REANIMAÇÃO NEONATAL: CONDUTAS Textbook of Neonatal Resuscitation, 5th Ed. AAP/AHA; 2006
6 (TEP/2003)- Recém-nascido a termo, de parto vaginal, 3200 gramas, do sexo masculino, apresenta líquido amniótico tinto de mecônio e sinais de asfixia logo após o nascimento. Após a colocação do recém-nascido sob fonte de calor radiante, a conduta será: A) Posicionar a cabeça, aspirar, secar, intubar, remover os campos e oferecer oxigênio pelo tubo traqueal. B) Secar, remover os campos, posicionar a cabeça, aspirar e oferecer oxigênio inalatório se houver cianose central. C) Posicionar a cabeça, secar, aspirar a orofaringe sob visualização direta e intubar se houver mecônio em orofaringe. D) Posicionar a cabeça, aspirar a orofaringe sob visualização direta, intubar e aspirar o tubo traqueal, oferecendo oxigênio inalatório. E) Secar e posicionar a cabeça aspirando a orofaringe sob visualização direta, oferecendo oxigênio inalatório se houver cianose central.
ASFIXIA PERINATAL Morrem ao ano (OMS - 2004) 11.000.000 < 5a 4.000.000 de RN (1 milhão/ano) 23%
Mortalidade neonatal precoce 10% dos óbitos notificados 2004 3.026.548 NV 54.183 óbitos < 1 ano 27.499 (51%) óbitos < 7 dias Mortalidade neonatal precoce ~12 por mil NV 10% dos óbitos notificados ASFIXIA PERINATAL DATASUS: Informações de saúde Estatísticas vitais www.datasus.gov.br
Brasil ~ 303.000 RN/ano; 830 RN/dia 1 a cada 10 RN necessita de assistência para iniciar a respiração ao nascimento Brasil ~ 303.000 RN/ano; 830 RN/dia 1 a cada 100 RN necessita de intubação e/ou massagem cardíaca Brasil ~ 30.300 RN/ano; 83 RN/dia 1 a cada 1.000 RN necessita de intubação e massagem e medicações
TRANSIÇÃO CÁRDIO-RESPIRATÓRIA 1as RESPIRAÇÕES feto AR TRANSIÇÃO CÁRDIO-RESPIRATÓRIA 1as RESPIRAÇÕES Eliminação do líquido pulmonar Vasodilatação pulmonar feto RN
Freqüência Cardíaca Movimentos respiratórios rápidos apnéia primária gasping secundária Tempo de asfixia Conseqüências: Apnéia 1ária e 2ária Óbito Freqüência Cardíaca Débito Cardíaco Pressão Arterial
Quanto maior a demora para iniciar a reanimação, mais difícil esta se torna e mais elevado é o risco de lesão cerebral.
Airway Breathing Circulation ABC da reanimação Via aérea pérvia Respiração Circulação
PREPARO PARA A REANIMAÇÃO ANAMNESE EQUIPAMENTOS EQUIPE
PREPARO PARA A REANIMAÇÃO HISTÓRIA MATERNA Intercorrências clínicas Intercorrências gestacionais Intercorrências no trabalho de parto e parto Líquido amniótico meconial? A gestação é de termo?
PREPARO PARA A REANIMAÇÃO EQUIPA- MENTOS Fonte de calor radiante Fontes de O2 e vácuo Material para aspiração Material para ventilação Material para intubação Medicações
PREPARO PARA A REANIMAÇÃO EQUIPE Pelo menos um profissional, cuja responsabilidade seja apenas o RN e capaz de iniciar todos os procedimentos de reanimação neonatal, deve estar presente em todo nascimento. PREPARO PARA A REANIMAÇÃO EQUIPE
Precauções Universais Avental Máscara Gorro Luvas Óculos
RESPIRAÇÃO FC COR A freqüência cardíaca é o principal parâmetro que determina a indicação das manobras de reanimação. AVALIAÇÃO
Respirando ou chorando? Tônus bom? Gestação de termo? Ausência de mecônio ? Respirando ou chorando? Tônus bom? IMEDIATAMENTE APÓS O CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL
CUIDADOS DE ROTINA Gestação a termo Sem mecônio Respirando ou chorando Prover calor Aspirar boca e nariz Secar e desprezar os campos úmidos Verificar a cor do RN Posicionar RN no tórax e/ou abdome materno Gestação a termo Sem mecônio Respirando ou chorando Tônus bom
Respiração irregular/ausente PASSOS INICIAIS Prematuro OU Respiração irregular/ausente Hipotonia Prover calor Posicionar a cabeça Aspirar boca e nariz Secar e desprezar os campos úmidos Reposicionar o RN
Fonte de calor radiante Manter a temp. axilar em 36,5C EVITAR: hipotermia hipertermia
Manutenção da Temperatura em PT Aumentar a temperatura da sala de parto Garantir o funcionamento da fonte de calor radiante Colocar colchão aquecido abaixo dos campos Recepcionar o RN em campos aquecidos Nos <29 semanas: envolver em filme plástico poroso ou saco de polietileno (20x50cm) Usar toucas de algodão Transportar em incubadora pré-aquecida Manutenção da Temperatura em PT Fazer todos as manobras da reanimação no RN envolvido em plástico.
Posicionar a cabeça Leve extensão do pescoço
1o 2o Aspirar as vias aéreas Aspirar primeiro a boca e depois as narinas Empregar o bulbo ou sonda traqueal no 8/10 Fazer movimentos suaves Usar pressão negativa de ~100 mmHg
Secar e remover os campos úmidos Reposicionar a cabeça!
Considerar O2 inalatório Respirando FC > 100 Cianose central AVALIAR Respiração FC Cor NASCIMENTO Gestação de termo? Ausência de mecônio? Respirando ou chorando? Tônus muscular bom? Prover calor Posicionar cabeça e aspirar boca e narinas Secar e reposicionar Considerar O2 inalatório não 30 seg. Oxigênio Inalatório
LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL Não há necessidade de aspirar vias aéreas superiores antes do desprendimento das espáduas. Papel do Obstetra Gestação de termo? Ausência de mecônio ? Respirando ou chorando? Tônus bom?
LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL Papel do Pediatra! Avaliar a vitalidade do RN: Chorando ou iniciou a respiração? Tônus em flexão? FC > 100 bpm? LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL Papel do Pediatra!
DISPOSITIVO para aspiração de mecônio vácuo cânula traqueal DISPOSITIVO para aspiração de mecônio sonda de aspiração A aspiração de mecônio da traquéia é repetida até existir pouco mecônio residual na traquéia ou se os sinais vitais indicarem necessidade de VPP.
Cianose central persistente Respirando FC > 100 Cianose central AVALIAR Respiração FC e Cor NASCIMENTO Gestação de termo? Ausência de mecônio? Respirando ou chorando? Tônus muscular bom? PASSOS INICIAIS O2 inalatório não 30 seg. VPP R. Irregular ou ausente ou FC < 100 Cianose central persistente
A ventilação pulmonar é o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto!
Cianose central persistente VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA PASSOS INICIAIS Apnéia ou gasping FC < 100 bpm Cianose central persistente VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA
EQUIPAMENTOS PARA VPP BALÃO AUTO-INFLÁVEL Não há necessidade da fonte de gases para inflar o balão. É fácil de ser utilizado. BALÃO AUTO-INFLÁVEL EQUIPAMENTOS PARA VPP
Características do balão auto-inflável Fonte de oxigênio Entrada de AR Reservatório de oxigênio Entrada de O2 Entrada de AR Válvula de escape RN Fonte de oxigênio Saída para monitoração da pressão Características do balão auto-inflável
Balão auto-inflável 40% O2 AR 40% O2 5 L/min. Balão auto-inflável Porque é necessário o reservatório de oxigênio?
Balão auto-inflável Papel do reservatório de oxigênio Tipos 90-100% O2 5 L/min. 90-100% O2 Balão auto-inflável Papel do reservatório de oxigênio Tipos
Balão auto-inflável Válvula de escape Dispositivo de segurança Ajuste em 30 a 40 cmH2O Balão auto-inflável Dispositivo de segurança
Capacidade 200 a 750 mL Balão auto-inflável Volume do balão
MÁSCARAS RNT e PT Redonda ou anatômica Com coxim Cobrir ponta do queixo, boca e nariz
Preparo para a aplicação do B&M Posicionar o bebê! Posicionar quem reanima! EVITAR !!! balão e máscara! Preparo para a aplicação do B&M
VPP Qual a freqüência? 40 a 60 movimentos/minuto “aperta...” compressão “solta...solta” liberação Qual a freqüência? VPP
VPP Qual a pressão? Pulmão normal: - 15 a 20 cm H2O Pulmão doente ou imaturo: - até 30 cm H2O Raramente: - 30 a 40 cm H2O VPP
Sinais de VPP efetiva 1º Aumento da FC 2º Melhora da Cor e Tônus 3º Início da respiração regular Sinais de VPP efetiva
Suspender gradativamente O2 inalatório Suspender gradativamente FC > 100 bpm e Sem cianose central e Respiração regular VPP + O2 por 30 seg. RN melhora 30 seg.
RN não melhora VPP + O2 por 30 seg. Verificar... Técnica da VPP FC < 100 bpm ou Cianose central ou Respiração irregular VPP + O2 por 30 seg. RN não melhora 30 seg.
MÁ VENTILAÇÃO COM BALÃO E MÁSCARA Má adaptação da máscara readaptar a máscara Vias aéreas não pérvias reposicionar a cabeça aspirar as secreções ventilar c/ a boca levemente aberta Pressão insuficiente aumentar a pressão MÁ VENTILAÇÃO COM BALÃO E MÁSCARA
Sonda gástrica Medir a distância da base do nariz ao lóbulo da orelha e deste até a metade da distância do apêndice xifóide ao coto umbilical
Após verificar a técnica da VPP com B&M Ventilar com BALÃO E CÂNULA TRAQUEAL Se técnica correta e RN não melhora Lembrar que, de cada 10 RN ventilados com B&M, 9 melhoram se a técnica estiver correta
VPP com B & CET VPP com B&M O2 inalatório Considerar intubação NASCIMENTO 4 perguntas PASSOS INICIAIS 30 seg. VPP com B & CET R. Irregular/ausente ou FC < 100 bpm ou Cianose persistente VPP com B&M R. Regular e FC >100 bpm e Róseo O2 inalatório FC < 100 bpm ou RN não melhora Considerar intubação
INTUBAÇÃO TRAQUEAL INDICAÇÕES Necessidade de aspiração traqueal (mecônio) Ventilação com balão e máscara ineficaz ou prolongada Necessidade de massagem cardíaca Suspeita ou presença de hérnia diafragmática Considerar intubação traqueal, em PT < 30 semanas, se há indicação de surfactante profilático
Material para intubação
Como segurar o laringoscópio?
INTUBAÇÃO TRAQUEAL Estabilizando a cabeça
INTUBAÇÃO TRAQUEAL Posição do RN Pescoço em leve extensão
língua valécula epiglote INTUBAÇÃO TRAQUEAL
Reconhecendo as estruturas anatômicas valécula epiglote glote corda vocal esôfago Reconhecendo as estruturas anatômicas
INTUBAÇÃO TRAQUEAL terço médio
Profundidade da inserção PESO (kg) MARCA em cm no lábio superior 0,750 1,0 2,0 3,0 4,0 6 7 8 9 10
Iniciar a VPP! 20 segundos!
Verificar se a posição da cânula está correta Melhora da FC e da cor Expansão torácica simétrica Ausência de distensão gástrica durante a VPP MV torácico bilateral, na região axilar Entrada de ar ausente na região gástrica Presença de condensação de água na cânula Verificar se a posição da cânula está correta
Cuidados durante a intubação 20 segundos! Cuidados durante a intubação Pré-oxigenar antes de cada tentativa de intubação Oferecer oxigênio inalatório durante o procedimento Limitar o procedimento em 20 segundos
INTUBAÇÃO COMPLICAÇÕES TRAQUEAL HIPÓXIA APNÉIA e/ou BRADICARDIA PNEUMOTÓRAX LESÃO DE PARTES MOLES ESÔFAGO OU TRAQUÉIA INFECÇÃO INTUBAÇÃO TRAQUEAL COMPLICAÇÕES
Sinais de VPP efetiva 1º Aumento da FC 2º Melhora da Cor e Tônus 3º Início da respiração regular Sinais de VPP efetiva
RN melhora VPP com B & CET + O2 por 30 seg. FC > 100 bpm e Extubar se possível O2 inalatório FC > 100 bpm e Sem cianose central e Respiração regular VPP com B & CET + O2 por 30 seg. 30 seg. RN melhora
RN não melhora VPP com B & CET + O2 por 30 seg. FC < 100 bpm ou Verificar... Posição da CET e Técnica da VPP RN não melhora 30 seg. VPP com B & CET + O2 por 30 seg. FC < 100 bpm ou Cianose central ou Respiração irregular
Massagem cardíaca VPP com B&M Massagem Cardíaca VPP com B&CET NASCIMENTO 4 perguntas PASSOS INICIAIS 30 seg. Massagem cardíaca R. Irregular/ausente ou FC < 100 ou Cianose persistente FC < 60 bpm Massagem Cardíaca VPP com B&M VPP com B&CET
Continuar VPP com B&CET e O2 100% Iniciar massagem cardíaca VPP com técnica efetiva e O2 100% FC < 60 bpm Continuar VPP com B&CET e O2 100% Iniciar massagem cardíaca 30 seg.
Local de compressão Terço inferior do esterno
MASSAGEM CARDÍACA Técnica dos polegares (preferível)
MASSAGEM CARDÍACA Técnica dos 2 dedos
MASSAGEM CARDÍACA TEMPO DE COMPRESSÃO SÍSTOLE DIÁSTOLE LIBERAÇÃO
1 3 MASSAGEM CARDÍACA Freqüência movimento de ventilação movimentos de massagem 1 3 Freqüência (90/minuto) (30/minuto)
Mantenha o ritmo: (1 e 2 e 3 e ventila...) VPP & MC
Avaliar a FC por 6 segundos e multiplicar o valor obtido por 10 A massagem cardíaca está sendo efetiva? É preferível, pois não precisa interromper a VPP Avaliar a FC por 6 segundos e multiplicar o valor obtido por 10
VPP com B&CET e MC por 30 seg. Interromper a MC Manter VPP (40-60 mpm) até FC > 100 bpm e respiração regular FC > 60 bpm VPP com B&CET e MC por 30 seg. 30 seg. RN melhora
VPP com B&CET e MC por 30 seg. Verificar... Posição da CET e Técnica da VPP e Técnica da MC RN não melhora 30 seg. FC < 60 bpm VPP com B&CET e MC por 30 seg.
Se a FC permanece abaixo de 60 bpm apesar da VPP e da MC, a primeira ação deve ser assegurar que a VPP com O2 a 100% e a MC estão sendo feitas de maneira adequada!
Adrenalina e Expansor de volume NASCIMENTO 4 perguntas 30 seg. R. Irregular/ausente ou FC<100 bpm ou cianose persistente FC<60 bpm Massagem Cardíaca VPP com B&M VPP com B&CET RN não melhorou Medicações PASSOS INICIAIS Adrenalina e Expansor de volume
VIA PREFERENCIAL veia umbilical MEDICAÇÕES Cateter ou Sonda traqueal 1 a 2 cm 0,5 a 1,0 mL SF 0,9% Após medicação, infundir
VPP após instilação da medicação SOMENTE ADRENALINA Administração endotraqueal
FC < 60 bpm VPP com B&CET e O2 100% Massagem cardíaca 30 seg. Continuar VPP com B&CET e O2 100% Continuar massagem cardíaca Administrar adrenalina
ADRENALINA Concentração: 1/10.000 Preparo: 1 mL adrenalina 1/1.000 + 9 mL SF 0,9% Uso EV é recomendado. Pode-se aplicar por via traqueal uma única vez enquanto a v. umbilical é cateterizada. ADRENALINA Uso EV Solução a 1/10.000 0,1-0,3 mL/kg/dose (0,01-0,03 mg/kg) Seringas de 1,0 mL Uso ET único 0,3-1,0 mL/kg/dose (0,03-0,10 mg/kg) Seringa de 5,0 mL
FC < 60 bpm VPP e MC e Adrenalina Verificar a posição da cânula Verificar a técnica da VPP e da MC Repetir adrenalina EV a cada 3-5 minutos Considerar hipovolemia
EXPANSORES DE VOLUME Indicações RN não melhora com VPP e MC e adrenalina. RN com evidências de perda sangüínea (DPP ou placenta prévia) e/ou sinais de choque (palidez, má perfusão periférica, pulsos finos e taquicardia ou bradicardia persistente).
Como usar EXPANSORES DE VOLUME Solução cristalóide SF 0,9% Ringer lactato Preparo volume estimado em seringas de 20 mL Dose 10 mL/kg repetir s/n Via de infusão veia umbilical Velocidade de infusão 5 a 10 minutos EXPANSORES DE VOLUME
FC < 60 bpm, cianose persistente ou falha na ventilação Verificar a efetividade de VPP, MC e IOT Administração de adrenalina e expansor de volume FC < 60 bpm, cianose persistente ou falha na ventilação Considerar: Malformação de vias aéreas Problemas pulmonares Hérnia Diafragmática e Pneumotórax Cardiopatias congênitas CONSIDERAR INTERRUPÇÃO DA REANIMAÇÃO Assistolia após 10 minutos de reanimação completa REANIMAÇÃO PROLONGADA
Verificar a vitalidade do RN ao nascer Prover calor Posicionar e aspirar Secar VPP B&M Massagem cardíaca SEMPRE necessário MENOS frequente RARAMENTE Medicações O2 inalatório Intubação
6 (TEP/2003)- Recém-nascido a termo, de parto vaginal, 3200 gramas, do sexo masculino, apresenta líquido amniótico tinto de mecônio e sinais de asfixia logo após o nascimento. Após a colocação do recém-nascido sob fonte de calor radiante, a conduta será: A) Posicionar a cabeça, aspirar, secar, intubar, remover os campos e oferecer oxigênio pelo tubo traqueal. B) Secar, remover os campos, posicionar a cabeça, aspirar e oferecer oxigênio inalatório se houver cianose central. C) Posicionar a cabeça, secar, aspirar a orofaringe sob visualização direta e intubar se houver mecônio em orofaringe. D) Posicionar a cabeça, aspirar a orofaringe sob visualização direta, intubar e aspirar o tubo traqueal, oferecendo oxigênio inalatório. E) Secar e posicionar a cabeça aspirando a orofaringe sob visualização direta, oferecendo oxigênio inalatório se houver cianose central.
6 (TEP/2003)- Recém-nascido a termo, de parto vaginal, 3200 gramas, do sexo masculino, apresenta líquido amniótico tinto de mecônio e sinais de asfixia logo após o nascimento. Após a colocação do recém-nascido sob fonte de calor radiante, a conduta será: A) Posicionar a cabeça, aspirar, secar, intubar, remover os campos e oferecer oxigênio pelo tubo traqueal. B) Secar, remover os campos, posicionar a cabeça, aspirar e oferecer oxigênio inalatório se houver cianose central. C) Posicionar a cabeça, secar, aspirar a orofaringe sob visualização direta e intubar se houver mecônio em orofaringe. D) Posicionar a cabeça, aspirar a orofaringe sob visualização direta, intubar e aspirar o tubo traqueal, oferecendo oxigênio inalatório. E) Secar e posicionar a cabeça aspirando a orofaringe sob visualização direta, oferecendo oxigênio inalatório se houver cianose central.
COMENTÁRIO: A conduta na assistência na sala de parto a um recém nascido que se apresenta banhado em mecônio com sinais de asfixia é a imediata aspiração das vias aéreas com intubação e aspiração traqueal. É importante lembrar que muito embora o feto realize movimentos respiratórios no útero, estes são de pequena amplitude e na maioria das vezes incapazes de levar o mecônio até as pequenas vias aéreas, onde esta substância exercerá seus efeitos deletérios (mecânicos e inflamatórios). Desta forma, na sala de parto é o momento ideal para a prevenção da síndrome aspirativa, pois a correta assistência com a retirada do mecônio da traquéia, impedirá que as primeiras incursões respiratórias vigorosas do recém nascido acabem por localizar o mecônio nas vias aéreas periféricas