Mariana Bruinje Cosentino Caso Clínico Mariana Bruinje Cosentino

Identificação Queixa Principal D.V.S, 75 anos, masculino Conduzido pelo SAMU, de casa até a UPH 01:40h. Queixa Principal Dor nas costas e abdominal

H.D.A. Paciente apresentando dispnéia e desconforto torácico há alguns dias, com piora importante nesta madrugada, quando chamou o SAMU. Há 1 dia foi avaliado na UBS onde iniciou tratamento com prednisona e clavulin.

H.M.P. DPOC tabagista por 60 anos (20 cigarros/dia) Familiar refere DM, ICC, HAS (em uso de captopril, digoxina e omeprazol, não recorda os outros medicamentos)

Exame Físico Glasgow 15, dispneico PA 100x60 FC 54 FR 28 Tax 35,4°C 02:00 Glasgow 15, dispneico PA 100x60 FC 54 FR 28 Tax 35,4°C Dextro 233 Pulso regular AP: MV+ diminuído difusamente. Estertor bibasal bolhoso bilateral

DPOC Dispnéia com piora Desconforto torácico Taquipnéia Tratamento prévio PNM

Conduta Internação Solicitado exames laboratoriais Iniciado levofloxacino após coleta

Prescrição Dieta p/ HAS CSV+dextro O2 2L/min se sat<85% 02:00 Dieta p/ HAS CSV+dextro O2 2L/min se sat<85% NBZ berotec 5 gts + atrovent 12 gts 4/4h SF 0,9% 1000ml EV 12/12h Hidrocortisona 100mg EV 12/12 Levofloxacino 500mg EV 1x/d Dipirona 1 amp EV 6/6h Nifedipina 20mg VO se PA>160/100 Glicose 50% se dextro <70 Insulina R conforme dextro

Paciente queixou de dor abdominal forte às 05:00 e às 06:25. Médico foi avisado pela equipe de enfermagem e orientou a fazer profenid IM.

Exames Laboratoriais Ht 37,9 Hb 12,3 Leucocitos 12560 Bastões 2% Plaquetas 191.000 Creatinina 2,20 Uréia 112 TGO 98 TGP 60 Sódio 138 Potássio 3,5

Reavaliação 07:00 Paciente cardiopata, não sabe informar medicamentos. Chegou de madrugada com quadro de dor torácica em hemitórax D e tosse. No momento apresenta-se LOTE, porém taquicárdico, FC 150, regular. MV + bilateral Abdome: sp MM: sp

Conduta Solicitado ECG Aferição de PA nos 4 membros RX tórax 07:00 Solicitado ECG Aferição de PA nos 4 membros RX tórax Transferido para emergência Monitoramento contínuo Atenolol 25mg 1 cp VO agora Plasil 1 amp EV se náusea

ECG

Taquicardia Ventricular Arritmia de QRS alargado Mesma morfologia das ESV Monomórfica e sustentada Diagnóstico Eletrocardiográfico FC:  100 e  250 spm Ritmo: regular ou discretamente irregular Ondas P com FC alta não são vistas   Taquiarritmias – tratamento: Tratamento da crise: sinais ou sintomas de baixo débito sistêmico ou cerebral? Cardioversão elétrica externa Manobras vagais Drogas: procainamida, verapamil, amiodarona, adenosina. Tratamento profilático: amiodarona, propranolol, propafenona, sotalol desfibrilador automático implantável Tratamento ablativo por catéter

Tratamento da Taquicardia Ventricular PACIENTE INSTÁVEL PACIENTE ESTÁVEL CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA 110J / 200J / 360J AMIODARONA 150 IV EM BOLUS EM 10 MINUTOS OU LIDOCAÍNA 0,75MG/KG IV EM BOLUS

Taquicardia Ventricular sem pulso

Conduta 09:30 Paciente na sala de emergência as 9:30 com TVMS com pulso e instabilidade hemodinâmica (dor no peito e hipotensão) Foi sedado, entubado, cardiovertido sincronizado 100J  200J, manteve TV. Feito amiodarona dose de ataque Cardioversão Sincronizada RCP  voltou pulso com TVMS Corrigido os “H” e “T” 30 minutos após a RCP, ritmo sinusal Após 4,5L volume, paciente com PA 140/90  perdeu pulso

Prescrição 09:30 Jejum e monitorização cardíaca CDV 4/4h + dextro 2/2h SNG Midazolam 25mg EV agora Quelicin 1 amp EV agora Solicito gasometria arterial Solicito hmg, Na, K, U, Cr, Mg, Cl, TAP, KPTT, glic Solicito CPK e CKMB ECG agora e 15:30 Amiodarona 300mg EV agora Amiodarona 150mg EV agora Amiodarona 300mg + SF500ml 160ml/h BIC

Prescrição 09:30 Midazolam 5 amp + 250ml SG 20ml/h Fentanil 2 amp + 250 ml SG 20ml/h Insulina R conforme dextro e glicose se <70 Sondagem vesical e controle de diurese Aquecer paciente se Tax<35 c/ cobertor e manta Noradrenalina 3 amp +250ml SG 30ml/h Polisocel 1000ml EV SF 3000ml EV + 500ml EV 8/8h Enoxaparina 30mg SC 12/12h Omeprazol 1 amp EV 1x/d Bromoprida 1 amp EV 8/8h Dipirona 1 amp se Tax>37,8

ECG

Conduta Gasometria Bicarbonato de Sódio 8,4% 5 amp+SF250ml, 14:00 Gasometria pH: 7.00 PCO2: 59 PO2: 43 HCO3: 14 BE: - 19 Sat O2: 55% Bicarbonato de Sódio 8,4% 5 amp+SF250ml, correr EV em 30 minutos Bicarbonato de Sódio 8,4% 5 amp+SF500ml, 42 ml/h BIC

Exames Laboratoriais 02:00 12:00 Ht 37,9 38,7 Hb 12,3 11,9 Leucocitos 12560 12430 Bastões 2% 4% Plaquetas 191.000 172.000 Creatinina 2,20 2,6 Uréia 112 114 TGO / TGP 98 / 60 Sódio 138 141 Potássio 3,5 4,4 Glicose 71 CPK / CKMB 122 / 745 Magnésio 2,40 Cloro 109 TAP / KPTT 32s / 73,8 RNI 3,40

Evolução 17:30 Bradicardia sinusal FC 43 AESP

AESP

Evolução 18:00 AESP Óbito

DAC em pacientes diabéticos Equivalente anginoso Sintomas atípicos Dispnéia Síncope Dor epigástrica Dor irradiada como único sintoma Fenômenos vegetativos Todo indivíduo com mais de 40 anos com dor em abdome superior devem ser submetidos a um ECG

Dor torácica Pressão desconfortável, sensação de saciedade, aperto ou dor no peito Dor irradiada para ombro, pescoço, braços, mandíbula ou costas Tontura, desmaio, transpiração, náusea Dispnéia com ou sem desconforto torácico Sensação de angústia, ansiedade ou morte iminente

Diagnóstico diferencial

Dor torácica Algoritmo