Medindo saúde e doença MSc. Marcio V. Angelo

O que é saúde? A saúde é a vida no silêncio dos órgãos. (Leriche, 1931) Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença. (OMS, 1948) Saúde é o resultado do equilíbrio dinâmico entre o indivíduo e o seu meio ambiente. (Dubos, 1965)

O que é saúde? Assembléia Mundial da Saúde (1977) definiu que a principal meta dos países membros da OMS para o ano 2000 era que “todas as pessoas deveriam alcançar um nível de saúde que permitisse o desempenho de uma vida social e economicamente produtiva”.

O Normal e o Patológico Definições usadas em epidemiologia são extremamente simples e objetivas, como “doença presente” e “doença ausente”. O critério para determinar presença de uma doença requer definição de normalidade e anormalidade. Como definir o que é normal?

O Normal e o Patológico “Normal (normalis, de norma, regra) que é conforme a regra, regular.” Littré & Robin. Dicionário de Medicina. 1873 “É normal, etimologicamente – já que norma significa esquadro –, aquilo que não se inclina nem para a esquerda nem para a direita, portanto o que se conserva num justo meio-termo. Lalande. Vocabulário Técnico e Crítico da Filosofia. 1938

O Normal e o Patológico “Daí derivam dois sentidos: “É normal aquilo que é como deve ser; “É normal o que se encontra na maior parte dos casos de uma espécie determinada, ou o que constitui a média ou o módulo de uma característica determinada.” Lalande. Vocabulário Técnico e Crítico da Filosofia. 1938

O Normal e o Patológico O problema geral do normal e do patológico pode, do ponto de vista médico, dividir-se em: Problema teratológico Problema nosológico Nosologia somática (fisiopatologia) Nosologia psíquica (psicopatologia)  George Canguilhem. O normal e o Patológico. 1966

Média e Norma “Se os homens diferissem entre si em relação à estatura, por exemplo, não em conseqüência de causas acidentais, mas pela ausência de um tipo com o qual fossem comparáveis, nenhuma relação determinada poderia ser estabelecida entre todas as medidas individuais.” Quêtelet. Antropometria, 1871

Média e Norma “Se existe, ao contrário, um tipo em relação ao qual os desvios sejam puramente acidentais, os valores numéricos de uma característica medida em uma multidão de indivíduos devem se repartir segundo uma lei matemática, e é o que ocorre de fato.” Quêtelet. Antropometria, 1871

Média e Norma “Por outro lado, quanto maior for o número de medidas tomadas, mais as causas perturbadoras acidentais se compensarão e se anularão; e o tipo geral aparecerá com maior nitidez.” Quêtelet. Antropometria, 1871

Média e Norma “Dentre um grande número de homens cuja estatura varia dentro de limites determinados, aqueles que mais se aproximam da estatura média são os mais numerosos; aqueles que mais se afastam são os menos numerosos.” Quêtelet. Antropometria, 1871

Critérios diagnósticos Não há distinção clara entre o normal e o anormal Critérios diagnósticos baseiam-se em: Sinais, Sintomas, Resultados de exames

Critérios diagnósticos Exemplos: Hepatite: presença de anticorpos no sangue Asbestose: sinais e sintomas de mudanças específicas na função pulmonar; achado radiológico de fibrose do tecido pulmonar ou espessamento pleural; história de exposição ao asbesto.

Critérios de Jones modificados pela Associação Americana de Cardiologia para Febre reumática Sinais menores Clínicos: Febre Artralgia Febre reumática prévia Doença cardíaca reumática Laboratoriais (fase aguda): VHS alterado; Leucocitose; Proteína C Reativa (PCR) Intervalo P-R prolongado Sinais maiores Cardite Poliartrite Coréia Eritema marginado Nódulos subcutâneos ______________________ 2 sinais maiores 1 maior e 2 menores Precedido de infecção por Streptococos do grupo A

Critérios diagnósticos Podem mudar rapidamente na medida do: Incremento do conhecimento Avanço tecnológico “Medicina é uma das ciências mais intimamente ligadas ao conjunto da cultura, já que qualquer transformação nas concepções médicas está condicionada pelas transformações ocorridas nas idéias da época.” Sigerist. Introdução à medicina. 1932

Qualidades de uma definição para uso epidemiológico Clara; Fácil uso; Mensurável de maneira simples; Padronizada nas mais diferentes condições por diferentes pessoas.

Qualidades de uma definição para uso epidemiológico Definições da prática clínica não são tão rigidamente especificadas... O julgamento clínico prevalece A utilização de dados clínicos, portanto, exige avaliação caso a caso.

Medidas de ocorrência de doenças A principal tarefa da Epidemiologia é a quantificação da ocorrência de doenças na população. (Rothman & Greenland, 1998)  As medidas de ocorrência de doenças, portanto, dependem da correta estimativa da população considerada.

População em risco A população em risco, ou sob risco, pode ser toda a população ou um de seus segmentos apenas, dependendo do que é mais apropriado para expressar o evento em questão. Idealmente este número deve incluir somente pessoas susceptíveis à doença em estudo, o que implica conhecer o evento (desfecho, problema) que se está estudando.

População em risco É a fração da população susceptível à doença É definida com base em fatores: Sociais Demográficos Ambientais Outros

Medidas de ocorrência de doenças Prevalência de uma doença é o número de casos em um determinado ponto no tempo em uma população definida Incidência é o número de casos novos que ocorrem em um certo período em uma população específica São maneiras fundamentalmente diferentes de medir a ocorrência de doenças e variam de acordo com a doença

Medidas de ocorrência de doenças A simples mensuração do número de casos da doença, sem menção à população em risco (dados brutos), pode dar idéia, a curto prazo, em uma determinada população, em situações especiais Número de mortos em uma enchente ou terremoto. Dados de prevalência e incidência tornam-se mais úteis quando transformados em taxas.

Medidas de ocorrência de doenças Dados de prevalência e incidência tornam-se mais úteis quando transformados em taxas. Quando não há disponibilidade de dados sobre a população em risco, a população total da área é utilizada como informação aproximada.

Fatores que podem influenciar as taxas de prevalência Aumentando-a Maior duração da doença Aumento da sobrevida sem cura Aumento da incidência Imigração de casos Emigração de pessoas sadias Imigração de pessoas susceptíveis Melhora dos recursos diagnósticos (melhora do sistema de informação) Diminuindo-a Menor duração da doença Maior letalidade Diminuição da incidência Imigração de pessoas sadias Emigração de casos Aumento da taxa de cura

Tempo de incidência Para medir a freqüência da ocorrência de doenças em uma população, é insuficiente o registro do número de pessoas ou até a proporção da população que é afetada. É também necessário considerar o lapso de tempo em que as doenças ocorrem, assim como o período durante o qual os eventos são contados.

Tempo de incidência Considere a freqüência de mortes Como todas as pessoas são eventualmente afetadas, o tempo decorrido entre o nascimento e a morte torna-se o fator determinante na taxa de ocorrência de mortes. Se, em média, a morte chega mais cedo para as pessoas de uma população que para as de outra é natural dizer que a primeira população tem taxas de mortalidade mais altas que a segunda.  O tempo é o fator que diferencia as duas situações.

Mensuração do tempo Evento sob observação Evento de referência Tempo zero Medida Morte Nascimento Idade Tempo de sobrevida Início da doença Tempo transcorrido entre início da doença e a morte Tempo de cura Início do tratamento Tempo transcorrido até o desaparecimento dos sinais e sintomas Período de incubação Data da infecção Tempo transcorrido até o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas

Tempo de incidência Dado um evento de interesse, um tempo de incidência da pessoa para esse desfecho é definido como o intervalo do tempo zero até o momento no qual o evento ocorreu, se ele ocorreu.   Um homem que teve o primeiro infarto do miocárdio em 1990, com 50 anos de idade, tem um tempo de incidência de 1990 no tempo do calendário e de 50 anos no tempo de incidência de idade. Um tempo de incidência para uma pessoa é “indefinido” se ela não experimenta o evento.

Tempo de incidência Há uma convenção que classifica tal pessoa como tendo um tempo de incidência “não especificado”, que é conhecido por exceder o último momento que a pessoa poderia ter experimentado o evento. Sob esta convenção, uma mulher que teve uma Histerectomia em 1990 – sem ter tido câncer endometrial – é classificada como tendo um tempo de incidência de câncer endometrial > 1990.

Pessoa-tempo Considere qualquer população em risco e o período de risco no qual se queira medir a incidência de determinado evento. Cada membro da população experimenta uma quantidade de tempo no período de risco; a soma dos tempos de todos os membros da população é chamada pessoa-tempo total em risco no período. Pessoa-tempo deve ser diferenciado de tempo cronológico. Pessoa-tempo é a soma do tempo que ocorre simultaneamente para muitas pessoas, enquanto o tempo cronológico é igual para todos.

Nº de pessoas sob observação Pessoa-tempo Ano Nº de pessoas sob observação Pessoa-tempo 1 10 pessoas 10 pessoas-ano 2 Morrem 2 pessoas 8 pessoas ano 3 Perde-se contato com 1 pessoa 7 pessoas-ano 4 Todos os remanescentes 5 Total 7 pessoas 39 pessoas-ano

Tempo de incidência Pessoa-tempo representa uma experiência observacional na qual o início das doenças pode ser observado O número de novos casos da doença (número incidente) dividido pelo número total de pessoas-tempo em risco sob observação é a Taxa de incidência da população no período

Densidade de incidência Note que a unidade de densidade de incidência deverá incluir uma dimensão de tempo (dia, mês, ano, etc.) Para cada indivíduo na população o tempo em risco é aquele durante o qual a pessoa permaneceu livre da doença. O denominador para o cálculo da densidade de incidência é igual ao somatório dos períodos livres de doença de todas as pessoas durante o estudo.

Pessoas-ano em observação Relação entre hábito de fumar e taxa de incidência de acidente vascular cerebral (AVC) em uma coorte de 118.539 mulheres Hábito de fumar Número de casos de AVC Pessoas-ano em observação (em 8 anos) Densidade de incidência de AVC (p/ 100 mil pessoas-ano) Nunca fumou 70 395.594 17,7 Ex-fumante 65 232.712 27,9 Fumante 139 280.141 49,6 Total 274 908.447 30,2

Referências bibliográficas Almeida Filho N; Rouquayrol MZ. Introdução à epidemiologia. 3ª ed., Rio de Janeiro: Medsi, 2002 Beaglehole R; Bonita R; Kjellström T. Epidemiologia básica. São Paulo: OMS/Santos, 1996 Canguilhem G. O normal e o patológico. 2ª ed., Rio de Janeiro: Forense-Universitária, 1966 Last JM. A dictionary of epidemiology. New York/Oxford/Toronto: Oxford University Press, 1995 Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998