Felipe Nogueira M8

Efeitos fisiológicos dos corticosteróides

Efeitos Colaterais  1. Complicações oftálmicas: aumento da pressão intra-ocular, glaucoma, infecções bacterianas e fúngicas, exacerbação da queratite herpética.  2. Complicações do sistema nervoso central:distúrbios do comportamento e psíquicos (insônia, nervosismo, euforia).  3. Complicacações hematológicas: neutrofilia, linfopenia, eosinopenia e monocitopenia; púrpuras.  4. Complicações gastrintestinais: úlcera pépticas, pancreatite, hepatomegalia, aumento do apetite.  5. Complicações músculo–esqueléticas: miopatia, osteoporose, fraturas, necrose asséptica do osso.  6. Complicações renais: nefrocalcinose, nefrolitíase e uricosúria.  7. Complicações cardiovasculares: hipertensão (mais comum), infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral.

Efeitos Colaterais  8. Alterações na distribuição da gordura e pele: aspecto "cushingóide", acne, hirsutismo, atrofia de pele (uso de corticóides tópicos).  9. Suscetibilidade a infecções: infecções virais (varicela), infecções bacterianas (estafilococo, proteus, pseudomonas e salmonella), reativação da tuberculose, pneumocitose, infecções parasitárias (estrongiloidíase, toxoplasmose e amebíase), infeções fúngicas (aspergilose, candidíase, criptococose).  10. Complicações metabólicas: retenção de sódio e edema, alcalose hipocalêmica, hipocalcemia, resistência à insulina, hiperlipidemia.  11. Alterações no crescimento.  12. Síndrome de retirada do corticóide: dor de cabeça, anorexia, náuseas, vômitos, fraqueza, mal-estar, fadiga, prostração, mialgia, artralgia, descamação de pele, febre baixa, perda de peso, irritabilidade, depressão e insônia (um a cinco dias após a retirada do corticóide).  13. Alterações no feto.  14. Ações sobre o leite materno.

Pesar custo X benefício  A) tipo de preparação a ser utilizada;  B) via de administração;  C) dose;  D) esquema de administração (contínuo x dias alternados);  E) tempo de uso;  F) idade e sexo do paciente;  G) doença de base para a qual se indica a terapêutica GC; algumas doenças de base pré-existentes condicionam determinados efeitos colaterais. Por exemplo, um paciente com gastrite, se usar GC terá maior probabilidade de desenvolver úlcera gástrica do que um paciente que não tenha essa predisposição básica;  H) a real indicação de uso, ou seja, não existiria outradroga, com menos efeitos colaterais, que poderia substituir o GC?

Equivalências

Indicações de uso  A) Reposição de Hormônios Adrenais: A finalidade é a reposição de cortisol e aldosterona, que deixaram de ser produzidos em função de uma insuficiência adrenal primária (p.ex. Doença de Addison) ou insuficiência adrenal secundária (p.ex. hipopituitarismo, suspensão abrupta da corticoterapia de uso prolongado).

Indicações de uso  B) Amplificações de Efeitos Glicocorticóides: Nesta categoria enquadram-se os efeitos antiinflamatórios, antialérgicos e imunossupressores dos corticosteróides. Algumas modalidades terapêuticas possíveis são:  1) Terapia com Dose Alta por Curto Prazo (até 2 semanas): Doses equivalentes de 20 mg a 60 mg de prednisona ao dia.  2)Terapia com Dose Alta por Médio a Longo Prazo (2 semanas a 2 meses e mais de 2 meses): Doses superiores a 20 mg de prednisona ao dia.  3)Terapia com Dose Baixa ou Média por Médio a Longo Prazo: Doses equivalentes de 5 mg a 15 mg de prednisona ao dia. Em crianças, doses equivalentes de 0,14 a 2 mg/kg/dia (até 15 mg ao dia). No tratamento crônico usamos essa modalidade e temos como terapia paliativa com baixa dose: Doses equivalentes de 2 mg a 10 mg de prednisona ao dia.

Retirada do tratamento  Aspectos práticos:  ◊ Quando a duração do tratamento for entre 7 a 10 dias e a doença não estiver mais em atividade, a retirada pode ser abrupta. Uma instabilidade e recorrência no quadro de base poderá requerer um esquema de retirada gradual.  ◊ Nos casos onde haja necessidade de uso por mais de 30 dias, a potência, posologia e o tempo de uso do corticosteróide devem ser levados em conta para uma retirada lenta e progressiva. Vários esquemas são recomendados pela literatura.

Retirada de tratamento  Retirada de Prednisona  20 mg ao dia: reduzir 2,5 a 5 mg a cada 2 semanas.  10 – 20 mg ao dia: reduzir 2,5 mg a cada semana.  10 mg ao dia: ¼ da dose a cada 4 dias.  OBS: Em casos de reagudização do quadro, aumentar a dose em 50 a 100% da dose anterior, retornando aos poucos à dose anterior a reagudização (3 a 5 dias). Nestas situações considerar possíveis fatores desencadeantes como estresse ou infecção.

Suspensão do tratamento  Pode resultar em insuficiência adrenocortical (ou “crise adrenal aguda”) ou “Síndrome da retirada ou deprivação de corticosteróides”  Os sintomas são de suma importância no diagnóstico, já que são situações extremamente delicadas e potencialmente adrenal danosas.  Quadro de insuficiência adrenocortical ou “crise aguda”:  Hipotensão e choque  Hipertermia  Desidratação  Taquicardia  Anorexia, Náusea e Vômito  Fraqueza e apatia  Hipoglicemia  Confusão mental  Desorientação

Suspensão do tratamento  “Síndrome da retirada ou deprivação de corticosteróides”  Letargia e astenia  Anorexia e Náuseas  Emagrecimento  Descamação de pele, Artralgia e mialgia  Hipertermia  Tonturas, Hipotensão ortostática  Hipoglicemia

Choque Séptico  Hidrocortisona: 50mg IV em bolus e de 6/6h + fluocortisona 50ug VO 1x ao dia duratne 7 dias.(melhora da sobrevida em 28 dias)  OBS.: Doses suprafisiológicas estão associados a aumento de mortalidade

Anafilaxia  Indicados empiricamente para evitar reações tardias e ttt de broncoespasmo.  Metilprednisolona: 125mg até 6/6 h  Obs.:pode-se usar doses equivalentes de outros corticóides.  Prednisona: 1mg/kg/dose via oral (40-60mg até 6/6h)

Crise aguda de Gota  Só se houver contra-indicação ao uso de AINE ou colchicina.  Usar prednisona de 30-60mg/dia por 3 dias e depois 10-15mg/dia por mais 3-7dias.

Crise Asmática  Resolução mais rápida da obstrução ao fluxo aéreo e diminuição da taxa de recidiva.  HIDROCORTISONA: 300mg em bolus a 200mg de 6/6 (evitar superar 800mg/dia)  METILPREDNISOLONA: 40mg IV de 6/6h(evitar passar de 160mg/dia)  PREDNISONA: 1 a 2mg/kg/dia(40 a 80mg/dia)  Obs1.:Doses maiores sem maiores efeitos, apenas colaterais.  Obs2.:Endovenoso = Oral

DPOC  Indicado apenas nas crises de exacerbação, devido as seguintes evidências:  Diminuição do número do dias de internação  Diminuição das taxas de recidivas  Não há necessidades de doses altas  O uso por 8 semanas não se mostrou melhor do que por 2 semanas  Usar :  PREDNISONA: 40 a 60mg/dia durante 10 a 14 dias.  METILPREDNISOLONA: 40 a 60mg IV de 6/6h por 3 dias, depois passar para via oral.

Pericardite  Caso o ttt convencional não surta efeito, considera-se após descartar base infecciosa, o uso de:  PREDNISONA: 1mg/kg/dia por 1-2 meses.

Meningite e Meningoencefalite  Na meningite bacteriana, existem evidências do benefício do uso adjuvante de:  DEXAMETASONA(0,15mg/kg 6/6h d.m. 40mg/dia por 2-4dias)  Indicados para ttt do edema cerebral (meningoencefalite), usar.:  DEXAMETASONA: 12 ou 16mg/dia

AVE  Não há evidências clínicas de beneficiamento de pacientes com AVEI e AVEH quanto ao uso de corticóides, nem como sintomático para reduzir o edema cerebral.

Coma mixedematoso  HIDROCORTISONA 100mg a cada 6 ou 8h até melhora clínica ou exclusão de insuficiência adrenal(c.b>34 ou t.c.> ou =9)

Crise tireotóxica  Inibe a conversão T4-T3 e liberação hormonal da tireóide.  HIDROCORTISONA: 300mg em bolus + 100mg de 6/6 ou 8/8 h  DEXAMETASONA: 2-4mg de 6/6h

Insuficiência Adrenal Aguda  Doente instável hemodinamicamente (indicação incontestável)  HIDROCORTISONA:100mg IV em bolus + 50 a 100mg de 6/6h  Doente estável, teste da cortrosina

TRM  Realizar se o trauma ocorreu a menos de 8h:  METILPREDNISOLONA IV 30mg/Kg na primeira hora + 5,4mg/kg/h.  Por 24 horas de evolução menor que 3 horas  Por 48 horas se evolução maior que 3 horas

TCE  O uso de corticóides não é recomendado, pois não melhora o prognóstico e pode agravar alterações metabólitas e nutricionais.

Bibliografia  MARTINS, H. S.; BRANDÃO NETO, R. A.; SCALABRINI NETO, A.; VELASCO, I. T.; EMERGÊNCIAS CLÍNICAS; MANOLE; 2006; 2  Medcurso Cirurgia 2007  Corticoterapia e suas repercussões: a relação custo–benefício(Durval Damiani Hilton Kuperman2 Vaê Dichtchekenian3Thaís Della Manna2,Nuvarte Setian4)  Annane D, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: