CPAP nasal e VNI em neonatologia. É possível otimizar? Carlos Moreno Zaconeta www.paulomargotto.com.br Brasília, 30 de maio de 2013

OBJETIVOS Discutir o sucesso na extubação como o resultado de um processo e não como um fato isolado. Motivar o trabalho em equipes multidisciplinares,mas integrados. Treinar a observação e o cuidado de neonatos em uso de CPAP nasal/VNI

METODOLOGIA Apresentação expositiva DIALOGADA. Estabelecendo uma relação de INTERCÂMBIO de conhecimentos e experiências. Busca recíproca da compreensão do problema e caminhos para sua solução.

CPAP NASAL O CPAP nasal é um dos dez avanços mais significativos da Neonatologia ( Nelson NMA, J Pediatr 2000). O grupo de Gregory criou este sistema em 1971. O CPAP nasal conseguiu acompanhar a extraordinária evolução da neonatologia até os dias atuais.

O SISTEMA _ _ _ Fluxômetro Copo umidificador

PRINCIPIOS TEÓRICOS Os RN são respiradores nasais preferenciais. Uma pressão oferecida a nível nasal será transmitida a toda a via aérea

PRINCIPIOS TEÓRICOS 2TS Lei de Laplace P= r “A pressão para distender um alvéolo é diretamente proporcional À Tensão Superficial de sua parede e inversamente proporcional Ao seu raio”.

Efeitos do CPAP nasal Abre e estabiliza a via aérea supra-glótica. Evita o colapso dos alvéolos. Recruta alvéolos colabados Aumenta a Capacidade Residual funcional. Diminui o trabalho respiratório. Melhora a relação V/Q.

Alguns RN tratados com CPAP precoce desenvolvem insuficiência respiratória devido à progressão da doença pulmonar, à apnéia da prematuridade ou às atelectasias progressivas . Estudos mostraram que 25-40% dos RN com muito baixo peso de nascimento apresentam falha na extubação para CPAP.

Os esforços para melhorar estas taxas de falha induziram ao uso de VNI nasal, como um meio de prover suporte ventilatório evitando evitar a intubação endotraqueal em alguns RN.

A VNI nasal proporciona suporte respiratório não invasivo para RN prematuros, que, de outro modo, requereriam intubação endotraqueal e ventilação.

O QUE É VNI NASAL? A VNI nasal é CPAP nasal , acrescido de insuflações sobrepostas, com pico de pressão definido. A pressão no final da expiração (PEEP), o pico de pressão (PIP), a frequência respiratória e o tempo inspiratório podem todos ser pré-definidos

Como funciona a VNI? O  da pressão transpulmonar durante os picos inspiratórios pode recrutar áreas atelectásicas terminais. A PEEP mantém a VA patente e os ciclos de PI diminuem as dessaturações e a bradicardia. Tem as vantagens do CPAP e mais o beneficio de ciclos de pressão positiva. Zaconeta

Como funciona a VNI? Indução do reflexo paradoxal de Head.  da CRF.  do volume corrente e do volume minuto.

Dispositivos necessários: MONTANDO UM SISTEMA DE VNI Dispositivos necessários: Kit CPAP nasal e um ventilador convencional de fluxo contínuo, ciclado a tempo e limitado a pressão (Inter 3, Inter neo, Dixtal, etc ) .

O SISTEMA _ _ _ Fluxômetro Copo humidificador

MONTANDO UM SISTEMA DE VNI

A mangueira inspiratória conectada a pronga nasal; da pronga nasal sairá a mangueira exalatória do sistema. Zaconeta, 2010

VNI (“CPAP ciclado”) A mangueira exalatória do CPAP - adaptada na entrada da válvula PEEP do VM, exatamente no local onde se adapta o ramo exalatório quando se monta para VM Mangueira exalatória do CPAP com a entrada da válvula PEEP - necessário um adaptador de 22 mm

VNI (“CPAP ciclado”) A linha de monitoração de pressão - kits de prongas nasais Uma extremidade desta linha deve ser conectada no local específico do ramo exalatório do circuito A outra extremidade é conectada no local de medida da pressão do aparelho de ventilação mecânica

PARAMETROS INICIAIS Inicia com PEEP 6 cm H2O; PI 16 cm H2O; TI 0,4 seg; FR 15pm Alguns casos individuais podem requerer PEEP maiores (7-8 cmH2O) Os casos de apnéia da prematuridade sem lesão pulmonar requerem PI menores (10-12 cm H2O) e PEEP entre 4-6 cm H2O. Contudo alguns prematuros precisam de PEEP maiores para prevenir o colabamento da via aérea que leva a apnéias. Zaconeta

COMO DESMAMAR? Diminuindo a PI Diminuindo a FR De acordo mais com critérios clínicos

QUANDO CONSIDERAR QUE A VNI FRACASSOU ? Ph< 7,25 FiO2 > 60% PCO2 > 60 mmHg Mais de 3 apnéias em 1 hora. Apnéias precisando de ventilação manual

É possível otimizar?

Neonatologia, a terceira onda. Cuidados individualizados Tecnologia Cuidados individualizados + Tecnologia 1907-1937 Nova Escócia 420 gramas 1970-1990 Prematuros >32 semanas 2000... Prematuros De 24-30 semanas.

Número de RN na Austrália e Nova Zelândia com CPAP como única forma de assistência ventilatória , por idade gestacional,1995-2001 (Morley, Current Op ped, 2004)

O DESAFIO ATUAL...

Qual a maneira de se encarar o grande desafio? Planejamento, execução organizada e avaliação permanente. Improvisação, coragem e sorte.

COMO OTIMIZAR? O CPAP nasal/VNI neonatal requer de atenção a detalhes: Antes ... Durante... Depois...

Antes...

Decisão do melhor momento de interrupção Acompanhamento rigoroso intraparto Caldero Barcia demonstrou em 1960 que alterações da FC fetal em relação às contrações uterinas são consequência de hipoxemia e ou acidemia fetal. Cardiotocografia : Categoria 3

Atualizações do Programa de Reanimação Neonatal <34 semanas Blender e oxímetro: - Inicia com FiO2 a 40%; Ajuste da FiO2 conforme FC e satO2. Tem que ter PEEP O TEMPO TODO Tem que ter PI controlada CPAP na sala de Parto!!!

J Ped - Vol. 82, Nº3, 2006

O Nascimento de um prematuro < 32 semanas ou < 1500 gramas é uma URGENCIA nutricional e ventilatória. É a CIANOSE INVISÍVEL Com uma hora de vida a mais tardar esses bebês devem receber aminoácido endovenoso em via central ou periférica. Colostro precoce e nutrição enteral precoce.

Recursos humanos Rotatividade de técnicas de enfermagem, Falta de gestão dos profissionais, “Excesso” de democracia. O mais inexperiente cuida do CPAP /VNI “Curingas”

O APARELHO

Usar aparelhos próprios para CPAP nasal. Usar ventiladores em excelente estado de conservação, os mesmos que para VM invasiva Usar aparelhos que permitam definir fluxo e FiO2 com precisão. Usar prongas adequadas.

Deixar tudo pronto. Eliminar as “gambiarras” e improvisações. Deixar tudo pronto, não precisa sair “caçando” mangueirinhas, Y, aquecedor...etc.

O TEMPO Me diga quanto demoras em montar um CPAP e eu te direi a qualidade do serviço em que trabalhas

Estar preparados para montar 3 aparelhos de CPAP nasal de maneira rápida, organizada e eficiente em 10-15 minutos. Conferir o material em cada troca de plantão.

Durante...

O sucesso da terapia com CPAP é obtido tendo cuidadores que sejam hábeis no troubleshooting e nos cuidados do RN. Nursing Care Guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates receiving nasal CPAP. Adv Neonatal Care. 2008 Apr;8(2):116-24 . McCoskey L.

RECOMENDAÇÕES PARA AUMENTA A EFICIÊNCIA E EVITAR AS COMPLICAÇÕES Evitar o fluxo excessivo. Utilizar as mangueiras próprias. Escolha a prongs adequada A pronga não deve tocar o septo nasal e deve estar bem fixada. Manter o RN em decúbito dorsal e com coxim na região subescapular.

RECOMENDAÇÕES PARA AUMENTA A EFICIÊNCIA E EVITAR AS COMPLICAÇÕES Manter a cabeça na região mediana do corpo com apoios laterais. Sonda orogástrica aberta. No selo d’água, o zero deve estar sempre ao nível d’água. Fixar bem a mangueira submergida Retirar a água do sistema.

Conceito de troubleshooting.

TROUBLESHOOTING Ação de buscar erros para correção e eliminação. Varredura visual , à procura de defeitos para sua correção.

Olhar o que?

Verificar o sistema. Verificar a FiO2 e a Saturação.

Examinem DE PERTO A touca está colocada logo acima das sobrancelhas ou está escorregando pela cabeça? As prongas estão nas narinas? O tamanho da pronga é o apropriado?

Existe um pequeno espaço entre as narinas e a base da pronga?

Verificar as narinas

Existe uma classificação com 4 estágios.

Examinem DE PERTO A pele está esbranquiçada ao redor das narinas? Há uma prega no dorso do nariz? As correias estão muito apertadas ou muito soltas?

Examinem DE PERTO Existe hiperemia nasal? As asas do nariz estão simétricas? Como está o septo nasal?

Examinem DE PERTO O septo nasal está reto ou arqueado? Comprima a ponta do nariz e observe se as narinas permanecem simétricas (septo deslocado?).

FREQUENCIA DE LESÃO NASAL EM RN POR USO DE CPAP Rev Latino-am Enfermagem 2009 julho-agosto; 17(4) n = 147 Não define peso nem IG. 80,2% considerada de tamanho inadequado (menor que o ideal). As prongas eram re-utilizadas, contrariando a orientação do fabricante. As prongas eram introduzidas até encostar no septo nasal.

FREQUENCIA DE LESÃO NASAL EM RN POR USO DE CPAP Rev Latino-am Enfermagem 2009 julho-agosto; 17(4) 100% de lesão nasal após 2 dias de CPAP!

Depois...

Estudo comparativo do sucesso de extubação em recém-nascidos de muito baixo peso colocados em CPAP- nasal ou em VNI-nasal ESTUDO PILOTO . Humberto Macêdo de Senna Neto Monografia-2008:Estudo comparativo do sucesso de extubação em recém-nascidos de muito baixo peso colocados em CPAP- nasal ou em VNI-nasal (estudo piloto) Humberto Macêdo de Senna Neto      

RESULTADOS E DISCUSSÃO Extubados 24 pacientes 12 (CPAP) 12 (VNI) O insucesso da extubação nos dois grupos foi de 58,3%

RESULTADOS E DISCUSSÃO No grupo CPAP: insucesso em 50% ( n = 6) Insucesso no CPAP 4 insuficiência respiratória clínica 1 Apnéia não responsiva 1 FiO2 maior que 60%

RESULTADOS E DISCUSSÃO No grupo VNI: insucesso na extubação em 66% (8) Insucesso na VNI 5 insuficiência respiratória clínica 3 apnéia não responsiva

RESULTADOS E DISCUSSÃO Número elevado de insucesso na extubação (58,3%) Higgins (1991), mostrou insucesso na extubação em cerca de 24% para o CPAP-nasal . Lee (2002) relatou falha na extubação de 21% dos RN de muito baixo peso . Que resultados ne???

O que precisamos saber? Quantos HOODS, CPAP e VM são montados por mês ? Tempo médio de montagem de CPAP (desde o nascimento). Insucesso na extubação.

Incidencia de lesão nasal Palidez local Hiperemia Erosão Sucesso utilizando CPAP como único método de ventilação Frequência de extubações não programadas.

ACORDOU AGORA? NÃO PERCA A NOITE... AI VAI O MAIS IMPORTANTE!

Resumindo e concluindo... Antes: Perinatologia: qual o melhor momento para nascer? Reanimação (novas normas). Nutrição parenteral e enteral precoce. Recursos humanos. O aparelho! O tempo! Durante: Troubleshooting! Cuidados com as narinas Depois: Estatística da equipe de fisioterapia/enfermagem/ médicos. Follow Up.

Obrigado Todas as pessoas grandes foram um dia crianças – mas poucas se lembram disso.” – Antoine de Saint-Exupéry

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem , do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013 (674páginas) Dr. Carlos Zaconeta CPAP nasal Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta        Ventilação não invasiva neonatal Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta     NEONATOLOGIA, A TERCEIRA ONDA Autor(es): Carlos Moreno Zaconeta , Ana Paula Rocha de Siqueira , Fernanda Rocha de Siqueira, Elaine Cristine Ramos. Revisão: Dr. Paulo R. Margotto   

Ventilação Não Invasiva para Síndrome de Angústia Respiratória: um ensaio clínico randomizado Autor(es): Jucille Meneses, Vineet Bhandari, Joao Guilherme Alves and Delia Herrmann. Apresentação: Luciana Meister, Rosenelle Araújo, Suellen Mendes, Paulo R. Margotto        Ventilação não invasiva do pré-termo (I Congresso Paraibano de Saúde Materno-Infantil, Campina Grande, 30/3-1/4/2011) Autor(es): Jucille Meneses (PE)