Hidronefrose antenatal e posnatal Amilcar M. Giron Divisão de Urologia USP SETOR DE UROLOGIA PERINATAL

Hidronefrose antenatal 1% anomalias estruturais 50% SNC 20% Genito-urinárias* 15% Gastro-intestinais 8% Cárdio-pulmonares * A metade = Hidronefrose Gestações

HIDRONEFROSE ANTENATAL CRITÉRIOS DE GRAVIDADE - Displasia Renal Cistos corticais Parênquima ecogênico - Hipoplasia pulmonar ( sobrevivência neonatal) - Oligoâmnio – fator prognóstico 2º trim. Mortalidade de 80 a 100% C 3º trim. “ “ 13% C - Outros: cariótipo alterado hidronefrose progressiva anomalias associadas

HIDRONEFROSE ANTENATAL DIAGNÓSTICO - DAP 5mm ou mais 18 a 20 ou 24 semanas C 10mm ou mais 32 sem. ou mais C - DAP pelvis/rim 0.35 ou 0.5 C - PELVI-CALIECTASIA ( Classificação SFU ) DETECÇÃO à partir de 12 a 14 sem entre 12 a 21 sem: 1/3 anomalias no USom INCIDÊNCIA % Sexo M 3 a 4: F 20% “significado clínico pós-natal”

DILATACÃO RENAL ANTENATAL - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL URINÁRIAS NÃO-URINÁRIAS HN TRANSITÓRIA ( 48%) CISTO OVARIANO HN FISIOLÓGICA (15 %) HIDRROCOLPOS OBSTRUÇÃO JUP ( 11%) TERATOMA SACROC. REFLUXO VES-UR ( 9% ) DUPLICAÇÃO ENTÉRICA MEGAURETER ( 4%) ATRESIA DUODENAL RIM MULTICÍSTICO ( 2%) MENINGOCELE URETEROCELE ( 2%) CISTOS RENAIS ( 1%) VÁLV. UR. POST. ( 1%) outras Projeto Diretrizes- AMB 2006

Hidronefrose antenatal : parâmetros Líquido amniótico ( LA ) Uni ou bilateral Diâmetro AP da pelvis ( DAP) Parênquima renal :espessura e ecogenicidade / diferenciação córtico- medular Cistos corticais : displasia Dilatação ureteral Bexiga distendida

Caso conceito 1: US 20 semanas: normal US 34 semanas: pelve renal esquerda levemente dilatada, DAP 7mm, calices e líquido amniótico normais. US pós-natal: persiste leve dilatação pelve renal esq Conduta: deverá fazer seguimento com Ultrassom, não necessita avaliação detalhada com exames funcionais. - hidronefrose “ leve “ Gestate com Ultrassom morfológico:

Postnatal: hidronefrose “leve” antenatal Posnatal: refluxo vesicouretral

Caso conceito 2: US 20 sem: dilatação pelve renal E (14mm), dilat calicinal leve, RD nl, bexiga nl, LA nl US 28 sem: RE pelve 22mm com dilatação calices, LA nl US 36 sem: pelve E 33mm e dilatação calices severa US 1 º dia de vida: dilatação pelve renal E leve (14mm) e dilatação de cálices Gestante com Ultrassom morfológico:

Prenatal: Hidronefrose Moderada-Severa

Postnatal: Obstrução JUP UCM

Renograma- DTPA (função glomerular)

Se considerarmos o direito 100%, a metade inferior conta com 45% e a superior com 55%. Duplicidade com JUP da unidade inferior

-Hidronefrose unilateral que progride durante a gestação : alteração da JUP -US pós-natal do primeiro dia: artefato – desidratação -Dilatação piélica > 30mm no terceiro trimestre: 75% de chance de deterioração renal -Conduta: pieloplastia -Dilatação entre 15 e 30mm: maioria não necessitará de tto cirúrgico, apenas seguimento Considerações

Cirurgia Setor de Urologia Perinatal Acesso Vertical Posterior JUP

Cirurgia Setor de Urologia Perinatal Pieloplastia desmembrada + 2j Incisão

Considerações finais Hidronefrose antenatal: <15mm: leve 15-30mm: moderada > 30mm: severa Uretrocistografia miccional somente se bexiga anormal, dilatação ureteral ou hidronefrose bilateral Cirurgia se função renal<40%, dilatação progressiva ou sintomática Estenose de JUP

Caso conceito 3: US 30 semanas: hidronefrose bilateral com ureteres dilatados; DAP 26mm. Bexiga e líq. amn. normais. Parto Cesárea: Peso: 3830g, IG: 37semanas Apgar 9/9/10, urinou com jato forte Cr: 0,4 U:21 Bic:24 B.E.:0,0 Ca:9,4 K:4,7 Gestate com Ultrassom morfológico:

Setor de Urologia Perinatal USG Posnatal RD: cortical 4mm RE: cortical 3mm Ureteres: dilatados Bexiga: pouco distendida

Setor de Urologia Perinatal Uretrocistografia (7dv) RVU Grau V bilateral (Dolicomegaureter) Duplicidade Bilateral: RVU unidade inferior D RVU inf/sup a E Bexiga de pequena capacidade(enchimento) Uretra normal

Considerações finais 86% diagnósticos- período antenatal RVU de alto grau: 50% de cicatrizes ao DMSA Resolução espontânea: IV- 45% ( 2anos) ITU habitualmente aos 3 meses de idade Considerar circuncisão Quimioprofilaxia: Cefalosporinas Amoxicilina Bactrin Refluxo Vesico-ureteral

Caso conceito 4 US 20 sem: Rim E com vários cistos não – comunicantes entre si. Não há dilatação da pelve ou não identificada Rim D normal, Líquido Amniótico normal US 32 sem: idem Gestate com Ultrassom morfológico:

USG pós-natal 1 mês de vida 1 ano de vida 2 anos de vida

Rim multcístico: a investigação pós - natal é importante para assegurar que o outro rim é normal USom / cintilografia (DMSA) Rim contralateral s/ dilatação : CUM? Identifica RVU em até 20%, geralmente de baixo grau e com resolução espontânea. Aconselhamento: história natural do rim multicístico é de involução (50% até os 5 anos de idade) Considerações

Caso conceito: 5 Identificado feto de sexo masculino, USom 32 semanas: dilatação piélica bilateral ureteres distendidos, bexiga distendida Diagnóstico : VUP? Prune-belly? CONDUTAS Líquido normal: aguardar final da gestação Líquido diminuído, sofrimento fetal: interrupção !!! Intervenção ante-natal ??? Gestate com Ultrassom morfológico:

VUP - Valor Prognóstico Cateter vesical Cateter vesical (5 a 7 dias) Creatinina ↓ 10% ao dia ↓ 10% ao dia↓ 0,8 mg/ml (nadir) 0,8 mg/ml (nadir)↓Ablação Derivação urinária (vesicostomia) Pielostomia / Ureterostomia Creatinina Creatinina > 1,0

Cistouretrografia Miccional Válvula Uretra Posterior

Vesicostomia - Ablação Anterógrada CUM prévia CUM pós Válvula Uretra Posterior

Ureterostomia Cutânea Válvula Uretra Posterior

Válvula de Uretra Posterior US, CUM, DMSA, DTPA Conduta pós-natal depende: 1. Condições do RN : hipoplasia pulmonar prematuridade 2. Função renal Prognóstico : amplo espectro de acometimento – 20 a 30% IRC terminal

Anomalias Genito-urinárias ( ) Hidronefrose (JUP) Unilateral Bilateral 42 3 Rim multicístico14 Rim multicístico + JUP 2 Mielomeningocele35 Hipospádia8 Síndrome triplice4 Agenesia renal unilateral 7 Megaureter5 Hidrocolpos com hidronef. 1 Duplicidade com Ucele Unilateral Bilateral 5353 Duplicidade pielo- ureteral 2 Rim em ferradura1 Megalouretra1 Válvula uretra posterior 5 Refluxo vésico-ureteral4 Anomalia ano-retal3 Uropatia complexa1 DiagnósticoNºDiagnóstico Nº Setor Urologia Perinatal / BAM Hospital das Clínicas FMUSP