Soluções Hipotônicas e a regra de Holliday Segar devem ser abandonadas? Eduardo Maranhão Gubert UTI Pediátrica e Cardíaca do HPP Prof. de Pediatria da PUCPR Diretor do PALS da PUCPR

Introdução Fluidos de manutenção intravenosos; Holliday-Segar 1957; citado 685 vezes. (Na 3 mEq/kcal/dia e K 2 mEq/kcal/dia). Soluções Hipotônicas e a regra de Holliday Segar devem ser abandonadas?

Por mais de 50 anos isso foi (e ainda é) feito e seguido por vários centros pediátricos de todo o mundo! Soluções Hipotônicas e a regra de Holliday Segar devem ser abandonadas?

Gravidade da Hiponatremia: Incidência alta em algumas séries de pacientes graves; Edema cerebral ao se usar salina a 0,18%; Eventos adversos graves, levando a morte. Solução Salina Isotônica NS ou SF 0,9% Soluções Hipotônicas e a regra de Holliday Segar devem ser abandonadas?

Slide gentilmente cedido por Dr. Francisco Yokoyama K Choong, Department of Paediatrics, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Soluções hipotônicas aumentaram significativamente o risco de desenvolvimento de HIPONATREMIA. Nenhum dos estudos relatou o desenvolvimento de hipernatremia. Esta revisão sistemática indica dano potencial com soluções hipotônicas em crianças, que podem ser previstos e evitados com soluções isotônicas. Slide gentilmente cedido por Dr. Francisco Yokoyama

Risco de hiponatremia pelo uso de soluções hipotônicas Moritz: Por que ainda há mortes? (Pediatrics 2004) Por que ainda existe esta dúvida? (J. Pediatr 2008) Soluções Hipotônicas e a regra de Holliday Segar devem ser abandonadas?

Risco de hiponatremia pelo uso de soluções hipotônicas Reconhecimento de Holliday e Segar. Soluções Hipotônicas e a regra de Holliday Segar devem ser abandonadas?

Risco de hiponatremia pelo uso de soluções hipotônicas Limitações da Fórmula de Holliday e Segar em crianças doentes: Superestima o gasto energético; Superestima a necessidade hídrica; ADH!! Subestima a necessidade de sódio. Soluções Hipotônicas e a regra de Holliday Segar devem ser abandonadas?

Receio de uso de SSI Acidose Hiperclorêmica: Muito sal (“solução salgada”); Hipernatremia; Hipertensão arterial; Flebite; Acidose Hiperclorêmica: (aumento da oferta de cloro, “acidose dilucional”). Terapia de Ressuscitação Volêmica com SSI Terapia de Manutenção Hídrica com SSI Soluções Hipotônicas e a regra de Holliday Segar devem ser abandonadas?

Diferença das soluções Exemplo 1 Exemplo 2 SF 0,9% ---------- 500 ml SG 5% ------------- 500 ml Glicose 50% ------- 25 ml NaCl 20% ---------- 22 ml KCl 19,1 % ------- 4 ml KCl 19,1 % ------- 4 ml GlucoCalcio 10% -- 5 ml GlucoCalcio 10% -- 5 ml Soluções Hipotônicas e a regra de Holliday Segar devem ser abandonadas?

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Solução! Soluções Hipotônicas e a regra de Holliday Segar devem ser abandonadas?

Diferença das soluções Solução Salina Isotônica “NS” ou “SF” 0,9% Fisiológico??? Soluções Hipotônicas e a regra de Holliday Segar devem ser abandonadas?

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Diferença das soluções: Conclusões: A terapia com fluídos IV é um medicamento como insulina, quimioterapia ou antibióticos. Adequação ao histórico e condição da criança, Dose / Taxa / Eletrólitos. É improvável que um único tipo de fluido seja adequado para todos os pacientes pediátricos. “Balanced” salt solutions, embora mais caras, devem ser preferidas para ressuscitação volêmica, manutenção e perioperatório.

Diferentes soluções: Conclusões: Estudo australiano, 690 crianças. PlasmaLyte vs Hipotônico. Menos hiponatremia: (12 pacientes [4%] vs 35 [11%]; odds ratio [OR] 0,31, 95% IC 0,16–0,61; p=0,001) Tendência de mais convulsões no grupo Hipotônico (1 paciente vs 7; p=0,07)

Diferentes soluções: Soluções Hipotônicas e a regra de Holliday Segar devem ser abandonadas?

Conclusões: Risco de Hiponatremia! Soluções Hipotônicas e a regra de Holliday Segar devem ser abandonadas? Risco de Hiponatremia! Segurança em crianças hospitalizadas = isotônico. Pós-operatório (cx abdominais) / Pacientes neurológicos. Falta definição da melhor composição, duração e taxa. Pensar em cada paciente individualmente SF 0,9%; SF 0,45%, RL, PlasmaLyte...

Métodos Estudo retrospectivo, análise de 772 prontuários de pacientes internados em uma UTI Clínica (set/11 a set/12) e uma UTI Cirúrgica (set/11 a abr/12). 209 pacientes incluídos. Todos receberam SSI como terapia de manutenção hídrica. Análise de parâmetros gasométricos (pH, bicarbonato, excesso de base, PaCO2) e eletrolíticos (Na e Cl) na admissão e 12 a 24 horas após. Teste t de Student para médias pareadas e pacote estatístico Statistica Soluções Hipotônicas e a regra de Holliday Segar devem ser abandonadas?

Resultados Variável UTI clínica (n=108) UTI cirúrgica (n=101) Sexo Feminino 47 (43,5%) 43 (42,6%) Masculino 61 (56,5%) 58 (57,4%) Idade (meses) 51,17 ± 58,5 (114,4%) 99,48 ± 73,70 (74,1%) Diferença entre gasometria(horas) 17,47 ± 4,93 (28,2%) 16,06 ± 2,87 (17,9%) Diagnóstico Cetoacidose Diabética 14 (13,0%) 0 (0%) Digestivo 4 (3,7%) 11 (10,9%) Infecciosos 5 (5%) Neurológico/Neurocirúrgico 24 (22,2%) 40 (39,6%) Ortopédico 32 (31,7%) Outros 19 (17,6%) 9 (8,9%) Respiratório 42 (38,9%) 5 (5,0%) Urológico 4 (4,0%) Análise do risco de acidose metabólica hiperclorêmica com uso de SSI como manutenção hídrica em pacientes de UTI

Resultados UTI Clínica UTI Cirúrgica Variável Pré Pós p pH 7,30 ± 0,12 7,34 ± 0,09 < 0,001* PCO2 39,54 ± 18,89 39,93 ± 16,28 0,781 Bicarbonato 19,96 ± 9,33 21,98 ± 10,18 0,014* Excesso de base -5,98 ± 9,24 -3,93 ± 6,60 Cloro** 104,00 ± 8,51 107,90 ± 6,90 Sódio 136,80 ± 6,13 140,20 ± 5,39 * p<0,05 ** para a variável cloro foram analisados 105 pacientes, dada a falta deste dado em 3 pacientes na segunda análise laboratorial. UTI Cirúrgica Variável Pré Pós p pH 7,34 ± 0,09 7,37 ± 0,05 < 0,001* PCO2 35,74 ± 8,93 36,53 ± 6,24 0,344 Bicarbonato 18,79 ± 3,07 20,82 ± 3,07 Excesso de base -6,00 ± 3,30 -3,79 ± 3,15 Cloro 107,2 ± 4,64 108,0 ± 4,56 0,109 Sódio 137,6 ± 4,02 138,9 ± 4,58 0,003* * p<0,05 Análise do risco de acidose metabólica hiperclorêmica com uso de SSI como manutenção hídrica em pacientes de UTI

Resultados Cloro pH Análise do risco de acidose metabólica hiperclorêmica com uso de SSI como manutenção hídrica em pacientes de UTI

Resultados Sódio Análise do risco de acidose metabólica hiperclorêmica com uso de SSI como manutenção hídrica em pacientes de UTI

Conclusão Apesar do aumento do aporte de cloretos com a terapia de manutenção com solução salina isotônica, com tendência à hipercloremia neste estudo, não houve consequente acidose metabólica ou piora de acidose metabólica prévia. Análise do risco de acidose metabólica hiperclorêmica com uso de SSI como manutenção hídrica em pacientes de UTI