Descredenciamento Agora, a operadora é obrigada a substituir o prestador por um equivalente e, quando possível, na mesma localidade, considerando o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e o tipo de serviço especializado. A operadora deverá justificar o descredenciamento junto à ANS por meio de um adendo de contrato com um novo prestador ou com um já credenciado. Neste último caso, demonstrando que haverá aumento de capacidade. Exceções: a) rescisão de contrato coletivo que ocasione redução de 50% ou mais do total de usuários do plano no município onde está localizado o prestador a ser descredenciado; b) ausência de prestação do serviço ao plano por 12 meses consecutivos sem suspensão formalizada entre as partes; c) comprovação de que o prestador exigiu do usuário algum tipo de prestação pecuniária referente ao procedimento contratado. As informações sobre substituição de prestador devem estar disponíveis no portal e na central telefônica da operadora, com antecedência mínima de 30 dias, e também devem ser comunicadas por meio impresso aos usuários. Cláusulas obrigatórias Objeto e natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados; Definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento/pagamento dos serviços e vedações relativas às glosas; Identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora; Vigência do contrato, critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão; Penalidades para as partes pelo não cumprimento das obrigações.

É vedado à operadora impor ao prestador… Que cobre do usuário a apresentação de comprovantes de pagamento referentes à sua elegibilidade; Exclusividade na relação contratual; Regras que impeçam seu acesso às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como às justificativas de glosas; Quaisquer regras que impeçam o prestador de contestar glosas; Formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora e estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado. O contrato deve determinar que… A troca de informações somente poderá ser feita no Padrão TISS vigente; O foro eleito é o da comarca do prestador de serviço; Procedimentos possam ser excluídos ou incluídos formalmente durante a sua vigência; A lista de procedimentos esteja descrita conforme a TUSS vigente; Prazo para contestação de glosas e o mesmo prazo para resposta da operadora; prazo para pagamento do serviço em caso de revogação da glosa aplicada; Procedimentos que necessitam de autorização e a rotina operacional envolvida, esclarecendo as responsabilidades das partes e o prazo de resposta para concessão da autorização ou negativa fundamentada conforme o Padrão TISS.

Sugestões Analisar todos os seus contratos, conforme o que foi exposto, identificando eventuais necessidades de adequação. Verificar se há e qual o conteúdo da cláusula de reajuste de cada contrato. Indicando índice a Operadora ou optando pela cláusula de livre negociação, que valerá o IPCA; Programar as solicitações formais de reajuste a cada operadora conforme a data de aniversário do contrato, organizando um fluxo de negociação e de aplicação do reajuste.

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Desafios para Implantação XML X PDF Adesão dos Médicos Elegibilidade e Autorizações TUSS

TISS Padrão obrigatório para a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos de saúde, realizados em beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

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