CUIDADOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS Prof. Luiz Rodrigues Simões Jr

Objetivos: Aprimoramento do ato cirúrgico Aumento da segurança

Sucesso do ato cirúrgico: Indicação criteriosa e individualizada Diagnóstico preciso da patologia Indicação cirúrgica = conhecimento técnico + bom senso Relação risco x benefício Avaliação prévia e geral da paciente (condições clínicas prévias) Medidas gerais e específicas Esclarecimento da patologia e planejamento terapêutico Discussão das opções cirúrgicas e consentimento informado

Anamnese: Sintomas da doença: História menstrual (alterações menstruais, metrorragias Antecedentes obstétricos (gestações anteriores, desejo de engravidar) Dor pélvica Queixas urinárias e/ou digestivas

Anamnese Outros sintomas: Distúrbios metabólicos Doenças cardio-vasculares Pesquisa de patologias anteriores ou atuais Tratamentos já realizados ou em curso (distúrbio de coagulação Alcoolismo/tabagismo Uso de drogas/medicamentos Alergias/hipersensibilidade a drogas Cirugias anteriores/complicações anestésicas/laudos histopatológicos

Exames Físicos Exame ginecológico Exame físico geral Sinais vitais Estado nutricional Distribuição hídrica Exame cardio-vascular e respiratório

Exames de rotina: Hemograma completo Grupo sanguíneo/fator Rh Glicose, uréia, cretinina Coagulograma Sorologia para hepatite B e C (HBS ag, anti HCV) HIV (anti HIV) Urina I Parasitológico de fezes Colpocitologia oncótica Rx de toráx ECG

Avaliação do Risco Cirúrgico Definição: É a possibilidade de morbimortalidade consequente ao ato cirúrgico, incluindo a preparação pré-operatória, anestesia e pós- operatório. Deve-se solicitar o risco cirúrgico em pacientes acima de 40-45 anos de idade ou portadora de qualquer patologia sistêmica. Fatores de risco: idade, peso, condições gerais, patologias presentes, porte da operação, tipo de anestesia.

Classificação: American Society of Anesthesiologists (Asa) I paciente saudável, sem doença orgânica II doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional III doença sistêmica com limitação funcional definida, não incapacitante IV doença severa incapacitante V paciente moribundo, sem possibilidade de sobrevida VI/E adicionado a qualquer classificação anterior, em casos de cirurgia de emergência (dobra o risco cirúrgico)

Cuidados no pré-operatório Revisão do prontuario e exames pré-operatórios; Reposição sanguínea, quando indicada, com mínimo de 48h antes da cirurgia. Anemias Hb < 10 mg% ou Ht < 30% diminui oxigenação tecidual – anemias hemolíticas, hemoglobinopatias, neoplasias. Riscos: HIV, hepatites B e C, imunossupressão; Abstinência de fumo, álcool ou drogas 1 mês antes da cirurgia; Embrocação vaginal na véspera e no dia da cirurgia (povidine tópico);

Enteroclisma 10-12hs antes do início da operação (fleet enema) Dieta zero pelo menos 6 a 8hs antes do início da cirurgia; Tricotomia o mais próximo possível da hora da operação; Drenagem vesical: sonda Foley 16-18; Assepsia e antissepsia do local cirúrgico com Povidine tópico e degermantes (clorohexidine); Profilaxia do tromboembolismo: ginástica, hidratação, enfaixamento dos MMII, cirurgias de grande porte (Heparina 5000 u sc 2hs antes do ato operatório e, a cada 8hs durante 7 dias, deambulação precoce, massagem na panturrilha após término da cirurgia);

Posicionamento do paciente da mesa de cirurgia evitando estase venosa (compressão da musculatura da panturrilha); Suspensão de anticoncepcional hormonal 15-30 dias antes do ato operatório; Antibióticoterapia profilática em cirurgias potencialmente contaminadas ou radicais. Cefalosporina 1-2 g 1h antes do ato operatório, repetir a cada 2hs de cirurgia.

Cuidados no pós-operatório Objetivo: orientar o manejo do paciente durante o pós-operatório imediato, visando seu conforto e prevenindo complicações. Resposta do organismo ao trauma cirúrgico é variável, podendo apresentar alterações metabólicas e endócrinas Alterações gerais ou sistêmicas: alt. metabólicas ao trauma, insuficiência de orgãos e sistemas, aspectos nutricionais, alt. hidroeletrolíticas e ácido-básicas, infecções sistêmicas e choque Efeito da anestesia, drogas, transfusões sanguíneas e outras alterações iatrogênicas

Alterações locais: repercussões peritoneais, complicações da ferida cirúrgica, lesões de órgãos ou estruturas vizinhas, trombose venosa (embolia pulmonar) Sinais vitais: PA, temperatura axilar, frequência cardíaca e respiratória de 4/4 ou 6/6hs Analgesia pós-operatória: dipirona, opiáceos, aines (diclofenaco, cetoprofeno, tenoxican), paracetamol Dieta: alimentação deve ser oferecida tão logo a paciente esteja acordada e conforme tolerância. Em cirurgias abdominais dieta líquida após o aparecimento de ruídos hidroaéreos ou eliminação de flatus. Iniciando vômitos, suspender alimentação e reavaliar. Condições respiratórias: estimular exercícios respiratórios de hora em hora nas primeiras 12hs e, de 3/3hs após, nebulização, tapotagem, aspiração de secreções, menor tempo de leito possível.

Deambulação: o mais precoce possível, principalmente em pacientes com antecedentes de tromboembolismo Balanço hídrico: depende das perdas de líquidos e eletrólitos, necessidades mínimas/dia: Água: magro 40ml/kg/dia – gordo 30ml/kg/dia Na 1-2 mEq/kg K 1mEq/kg Cl 1-2 mEq/kg Calorias 30 cal/kg Regra prática: 1500-2000 ml SG 5% e 500 ml SF 0,9% nas primeiras 24hs de pós-operatório.

Drenagem vesical: depende do processo cirúrgico, operações com manipulação vesical ou ureteral, pacientes hemodinâmicamente instáveis – avaliação da função renal (30-50 ml/hora), balanço hídrico. Drenos cirúrgicos: volume e aspecto das secreções, mobilização após 24hs. Avaliação da ferida operatória: diariamente (procura de sinais de infecção-dor, calor, rubor, endurecimento, secreções)

Trombose venosa profunda: pacientes com mais de 45 anos de idade. Alt Trombose venosa profunda: pacientes com mais de 45 anos de idade. Alt. fatores da coagulação, traumatismo da parede vascular, estase venosa, infecções pós-operatórias, obesidade, imobilização prolongada, varicosidade, antecedentes tromboembolismo, diabetes mellitus, insuf. cardíaca, pneumopatia crônica, neoplasias. Endocardite bacteriana: pacientes de risco. Prótese valvares, endocardite bacteriana prévia, malformações cardíacas congênitas, disfunção valvar reumática, miocardiopatia hipertrófica, prolapso de mitral com regurgitamento. Profilaxia: Ampicilina 2g + Gentamicina 1,5 mg/kg (não exceder 120 mg) ev/im 30 minutos antes do procedimento. Após 6 h, Ampicilina 1 g ev/im ou Amoxacilina 1g vo. Alérgica a penicilina, Vancomicina 1g ev infundida em 1-2hs, terminando 30 min. antes do procedimento.

Complicações pós-operatórias Hipertemia precoce: (antes das 48hs) Soluções endovenosas contaminadas Traumatismo e necrose tecidual (ato cirúrgico) Infecção precoce da parede abdominal (estrepto, estafilo) Infecção urinária – bacteriúria assintomática Infecção pélvica assintomática Hipertemia após 48hs: Infecções urinárias Infecções cirúrgicas Infecções de parede (entre 4 e 10 dias)

Complicações pulmonares: Fumantes (DPOC) Idosos Atelectasias, aspiração de secreções gástricas Pneumonia (ampicilina, cefalosporina, aminoglicosídeos) Complicações vasculares: Tromboflebite superficial (elevação de MMII, compressas frias, antiinflamatórios Trombose venosa profunda (Heparina 5.000 U sc 4/4hs) Embolia pulmonar

Complicações urinárias: Oligúria vol. < 25 ml/h Obstrução de sonda vesical Lesão ureteral bilateral (anúria) Hidronefrose (dor em flancos) Hipovolemia (menor hidratação, sangramento, perda 3˚ espaço, renal – necrose tubular aguda – hipotensão e hipóxia) Retenção urinária – atonia vesical – sonda de alívio – antibióticos

Choque: Perfusão tecidual inadequada Hipovolêmico, cadiogênico ou séptico UTI Hipotensão severa – PS < 90 mmHg, fluxo urinário < 25ml/h – acidose metabólica Administração líquidos (ringer lactato), sangue (restaurar volume circulatório) Sépticos – restaurar volume – antibióticos – drenagem abcessos Cardiogênicos – tratamento da patologia (cardiologista)