A evolução das evidências Marcelo Chiara Bertolami Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Relação do LDL-C e HDL-C em Homens sem sintomas de DAC Risco DAC Risco DAC LDL-Colesterol (mg/dl)HDL-Colesterol (mg/dl) 85

%+%+ Adapted from Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332: * Net difference between treatment and control groups (P values are for events). CT * Eventos de DAC * N=number enrolled. Primeiros Estudos de Prevenção Primária WHO: Clofibrate N=15,745, P<0.05 Oslo: Diet/smoking cessation N=1,232, P=0.02 Upjohn: Colestipol N=2,278, P  0.02 LRC-CPPT: Cholestyramine N=3,806, P<0.05 HHS: Gemfibrozil N=4,081, P<0.02

Primeiros Estudos de Prevenção Secundária Adapted from Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332: * Net difference between treatment and control groups (P values are for events). N=number enrolled; ns=not significant. CT *Eventos de DAC * CDP: Niacin (n=1,119) N=8,341, P=ns CDP: Clofibrate (n=1,103) N=8,341, P=ns Stockholm: Clofibrate + Niacin N=555, P=ns POSCH: Partial ileal bypass N=838, P<0.001 %+%+

Estudos com Vastatinas: Redução de Eventos Coronarianos Reduction in CHD Events (%) 4S CARE LIPID WOSCOPS AFCAPS S CARELIPIDWOSCOPSAFCAPS\TexCAPSHPS

PREVENÇÃO N° DE PACIENTES TRATADOS / REDUZIR 1 EVENTO WOS 42 4 S 12 AFCPS 59 LIPID 26 CARE 33 PRIMÁRIA SECUNDÁRIA

ALLHAT ASCOT PROSPER REVERSAL Outros Estudos

Relação entre os eventos de DAC e valores de LDL-C nos estudos com vastatinas HPS enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients. HPS. Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615. LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med. 1996;335: S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301. % with CHD event Mean LDL-C level at follow-up (mg/dL) CARE-Rx LIPID-Rx 4S-Rx CARE-PI LIPID-PI 4S-PI 2° Prevention 1° Prevention WOSCOPS-PI WOSCOPS-Rx AFCAPS-Rx AFCAPS-PI HPS-Pl HPS-Rx HPS-Pl w/revasc+ stroke CHD only PI=placebo Rx=treatment 70

Vastatinas nas Síndromes Coronarianas Agudas Vários estudos sugerem que o uso precoce das vastatinas traz benefícios: Não randomizados Randomizados: MIRACL, PROVE-IT

PROVE-IT: Mortalidade Global ou Principais Eventos CV Com eventos % Meses de seguimento Pravastatina 40mg 537/2063 (26.3%) Atorvastatina 80mg 464/2099 (22.4%) 16% RRR (p = 0.005) Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004;350:

Manuseio Lipídico na Prática Clínica % de redução do LDL-C % de Redução no risco de objetivos cardíacos LRC-CPPT (colestiramina) CARE (pravastatina) WOSCOPS (pravastatina) 4S (sinvastatina) ? ? Qual o Alvo Terapêutico Apropriado para o LDL- Colesterol? LRC-CPPT = Lipid Research Clinics–Coronary Primary Prevention Trial; CARE = Cholesterol and Recurrent Events; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study; 4S = Scandinavian Simvastatin Survival Study

NCEP REPORT Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines Circulation 2004; 110:

NCEP Report - Modificações LDL-c < 70 mg/dl em pacientes de muito alto risco, definido como presença de DAC +: –Múltiplos FR (especialmente DM) –FR mal controlados (especialmente manutenção do fumo) –FR múltiplos da SM (especialmente TG > 200 mg/dl e HDL-c < 40 mg/dl –Síndromes coronarianas agudas Tratamento deve reduzir o LDL-c em pelo menos 30-40% Circulation 2004; 110:

Aumento do HDL “Helsinki Heart Study” (gemfibrozil): para cada 1% de aumento do HDL-C houve 3% de redução de eventos coronarianos (independentemente de variação no LDL-C) Estudo “4S” (sinvastatina): para cada 1% de aumento do HDL-C houve 1% de redução de eventos coronarianos (também independentemente de variação no LDL-C) Manninen et al. JAMA Pedersen et al. Circulation 1998

Relação entre as alterações nos níveis de LDL-C e HDL-C e risco de DAC Terceiro relatório do NCEP Expert Panel. NIH Publication Diminuição de 1% no LDL-C reduz o risco de DAC em 1% Aumento de 1% no HDL-C reduz o risco de DAC em 3% Aumento de 1% no HDL-C reduz o risco de DAC em 3%

Efeitos das vastatinas independentes da ação hipolipemiante Adesão e Transmigração de monócitos macrófago monócito Oxidação de LDL Acúmulo de CE Proliferação de CML célula muscular lisa (CML) trombo LDL Ox-LDL Agregação plaquetária Fibrinogênio Fatortisular PAI-1,tPA célulaendotelial NO núcleolipídico ET-1 ? MMP

Efeitos das vastatinas independentes da ação hipolipemiante Lu T M et al.The American Journal of Cardiology Vol 94 July Rosuvastatina 10 mg N= ,4% ( p<0,01) -17,4% (p=0,08) -40,6% (p=0,06) 6 semanas %

Dilatação Endotélio- Dependente Rosuvastatina vs Placebo em 6 semanas Rosuvastatina 10 mg N=23 p=0,001 Placebo N=23 p=NS % Dilatação Lu T M et al.The American Journal of Cardiology Vol 94 July

Efeitos Benéficos dos Inibidores da HMG-CoA redutase e dos Fibratos Efeitos sobre o perfil lipídico Efeitos Pleiotrópicos Importância na prevenção CV e de outras doenças ?