G O L D G O L D lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Em colaboração com : Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI), EUA, e Organização Mundial da Saúde OMS

GOLD - Comitê Executivo R. Pauwels, Bélgica – Coordenador S. Buist, EUA C. Jenkins, Austrália P. Calverley, Reino Unido N. Khaltaev, Suíça B. Celli, EUA C. Lenfant, EUA Y. Fukuchi, Japão J. Luna, Guatemala S. Hurd, EUA W. McNee, Reino Unido L. Grouse, EUA N. Zhong, China

GOLD - Painel de especialistas R. Pauwels, Bélgica - Coordenador N. Anthonisen, Canadá C. Jenkins, Austrália W. Bailey, EUA D. Postma, Holanda P. Barnes, Reino Unido K. Rabe, Holanda S. Buist, EUA S. Ramsey, EUA P. Calverley, Reino Unido S. Rennard, EUA T. Clark, Reino Unido R. Rodriguez-Roisin, Espanha L. Fabbri, Itália N. Siafakas, Grécia Y. Fukuchi, Japão S. Sullivan, EUA J. Hogg, Canadá W. Tan, Singapura

Sociedades Participantes Projeto GOLD Brasil Coordenação Associação Latino-americana de Tórax Sociedades Participantes Sociedade Brasileira de Clínica Médica Sociedade Brasileira de Geriatria e Geron- tologia Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Coordenadora Executiva Projeto GOLD Brasil Comitê Científico Alberto Cukier Fernando Lundgren José Roberto Jardim Júlio Abreu de Oliveira Coordenadora Executiva Ft. Fernanda W. Rosa

GOLD Brasil- Patrocinadores Air Liquide Byk Gulden Asta Medica Farmalab-Chiesi AstraZeneca GlaxoSmithKline Aventis Novartis Bayer Pfizer Biosintética Schering-Plough Boehringer-Ingelheim Zambon

Dados sobre a DPOC A DPOC é a 4a causa de morte nos EUA (atrás das doenças cardíacas, do câncer e da doença cerebrovascular). Em 2000, a OMS estimou em 2,74 milhões as mortes por DPOC em todo o mundo. Em 1990, a DPOC estava classificada como a 12a doença em termos de impacto global; estima-se que em 2020 ela venha ocupar a 5a posição.

Causas de mortalidade nos EUA em 1998 Causas de Morte 1. Doença cardíaca 2. Câncer 3. Doença cerebrovascular 4. Doenças respiratórias (DPOC) 5. Acidentes 6. Pneumonia e influenza 7. Diabetes 8. Suicídio 9. Nefrite 10. Doença hepática crônica 11. Outras causas Número 724.269 538.947 158.060 114.381 94.828 93.207 64.574 29.264 26.295 24.936 469.314

Variação percentual da taxa de mortalidade ajustada para a idade nos EUA entre 1965 e 1998 Proporção da taxa de 1965 3,0 Doença coronariana AVC Outras doenças cardio- vasculares DPOC Outras causas 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 –59% –64% –35% +163% –7% 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Taxa de mortalidade ajustada para a idade nos EUA entre 1960 e1995 Mortes por 100.000 60 50 40 30 20 10 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Dados sobre a DPOC Entre 1985 e 1995, o número de consultas por DPOC nos EUA aumentou de 9,3 milhões para 16 milhões. Em 1995, ocorreram 500.000 hospitalizações por DPOC. As despesas médicas foram estimadas em 14,7 bilhões de dólares.

Prevalência da DPOC - 1990 Masculino/1000 Feminino/1000 Países desenvolvidos 6,98 3,79 Economias anteriormente socialistas 7,35 3,45 Índia 4,38 3,44 China 26,20 23,70 Outros da Ásia e Ilhas 2,89 1,79 África sub-saariana 4,41 2,49 América Latina e Caribe 3,36 2,72 Países em desenvolvimento do norte da África e do Oriente Médio 2,69 2,83 Mundial 9,34 7,33 * Murray & Lopez, 1996

Visitas médicas por bronquite crônica e inespecífica nos EUA Número (Milhões) 15 10 5 1980 1985 1990 1995 1998 Ano Fonte: National Ambulatory Medical Care Survey, NCHS

Dados sobre a DPOC O tabagismo é a principal causa de DPOC. Nos EUA, há 47,2 milhões de fumantes (28% dos homens e 23% das mulheres). A OMS estima em 1,1 bilhão o número de tabagistas em todo o mundo, com aumento para 1,6 bilhão em 2025.Em países onde a renda é baixa e média, o crescimento dessas taxas é alarmante.

Dados sobre DPOC Na Índia, estima-se que 400-550 mil mortes prematuras anuais sejam causadas por exposição a biomassa (como combustível), tornando a poluição intradomiciliar um grande fator de risco para a DPOC neste país. Na Argélia, a prevalência de tuberculose e infecções respiratórias agudas vem diminuindo desde 1965; um aumento na incidência de DPOC e asma vem ocorrendo na última década.

GOLD - Objetivos Aumentar o conhecimento da DPOC entre os profissionais de saúde, as autoridades de saúde pública e o público em geral. Melhorar o diagnóstico, o tratamento e a prevenção da DPOC Estimular a pesquisa sobre a DPOC.

GOLD - Documentos Relatório do Painel de Estudo: Estratégia Global para o Diagnóstico, Conduta e Prevenção na DPOC Resumo Executivo Livro de Bolso para o pessoal de saúde Guia para o paciente e familiares

GOLD - Relatório do Painel Baseado em evidências Orientado para a implementação de: Diagnóstico Conduta Prevenção Os resultados podem ser avaliados

GOLD - Relatório do Painel Categoria da evidência Fontes da evidência A Ensaios clínicos aleatorizados Grande número de dados B Ensaios clínicos aleatorizados Dados em número limitado   C Ensaios clínicos não aleatorizados Estudos observacionais  D Consenso entre participantes do painel  

GOLD - Relatório do Painel: Conteúdo Introdução Definição e classificação Impacto da DPOC Fatores de risco Patogênese, patologia e fisiopatologia Tratamento Pesquisas futuras

Definição de DPOC A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos.

Impacto da DPOC Pontos fundamentais O impacto da DPOC é subestimado em função de a mesma não ser habitualmente reconhecida e diagnosticada até seja clinicamente evidente e esteja moderadamente avançada. A prevalência, a morbidade e a mortalidade apresentam grande variação entre os países, porém, em todos aqueles onde os dados estão disponíveis, a DPOC é um significativo problema de saúde pública, tanto em homens quanto em mulheres.

Impacto da DPOC Pontos fundamentais O impacto global da DPOC irá aumentar enormemente no futuro próximo, na medida em que o número de vítimas nos países em desenvolvimento se tornar aparente.

Impacto da DPOC Pontos fundamentais Os custos econômicos da DPOC são altos e continuarão a aumentar em relação direta com a crescente idade média da população, com a intensificação da prevalência da doença e com os custos das intervenções médicas e de saúde pública, existentes e novas.

Custos diretos e indiretos da (em bilhões de dólares) DPOC, 1993 (em bilhões de dólares) Custo Médico Direto: $14,7 Custo Indireto Total: $ 9,2 relacionado à mortalidade 4,5 relacionado à morbidade 4,7 Custo total $23,9

Fatores de risco para a DPOC Pessoal Genético ( deficiência de alfa1- antitripsina) Hiperresponsividade Crescimento pulmonar Ambiental Tabagismo Poeiras e produtos químicos ocupacionais Infecções Condição sócio-econômica

AGENTE NOCIVO (fumaça de cigarro, poluentes, agentes ocupacionais) Patogênese da DPOC AGENTE NOCIVO (fumaça de cigarro, poluentes, agentes ocupacionais) DPOC Fatores genéticos Infecções respiratórias Outros

Causas de limitação do fluxo aéreo Limitação irreversível Fibrose e estreitamento das vias aéreas Perda do recolhimento elástico devido à destruição dos alvéolos Destruição do suporte alveolar que mantém as vias aéreas desobstruídas

Causas de limitação do fluxo aéreo Limitação reversível Acúmulo de células inflamatórias, muco e exsudado plasmático nos brônquios Contração da musculatura lisa das vias aéreas centrais e periféricas Hiperinsuflação dinâmica durante exercícios físicos

Avaliação e monitorização da doença Redução dos fatores de risco GOLD - Relatório do Painel de Estudos Quatro componentes da conduta na DPOC Avaliação e monitorização da doença Redução dos fatores de risco Conduta na DPOC estável Educação Farmacológica Não- farmacológica Conduta nas exacerbações

Objetivos da conduta na DPOC Prevenir a progressão da doença Aliviar os sintomas Melhorar a tolerância a atividades físicas Melhorar o estado da saúde Prevenir e tratar exacerbações Prevenir e tratar complicações Reduzir a mortalidade Minimizar os efeitos colaterais do tratamento

Avaliação e monitorização da doença Redução dos fatores de risco GOLD - Relatório do Painel de Estudos Quatro componentes da conduta na DPOC Avaliação e monitorização da doença Redução dos fatores de risco Conduta na DPOC estável Educação Farmacológica Não- farmacológica Conduta nas exacerbações

Avaliação e monitorização: pontos fundamentais O diagnóstico da DPOC é baseado em uma história de exposição a fatores de risco e na presença de limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível, na presença ou não de sintomas.

Avaliação e monitorização: pontos fundamentais Pacientes que apresentam tosse crônica e produção de expectoração e que tenham história de exposição a fatores de risco deverão ser submetidos a uma espirometria, mesmo na ausência de dispnéia.

Avaliação e monitorização: pontos fundamentais A espirometria é o padrão-ouro para o diagnóstico e a avaliação da DPOC. Os profissionais de saúde envolvidos no diagnóstico e na conduta da DPOC devem ter acesso à espirometria.

Avaliação e monitorização: pontos fundamentais A realização da gasometria arterial deve ser levada em consideração para todos os pacientes com VEF1 < 40% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita.

Diagnóstico da DPOC è ESPIROMETRIA EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCO SINTOMAS Tosse Tabagismo Expectoração Ocupação Dispnéia Poluição extra e intradomiciliar è ESPIROMETRIA

Espirometria: Normal e DPOC

Fatores determinantes da gravidade da DPOC Gravidade dos sintomas Gravidade da obstrução brônquica Freqüência e gravidade das exacerbações Presença de complicações da DPOC Presença de insuficiência respiratória Comorbidades Estado se saúde geral Número de medicamentos necessários para o tratamento da doença

Classificação por gravidade Estádio Características 0: Em risco Espirometria normal Sintomas crônicos ( tosse, expectoração)  I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 ³ 80% do previsto Com ou sem sintomas (tosse, expectoração) II: Moderada VEF1/CVF < 70%; 30% £ VEF1 < 80% do previsto IIA: 50% £ VEF1 < 80%do previsto IIB: 30% £ VEF1 < 50% do previsto Com ou sem sintomas crônicos ( tosse, expectoração, dispnéia) III: Grave VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% do previsto ou VEF1 < 50% do previsto com falência respiratória ou sinais clínicos de falência ventricular direita

Avaliação e monitorização da doença Redução dos fatores de risco GOLD Relatório do Painel de Estudos Quatro componentes da conduta na DPOC Avaliação e monitorização da doença Redução dos fatores de risco Conduta na DPOC estável Educação Farmacológica Não- farmacológica Conduta nas exacerbações

Redução dos fatores de risco: pontos fundamentais A redução da exposição à fumaça do tabaco, a poeiras e produtos químicos ocupacionais e à poluição extra e intradomiciliar são metas importantes para a prevenção do surgimento e da progressão da DPOC. A cessação do tabagismo é a medida mais efetiva e com melhor custo-efetividade na redução do risco de desenvolvimento de DPOC e na interrupção de sua progressão (Evidência A).

Redução dos fatores de risco: pontos fundamentais A abordagem baseada na intervenção breve na dependência do tabagismo é efetiva (Evidência A) e deveria ser oferecida a todos os tabagistas em cada visita a profissionais de saúde. Três tipos de aconselhamento são efetivos: aconselhamento prático, o apoio social ao paciente como parte do tratamento e o apoio social estabelecido fora do tratamento (Evidência A).

Redução dos fatores de risco: pontos fundamentais Existem várias terapias farmacológicas efetivas para a dependência do tabaco (Evidência A) e pelo menos uma dessas deveria ser adotada junto com o aconselhamento, caso necessário, desde que não haja contra-indicações.

Redução dos fatores de risco: pontos fundamentais A progressão de muitas doenças respiratórias ocupacionais pode ser reduzida ou controlada por meio da utilização de várias estratégias que tenham por objetivo a redução do impacto da exposição a partículas e gases nocivos (Evidência B).

Estratégias breves para ajuda a pacientes que queiram parar de fumar ARGÜA ACONSELHE AVALIE AUXILIE ACOMPANHE Identifique sistematicamente todos os fumantes a cada visita Aconselhe firmemente todos os fumantes a abandonarem o vício Avalie a disposição para se fazer uma tentativa de abandonar o vício Ajude o paciente a parar de fumar Esquematize o acompanhamento

Avaliação e monitorização da doença Redução dos fatores de risco GOLD Relatório do Painel de Estudo Quatro componentes da conduta na DPOC Avaliação e monitorização da doença Redução dos fatores de risco Conduta na DPOC estável Educação Farmacológica Não- farmacológica Conduta nas exacerbações

Conduta na DPOC estável: pontos fundamentais A abordagem global da conduta na DPOC estável deve ser caracterizada por um avanço gradual do tratamento, dependendo da gravidade da doença. Educar os pacientes sobre a DPOC pode ser uma medida importante no sentido de melhorar não só habilidades específicas, mas também a condição de se lidar com a doença e a qualidade de vida. A educação é eficaz para se alcançar certos objetivos, incluindo a cessação do tabagismo (Evidência A) .

Conduta na DPOC estável: pontos fundamentais Nenhuma das medicações existentes para o tratamento da DPOC se mostrou capaz de modificar o declínio da função pulmonar a longo prazo, que é a característica fundamental da doença (Evidência A). No entanto, o tratamento farmacológico da DPOC é utilizado para reduzir os sintomas e/ou as complicações.

Conduta na DPOC estável: pontos fundamentais Os broncodilatores são fundamentais para o tratamento sintomático da DPOC. Eles podem ser prescritos com base na necessidade ou de forma regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os sintomas (Evidência A ) . Os principais tratamentos broncodilatadores são os beta2 agonistas, os anticolinérgicos e a teofilina, isolados ou em combinação (Evidência A ) .

Broncodilatores em DPOC estável As medicações broncodilatadoras são fundamentais para o tratamento dos sintomas da DPOC. A via inalatória deve ser a preferida. A escolha entre beta2 agonistas, anticolinérgicos, teofilina ou terapia combinada depende da disponibilidade das drogas e da resposta do paciente em termos do alívio dos sintomas e efeitos colaterais.

Broncodilatores em DPOC estável Os broncodilatores são prescritos com base nas necessidades, ou de forma regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os sintomas. Os broncodilatadores de ação prolongada são mais convenientes. Em comparação com o aumento da dosagem de um único broncodilatador, a combinação de broncodilatores pode melhorar a eficácia e reduzir o risco de efeitos colaterais.

Conduta na DPOC estável: pontos fundamentais O uso regular de corticóides inalatórios deve ser prescrito apenas para pacientes com resposta espirométrica documentada ao uso de corticóide, ou em pacientes com um VEF1 < 50% do previsto e com exacerbações repetidas, que necessitem de tratamento com antibióticos e/ou corticóides sistêmicos (Evidência B).

Tratamento da DPOC estável: pontos fundamentais O tratamento crônico com corticóides sistêmicos deve ser evitado devido a uma relação risco-efetividade desfavorável (Evidência A ). Todos os pacientes com DPOC se beneficiam de programas de treinamento físico, melhorando a tolerância ao exercício, os sintomas de fadiga e dispnéia (Evidência A ).

Tratamento da DPOC estável: pontos fundamentais A administração de oxigênio a longo prazo (> 15 horas por dia) aos pacientes com insuficiência respiratória crônica tem se mostrado eficaz no aumento da sobrevida dos mesmos (Evidência A).

Conduta na DPOC de acordo com a gravidade Estádio 0: Em risco Estádio 1: DPOC leve Estádio 2: DPOC moderada Estádio 3: DPOC grave

Conduta na DPOC: todos os estádios Evitar os agentes nocivos - cessar tabagismo - reduzir a poluição intradomiciliar - reduzir a exposição ocupacional Vacinação contra gripe

Conduta na DPOC Estádio 0: Em risco Características Tratamento recomendado Sintomas crônicos - tosse - expectoração Espirometria normal

Conduta na DPOC Estádio I: Leve Características Tratamento recomendado VEF1/CVF < 70 % VEF1 > 80 % do previsto Com ou sem sintomas Broncodilatador de curta duração, quando necessário

Conduta na DPOC Estádio II a: Moderada Características Tratamento recomendado VEF1/CVF < 70% 50% < VEF1< 80% do previsto Com ou sem sintomas Tratamento regular com um ou mais broncodilatores Reabilitação Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar

Conduta na DPOC Estádio II b: Moderada Características Tratamento recomendado VEF1/CVF < 70% 30% < VEF1< 50% do previsto Com ou sem sintomas Tratamento regular com um ou mais broncodilatores Reabilitação Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas

Conduta na DPOC Estádio III: Grave Características Tratamento recomendado VEF1/CVF < 70% VEF1 < 30% do previsto ou presença de insuficiência respiratória ou falência cardíaca direita Tratamento regular com um ou mais broncodilatores Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas Tratamento das complicações Reabilitação Oxigenoterapia domiciliar em caso de insuficiência respiratória Considerar tratamento cirúrgico

Avaliação e monitorização da doença Redução dos fatores de risco GOLD Relatório do Painel de Estudo Quatro componentes da conduta na DPOC Avaliação e monitorização da doença Redução dos fatores de risco Conduta na DPOC estável Educação Farmacológica Não - farmacológica Conduta nas exacerbações

Conduta nas exacerbações: pontos fundamentais As exacerbações de sintomas respiratórios que requerem intervenção médica são eventos clínicos importantes na DPOC. As causas mais comuns de uma exacerbação são a infecção das vias aéreas e a poluição do ar; no entanto, a causa de um terço dos casos das exacerbações graves não pode ser identificada (Evidência B).

Conduta nas exacerbações: pontos fundamentais Os broncodilatadores inalatórios (beta2 agonistas e/ou anticolinérgicos), a teofilina e os corticóides sistêmicos, de preferência por via oral, são efetivos no tratamento da exacerbação da DPOC (Evidência A).

Conduta nas exacerbações: pontos fundamentais Pacientes que apresentam exacerbação da DPOC, com sinais clínicos de infecção das vias aéreas (aumento do volume e mudança da cor da expectoração e/ou febre) podem se beneficiar do tratamento antibiótico (Evidência B).

Conduta nas exacerbações: pontos fundamentais A ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI) nas exacerbações agudas melhora os gases arteriais e o pH, reduz a mortalidade hospitalar, diminui a necessidade de intubação e ventilação mecânica invasiva e reduz a permanência hospitalar (Evidência A).

Conduta na DPOC Na seleção do plano de tratamento, devem ser levados em consideração os benefícios e riscos para o paciente, como também os custos direto e indireto para o mesmo, para a sua família e para a comunidade.

GOLD - Endereço do website http://www.goldcopd.com