Caso Clínico: Febre Pancitopenia Hepatoesplenomegalia Orientadora: Dra. Elisa Carvalho Interna: Raquel Barreto Alencar Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em Pediatria HRAS

História Clínica Admissão HBDF (29/11/06) + História Clínica (08/12/06) Informante: pai. SGN, 4 anos, sexo: Masculino, Branco, Naturalidade: Brasília-DF, Procedência: Valparaíso-GO QP: Fraqueza e febre há cerca de 30 dias.

HDA O pai refere que há aproximadamente 30 dias a criança iniciou quadro de adinamia e fadiga. A criança não conseguia realizar suas atividades de rotina e cansava-se facilmente aos mínimos esforços, como andar. Refere que simultaneamente a esses sintomas, apareceu a febre.

HDA A febre era quase sempre diária, aferida em 38°C em média e que cedia ao uso de dipirona. Durante esse período, notou o aparecimento de petéquias e equimoses disseminadas pelo corpo, após traumas pequenos e leves, ou até espontaneamente. Relata também gengivorragia após escovação dos dentes e um episódio de epistaxe.

HDA Com o quadro descrito o pai refere ter procurado centro de saúde em Valparaíso, onde foram solicitados hemograma e EPF, e feita hipótese diagnóstica de anemia associada a parasitose intestinal. O pai procurou outro médico em consultório particular, que encaminhou o paciente para o HMIB para melhor investigação.

Revisão de Sistemas Perda de peso de aproximadamente 3 kg no período. Inapetência alimentar. Dor abdominal difusa, principalmente após a alimentação.

Antecedentes fisiológicos Nasceu de parto normal a termo hospitalar. Sem intercorrências na gestação e no parto. Amamentação: exclusiva (não sabe) mista (até 1 ano) Vacinação em dia (sic)

Antecedentes patológicos e familiares Varicela aos 3 anos de idade. Nega outras internações. Nega alergias alimentares e medicamentosas. 2 irmãos (11 anos e 2 anos) saudáveis. Pai, 46 anos, saudável. Mãe com suspeita de Ca de colo de útero. Avós maternos sem patologias. Avós paternos falecidos (avó Doença de Chagas e avôDM, HAS)

Hábitos de vida e condições sócio-econômicas Moradia: casa de alvenaria com 6 cômodos, com água encanada, fossa asséptica, energia elétrica e coleta de lixo. Não tem animais domésticos. Alimentação: Criança tem baixa ingestão de frutas e verduras. Não come carne.

Exame físico (29/11/06) REG, hidratado, hipocorado 3+/4+, febril ao toque, eupnéico, acianótico, pálido, reativo. FC: 150 bpm Cavidade oral: gengiva friável. Aparelho respiratório: MV rude sem RA. Ausculta cardíaca: BNF com sopro 1+/4+.

Exame físico (29/11/06) Abdome: Presença de distensão abdominal Hipertimpânico Baço palpável à 6,5 cm do RCE Fígado palpável à 3,5 cm do RCD Linfonodos palpáveis em cadeia inguinal bilateralmente. Testículos sem infiltração. Pele: equimoses difusas em MMII e dorso; petéquias em face e em tórax.

Exames laboratoriais Hemograma (série vermelha)

Hemograma (série branca e plaquetas)

Bioquímica

Avaliação da coagulação 01/12/06 Tempo de protrombina D: 12’’6 N: 13’’1 R N/D: 90,4% PTTA N: 32’’0 D: 42’’7 R N/D: 1,3 Fibrinogênio: 80,5 mg/100ml INR: 1,06

Radiografia de tórax (28/11/06) Discreto infiltrado intersticial difuso perihilar bilateralmente e na base do pulmão direito. Área cardíaca normal. Radiografia de seios da face (28/11/06) Espessamento mucoso do seio maxilar esquerdo. Demais seios normais.

LCR (01/12/06) Incolor, límpido, ausência de células nucleadas. 15 hemácias/mm³ Glicose: 57 Proteínas: 21

Conduta 29/11/06 Colhidos hemocultura e hemograma completo. Hiperidratação + alcalinização Cefepime, mebendazol, tiabendazol, alopurinol, furosemida.

Hepatoesplenomegalia Resumo do caso Febre Fadiga Sangramento Equimoses Petéquias Hepatoesplenomegalia Qual a conduta diagnóstica inicial?

Hipóteses Febre  Doenças infecciosas Neoplasias Doenças inflamatórias Fadiga  Anemia Equimoses + Petéquias + Sangramento  Distúrbio da hemostasia Hepatoesplenomegalia  Infecção, colagenoses, neoplasias.

Investigação inicial Hemograma Avaliação da coagulação Avaliação da função hepática e da possível lesão hepatocelular

Hemograma (série vermelha) ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÔMICA

Hemograma (série branca e plaquetas) LINFOCITOSE PLAQUETOPENIA

Avaliação da coagulação 01/12/06 Tempo de protrombina D: 12’’6 N: 13’’1 R N/D: 90,4% PTTA N: 32’’0 D: 42’’7 R N/D: 1,3 INR: 1,06 EXAMES NORMAIS!!!

Avaliação da coagulação Fibrinogênio: 80,5 mg/100ml FIBRINOGÊNIO REDUZIDO

Avaliação hepática EXAMES NORMAIS!!!

Conclusão laboratorial Anemia normocítica normocrômica Linfocitose Plaquetopenia Fibrinogênio reduzido

Anemia

Linfocitose

Plaquetopenia

Pancitopenia

Principais hipóteses: Infecção Síndrome da Mononucleose Leishmaniose Sepse Aplasia medular Linfoma Leucemias agudas Linfóide Mielóide

Síndrome da Mononucleose 1)Mononucleose infecciosa (MI) Febre prolongada ou intermitente com abatimento Linfadenopatia dolorosa (cervical é mais comum) Amigdalite ou faringite exsudativa Esplenomegalia Linfocitose (> 50%) com linfócitos atípicos Diagnóstico: Monoteste Hoff-Bauer + confirmação com Anticorpos anti-capsídeo do vírus Epstein-Baar.

2)Toxoplasmose Quadro clínico semelhante à MI Esplenomegalia rara Manifestações possíveis: exantema maculopapuloso, pneumonite e encefalite. Linfócitos atípicos em n° pequeno Diagnóstico: Imunofluorescência indireta com presença de Ig M

3)Citomegalovírus Quadro clínico semelhante à MI Infecção pouco comum Leucopenia com linfócitos atípicos Diagnóstico: Sorologia para CMV

Leishmaniose Protozoonose que acomete principalmente crianças até 4 anos de idade. Incide em regiões endêmicas. Agente etiológico: Leishmania donovani Acometimento do sistema retículo-endotelial.

Leishmaniose Quadro clínico: Febre Astenia Distúrbios gastrointestinais: diarréia, vômitos, anorexia, obstipação Tosse Sangramento nasal e/ou gengival

Leishmaniose Petéquias Micropoliadenopatia inguinal e axilar Emagrecimento progressivo Hepatoesplenomegalia Edema de mãos e pés Ascite

Leishmaniose Exames laboratoriais: Hemograma: Pancitopenia Hipoalbuminemia Raio-x de tórax: Infiltrado perivascular e peribrônquico Pesquisa do parasita em aspirado de medula óssea Imunofluorescência indireta > 1:400  positivo Teste ELISA  Boa especificidade

Aplasia medular Palidez, fraqueza Febre e infecções freqüentes e graves Quadro clínico de início lento e gradual Hemorragia Petéquias Ausência de hepatoesplenomegalia Ausência de adenopatia significativa

Aplasia medular Anemia normocítica normocrômica Leucopenia acentuada (redução de granulócitos) Plaquetopenia Mielograma: Hipoplasia ou aplasia de células hematopoiéticas. Substituição da medula por tecido gorduroso.

Aplasia medular Etiologias: Primeiros meses de vida: Síndrome de Diamond-Blackfan Pancitopenia no escolar: Anemia de Fanconi. Pancitopenia em criança previamente saudável: Anemia aplástica adquirida (radiação, drogas, infecções)

Leucemia mielóide aguda Caracteriza-se por acúmulo de blastos na medula óssea e em sítios extramedulares a partir da proliferação anômala da linhagem mielóide Representa 20% das leucemias infantis Incidência estável do nascimento aos 10 anos e pico na adolescência Síndrome de Down  risco 20x maior de leucemias. Incidência igual em ambos os sexos

Leucemia mielóide aguda Quadro clínico: Febre Palidez Fadiga Adenomegalias volumosas > 25% Hepatoesplenomegalia > 50% Petéquias, equimoses Gengivorragia Infecções

Leucemia mielóide aguda Hemograma: Anemia normocítica normocrômica Leucopenia ou Leucócitos > 100.000/mm³  25% Plaquetopenia < 50.000  50%

Leucemia mielóide aguda Mielograma: Presença de no mínimo 30% de blastos com características mielóides Avaliação do LCR: < 15% tem infiltração do SNC e destes apenas 2% são sintomáticos

Leucemia linfóide aguda Neoplasia primária da medula óssea Resultado da transformação maligna de um precursor linfóide Crescimento desordenado de células linfóides imaturas (blastos). Pico de incidência: 3 a 5 anos Mais comum: sexo masculino e raça branca

Leucemia linfóide aguda Quadro clínico: Febre (50%) Dor óssea e/ou articular (45%) Palidez Fadiga Sangramento

Leucemia linfóide aguda Petéquias e equimoses Adenomegalias não dolorosas localizadas ou generalizadas (85%) Hepatoesplenomegalia (66%)

Leucemia linfóide aguda Manifestações clínicas menos comuns: Infiltração do timo (Achado radiológico de alargamento do mediastino anterior) Envolvimento ocular (visão borrada, fotofobia, dor ocular) SNC: sinais e sintomas de acometimento de pares cranianos ou de compressão medular Nódulos subcutâneos Aumento das glândulas salivares Aumento não doloroso do testículo

Leucemia linfóide aguda Hemograma: Anemia normocítica normocrômica com baixa contagem de reticulócitos. Hb < 10 g/dl  80% Leucócitos > 10.000/mm³  50% Leucócitos > 50.000 /mm³  20% Neutropenia (< 500 granulócitos /mm³ ) Presença de blastos Plaquetopenia

Leucemia linfóide aguda Avaliação do LCR: Presença de leucócitos > 5/mm³ + Blastos Envolvimento do SNC (< 5% pacientes) Acometimento de pares cranianos Compressão medular LCR inalterado

Leucemia linfóide aguda Avaliação radiológica: Tórax AP + Perfil  massa mediastinal Ossos longos  levantamento periosteal; bandas transversais e metafisárias, lesões osteolíticas e osteoporose difusa. Coluna  desabamento vertebral US abdominal

Leucemia linfóide aguda Avaliação bioquímica: Graus de disfunção dos órgãos (funções hepática e renal) LDH e ácido úrico elevados nas grandes massas leucêmicas Eletrólitos, proteínas e coagulograma.

Mielograma Punção aspirativa da medula óssea  define o diagnóstico de leucemia Estuda a morfologia, a citoquímica, a imunofenotipagem e a citogenética das leucemias.

Mielograma Morfologia: Blastos linfóides > 25% indica diagnóstico morfológico de leucemia linfóide aguda. Imunofenotipagem: Determina a linhagem e a sublinhagem. (importância prognóstica) Linhagem B  80% das leucemias infantis Linhagem T  17% das leucemias infantis

Citogenética: estudo cromossômico tanto numérico como morfológico (importância prognóstica)

Diagnóstico final Resultado mielograma da criança: Leucemia linfóide aguda pré-B Pré-B é o estágio de maturação do blasto Imunofenotipagem: CALLA + CALLA + significa presença de antígeno da Leucemia linfóide aguda comum

Tratamento 1)Indução da remissão: 1a etapa do tratamento Visa restaurar a função medular e normalizar sinais e sintomas Remissão clínica completa é alcançada em 97% dos casos Poliquimioterapia combinada 2)Intensificação: Mesmas drogas em doses maiores

3) Tratamento do SNC: Radioterapia ou Injeção intratecal de antimetabólitos ou Altas doses de antimetabólitos EV 4)Terapia de manutenção: Feita por 2,5 a 3 anos 5)Transplante de medula óssea Indicada para pacientes que não apresentam resposta na fase de indução ou caso apresentem recaída.

Prognóstico 80% das crianças com LLA têm chances reais de cura