRIO 0,8%

36 PROGRAMAÇÃO DE FREQÜÊNCIA
AUMENTO USO PEDIÁTRICO APÓS CIRURGIA TOXEMIA SUPRESSÃO DE FOCOS EQUITÓPICOS OVERDRIVE DE ARRITMIAS INCREMENTAR DÉBITO CARDÍACO ANALISAR PROBLEMAS DE RITMO DIMINUIÇÃO PERMITIR RITMO SINUSAL PROLONGAR A VIDA DO GERADOR REDUZIR PERCEPÇÃO DO PACIENTE ANALISAR PROBLEMAS DE RITMO

37 PROGRAMAÇÃO DE ENERGIA
PROLONGAR A VIDA DA BATERIA TRATAMENTO DE LIMIARES ALTOS TESTE DE LIMIAR ELIMINAR ESTIMULAÇÃO DIAFRAGMÁTICA OU DE BOLSA REDUZIR RECONHECIMENTO DA ESTIMULAÇÃO ELIMINAR INIBIÇÃO POR PÓS-POTENCIAIS

38 PROGRAMAÇÃO DE SENSIBILIDADE
AUMENTO MUDANÇA NA MORFOLOGIA DA ONDA R Diminuição Alargamento ESTIMULAÇÃO ATRIAL DIMINUIÇÃO ELIMINAR A CAPTAÇÃO DE ONDA P OU T(MP VVI) ELIMINAR CAPTAÇÃO DE MIOPOTENCIAIS PROTEGER CONTRA INTERFERÊNCIAS EXTERNAS

39 PROGRAMAÇÃO DE PERÍODO REFRATÁRIO
EXTENSÃO ESTIMULAÇÃO ATRIAL ELIMINAR A CAPTAÇÃO DE ONDAS T E PÓS-POTENCIAIS ESTIMULAÇÃO EM DUPLA DEMANDA ENCURTAMENTO CAPTAÇÃO DE BATIMENTOS EQUITÓPICOS PREMATUROS ESTIMULAÇÃO PEDIÁTRICA

40 PROGRAMAÇÃO DE HISTERESE
MANTER O PACIENTE EM RITMO SINUSAL RESTABELECE O SINCRONISMO AV PROLONGA A VIDA DO GERADOR SÍNDROME DO SEIO CAROTÍDEO

41 ELETRODOS

42 FIXAÇÃO FLANGE PASSIVA ALETAS “FINS” ATIVA “SCREW IN”

43 CONFIGURAÇÃO DE POLARIDADE
BIPOLAR UNIPOLAR Área de Sense e Pace Polo Positivo Área de Sense e Pace Polo Positivo Polo Negativo Polo Negativo

44 PARÂMETROS DO ELETRODO

45 Sinal intracardíaco utilizado para inibição ou sincronismo do gerador
ONDA R(P) Sinal intracardíaco utilizado para inibição ou sincronismo do gerador mV

46 Oposição de um sistema à passagem de uma dada corrente elétrica
IMPEDÂNCIA Oposição de um sistema à passagem de uma dada corrente elétrica Impedância = Voltagem Corrente

47 Menor energia capaz de provocar a contração do músculo cardíaco
LIMIAR DE ESTIMULAÇÃO Menor energia capaz de provocar a contração do músculo cardíaco

48 FATORES QUE ALTERAM O LIMIAR
Tempo de Implante Drogas Eletrólitos Outros

49 FATORES QUE ALTERAM O LIMIAR Tempo de Implante
2 4 a 12 Semanas

50

51 ESTIMULAÇÃO CARDÍACA ARTIFICIAL MODOS DE ESTIMULAÇÃO

52 CÓDIGO NASPE/NBG CÂMARA ESTIMULADA CÂMARA SENTIDA MODO DE RESPOSTA
A- ATRIO V- VENTRÍCULO D- AMBAS O- NENHUMA CÂMARA SENTIDA A- ATRIO V- VENTRÍCULO D- AMBAS O- NENHUMA MODO DE RESPOSTA I- INIBIDO T-DEFLAGRADO D- AMBOS O- NENHUM PROGRAM RESPOSTA R-RESPOSTA C-TELEMETRIA M-MULTIPROG P-PROGRAM FUNÇÃO ANTI-TAQUI P-ESTÍMULO S-CHOQUE D-AMBOS O-NEHUMA

53 VVI CARACTERÍSTICAS ESTIMULA VENTRÍCULO SENTE VENTRÍCULO
INIBIÇÃO DO GERADOR PELA ATIVIDADE VENTRICULAR

54 VVI

55 VVI INDICAÇÕES BRADICARDIA SINTOMÁTICA, PARTICULARMENTE NA:
Contribuição Atrial Hemodinamicamente Inexpressiva Inexistência de Síndrome do Marcapasso

56 VVI CONTRA-INDICAÇÕES SÍNDROME DO MARCAPASSO
NECESSIDADE DA CAPTAÇÃO OU ESTIMULAÇÃO ATRIAL EM: Incremento do débito cardíaco Elevação da freqüência ventricular com a freqüência atrial Insuficiência coronariana

57 SÍNDROME DO MARCAPASSO
DEFINIÇÃO VERTIGEM, ESCURECIMENTO DA VISÃO, SÍNCOPE, CANSAÇO, HIPOTENSÃO, DISPNÉIA EM PACIENTES PORTADORES DE MARCAPASSO VENTRICULAR, DEVIDO AO BAIXO DÉBITO CAUSADO POR: PERDA DO SINCRONISMO ÁTRIO-VENTRICULAR REGURGITAÇÃO DAS VÁLVULAS ÁTRIO-VENTRICULARES PERDA DA CONTRIBUIÇÃO ATRIAL NO ENCHIMENTO VENTRICULAR

58 VOO CARACTERÍSTICAS ESTIMULA VENTRÍCULO NÃO SENTE VENTRÍCULO

59 VOO Í Í Í Í

60 VOO INDICAÇÕES CONTRA-INDICAÇÕES
BLOQUEIO CARDÍACO TOTAL (PARADA SINUSAL E/OU BAVT) INIBIÇÃO POR MIOPOTENCIAIS INTERFERÊNCIAS ELETROMAGNÉTICAS TESTE DO SISTEMA CONTRA-INDICAÇÕES QUALQUER TIPO DE ATIVIDADE VENTRICULAR

61 AAI CARACTERÍSTICAS ESTIMULA ÁTRIO SENTE ÁTRIO
INIBIÇÃO DO GERADOR PELA ATIVIDADE ATRIAL

62 AAI

63 AAI INDICAÇÕES CONTRA-INDICAÇÕES
BRADICARDIA SINUSAL SINTOMÁTICA SEM QUALQUER COMPROMETIMENTO DO NÓ AV PREVENÇÃO DE TAQUICARDIAS ATRIAIS OU SUPRAVENTRICULARES CONTRA-INDICAÇÕES ATRASO , BLOQUEIO DA CONDUÇÃO AV OU AUMENTO DO INTERVALO PR PELA ESTIMULAÇÃO ATRIAL. COMPLEXOS INTRACAVITÁRIOS ATRIAIS INAPROPRIADOS

64 VDD CARACTERÍSTICAS ESTIMULA VENTRÍCULO SENTE AMBAS AS CÂMARAS
ATIVIDADE VENTRICULAR INIBE O PULSO EM VENTRÍCULO ATIVIDADE ATRIAL ARMA O INTERVALO AV ESTIMULAÇÃO VVI QUANDO A FREQÜÊNCIA ATRIAL É MENOR QUE A FREQÜÊNCIA BÁSICA

65 VDD CAPTAÇÃO P ESTÍMULO QRS CAPTAÇÃO P ESTÍMULO QRS CAPTAÇÃO QRS

66 VDD INDICAÇÕES NECESSIDADE DE ESTIMULAÇAO VENTRICULAR EM PACIENTES QUE APRESENTAM DITÚRBIO DA CONDUÇÃO AV, NA PRESENÇA DE FREQÜÊNCIAS E COMPLEXOS ATRIAIS ADEQUADOS, E: NECESSITAM DA CONTRIBUIÇÃO ATRIAL POR RAZÕES HEMODINÂMICAS SÃO BENEFICIADOS PELO AUMENTO DA FREQÜÊNCIA VENTRICULAR APRESENTAM SÍNDROME DO MARCAPASSO QUANDO EM VVI

67 VDD CONTRA-INDICAÇÕES
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES FREQUENTES OU PERSISTENTES, INCLUINDO FIBRILAÇÃO OU FLUTTER ATRIAL COMPLEXOS INTRACAVITÁRIOS ATRIAIS INADEQUADOS BAIXAS FREQÜÊNCIAS SINUSAIS

68 DDD CARACTERÍSTICAS ESTIMULA AMBAS AS CÂMARAS SENTE AMBAS AS CÂMARAS
ATIVIDADE ATRIAL ARMA INTERVALO AV VARIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA VENTRICULAR COM A VARIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA ATRIAL

69 DDD

70 DDD INDICAÇÕES Síndrome do marcapasso Bloqueio AV e nó sinusal normal
Necessidade de sincronismo AV em uma larga faixa de freqüências, como p. ex: Paciente ativo ou jovem com freqüências atriais que atendem à necessidades clínicas. Contribuição hemodinâmica atrial significativa

71 DDD CONTRA-INDICAÇÕES Taquicardias supraventriculares freqüentes ou persistentes, incluindo flutter ou fibrilação atrial. Complexos intracavitários atriais inadequados.