EVENTOS INDESEJÁVEIS EM EDA Luiz Carlos Bertges Universidade Federal de Juiz de Fora MG Faculdade de Medicina da SUPREMA 1

Considerações Complicações endoscópicas ocorrerão de forma inevitável se se realiza uma grande quantidade de procedimentos endoscópicos O conhecimento das possíveis complicações, tanto pelo médico como pelo paciente (consentimento informado?), bem como sua frequência pode melhorar a relação risco/benefício A identificação precoce e a intervenção imediata, pode minimizar a morbimortalidade 2

Introdução ► ► Complicações em EDAs diagnósticas são raras ► ► Estimativa   Incidência – 0,13%   Mortalidade 0,004% ► Considerar  Subestimadas  Subnotificadas 3

Introdução ► ► Complicações maiores   Cardiopulmonares (Relacionadas à sedação) 46% ► ► Pequenas alterações dos sinais vitais ► ► Infarto do miocárdio ► ► Depressão respiratória ► ► Hipotensão arterial e choque   Infecciosas   Perfurações   Sangramentos 4

Oximetria de pulso ► Com o advento do uso da oximetria de pulso aumentaram as identificações de hipóxias sub-clínicas  Estimativa 70% 5

O que contribui para a hipóxia? ► ► Intubação difícil ► ► Historia de doença cardiopulmonar ► ► Reflexo vaso-vagal   Pela intubação   Por hiper-insuflação 6

Quais os cuidados preventivos? ► ► Treinamento mínimo em BLS ► ► Equipamentos de ressuscitação ► ► Medicamentos para reversão   Naloxana   Flumazenil 7

Infecções ► ► Fonte da infecção   Paciente   Equipamento ► ► Endocardite   Extremamente raras 1 a 5 a 10 milhões ► ► Incomuns   Abscesso retro-faríngeo   Abscesso retro-esofágico 8

Abscesso Retrofaríngeo  Alargamento de partes moles com presença de ar 9

Perfurações ► EDAs diagnósticas  Incidência – 0,03%  Mortalidade – 0,001% ► ► Fatores predisponentes   Osteófito cervical anterior   Divertículo de Zenker   Estenoses   Malignidades 10

Perfurações ► ► Sinais e sintomas   Dor   Febre   Crepitação   Leucocitose   Derrame pleural  Mortalidade 25% 11

Perfurações ► Diagnóstico  Raios X cervical  Raios X de tórax  Raios X do esôfago ► Contraste  Hidrossolúvel  Bário  CT Pneumomediastino 12

Perfurações ► Conduta  Estado geral  Local da perfuração  Prognóstico geral ► Variável  Conservador – sonda, antibióticos, alimentação enteral ou parenteral  Cirúrgico – quando grandes ou envolvem o espaço pleural  Endoscópico - clipes 13

Perfuração esofágica distal 14

Sangramentos ► Pelas biopsias  Trombocitopenia ► < – biopsiar? ► Considerar transfusão  Coagulopatias ► Mallory Weiss  < 0,1%  Sem significado 15

Complicações nas terapêuticas 1. Dilatações 2. Gastrostomia endoscópica 3. Corpo Estranho 4. Tratamento das estenoses malignas 5. Escleroterapia de varizes 6. Ligadura elástica de varizes 7. Hemostasia não varicosa 16

1. Dilatações ► Perfuração 0,4%  Maiores riscos ► Estenoses cáusticas 17% ► Estenoses malignas irradiadas ou não 10% ► Passagens cegas ► Olivas  Menor risco ► Acalásia com balão 30 mm ► Piloro com balão < 15 mm (0 a 6,7%) ► Dor ► Hemorragia ► Bacteremia / Sepse 17

2. Gastrostomia Endoscópica ► Complicações menores 13 a 43%  Obstrução da sonda  Alargamento do trajeto  Dor peri-ostomal  Pneumoperitônio 38%  Buried Bumper Syndrome 18

Alargamento do Trajeto 19

Buried Bumper Syndrome 20

Gastrostomias ► Complicações maiores 0,4 a 8,4%   Infecção ► ► Incidência 41% ► ► Mortalidade 30 a 70%   Sangramento ► ► Parede abdominal ou gástrica   Lesões de estruturas abdominais ► ► Fístula enterocolocutânea Desbridamento 21

Gastrostomias ► Complicações maiores   Peritonite ► ► Fístula imatura (< 1 mês) ► ► Re-instalar a sonda o mais rápido possível ► ► Checar com contraste   Íleo   Crescimento tumoral ► ► Tumor de esôfago 22

Gastrostomias ► Mortalidade  Relacionada ao procedimento 0 a 2%  Mortalidade com 30 dias 6,7 a 26% ► Co-morbidades 23

3. Corpos Estranhos ► Incidência 8%  Complicação pelo ato endoscópico ?  Complicação pelo corpo estranho ? ► Aspiração ► Lesões mucosas 24

Corpos Estranhos ► Estratégias  Overtubes ► Solução ? ► Risco ?  Cap de látex  Carnes impactadas ► Evitar dilatadores ou papaina ► Usar o endoscópio ► Indicação cirúrgica < 5% 25

Corpos Estranhos 26

4. Tratamento de Estenoses Malignas ► Alcoolização  Perfuração e fístula ► Coagulação  Perfuração e fístula 10%  Complicações menores ► Dor ► Edema ► Estenose 27

Tratamento de Estenoses Malignas ► Terapia fotodinâmica  Todas as anteriores  Fotossensibilidade – 6 meses  Piora da disfagia  Fibrilação atrial  Derrame pleural 28

Tratamento de Estenoses Malignas ► Endopróteses ( Plásticas X Auto-Expansíveis)  Dor 20%  Migração  Hemorragia  Impactação de alimento  Obstrução pelo TU  Aspiração – Prótese anti-refluxo  Morte 3% 29

Endopróteses Fístula Broncoesofágica AntesDepois 30

5. Escleroterapia de Varizes ► Incidência geral 35 a 78% ► Mortalidade 1 a 5% ► Dor 25 a 50% ► Úlceras 50 a 78%  Aguardar > 7 dias  Omeprazol ? ► Sangramento significante 6% ► Perfuração precoce 2%  Diagnóstico difícil – Dor é comum na EV 31

Escleroterapia de Varizes ► Estenoses 2 a 20% ► Pneumonia por aspiração 5%  Emergência – Intubar ► Derrame pleural ► Peritonite bacteriana 32

6. Ligadura Elástica de Varizes ► Úlceras 5 a 15% ► Menos sangramento ► Perfuração 0,7%  Overtube ► Pneumonia por aspiração 1% ► Peritonite bacteriana 4% ► Estenose - rara ► Mortalidade 1% 33

7. Hemostasia Não Varicosa ► Injetoterapia  Perfuração  Epinefrina – Nenhum caso relatado ► Coagulação  Perfuração 0 a 2%  Clipes 34

Sangramento Não Varicoso 35

Conclusões Complicações endoscópicas ocorrerão de forma inevitável se se realiza uma grande quantidade de procedimentos endoscópicos O conhecimento das possíveis complicações, tanto pelo médico como pelo paciente (consentimento informado?), bem como sua frequência pode melhorar a relação risco/benefício A identificação precoce e a intervenção imediata, pode minimizar a morbimortalidade 36

Muito Obrigado 37