Diagnóstico e Indicação Cirúrgica Abdome Agudo: Diagnóstico e Indicação Cirúrgica

Abdome Agudo: Diagnóstico e Indicação Cirúrgica Hospital Federal Cardoso Fontes Abdome Agudo: Diagnóstico e Indicação Cirúrgica Dra. Julia P. de Carvalho Rotina: Dr. Antônio Marcílio Dr. Ênio Porto Dr. Edson Iglesias Dr. Carlos Fernando Saraiva Dr. Vitorino Maia Dr. Rodrigo Almeida Dr. Raphael Iglesias Dra. Ana Carolina Assaf Dra. Patrícia Valentim Rio de Janeiro, 16 de Junho de 2011

Abdome Agudo - Importância Dor abdominal é uma das queixas mais freqüentes nos serviços de atendimento de urgência Diagnóstico e abordagem cirúrgica precoce reduzem a morbidade/mortalidade

Abome Agudo – Caso Clínico A. L., 18 anos, sem comorbidades, admitida na emergência do HFCF com quadro de dor abdominal difusa, tipo cólica, intensidade moderada com 5 dias de evolução. Não tinha náuseas, vômitos ou diarréia associados. Sem queixas urinárias, de corrimento vaginal ou alteração do hábito intestinal O caso foi passado a cirurgia cerca de 8h após a admissão. Nesse momento a dor havia se concentrado em FID e a paciente apresentava defesa e irritação peritoneal.

Abome Agudo – Caso Clínico Leucograma mostrava PCR elevado e Leucocitose de aproximadamente 24.000 Rotina radiológica de abdome agudo mostrou pequeno pneumoperitônio Submetida a laparoscopia, foi evidenciado quadro de apendicite; apêndice muito friável com quantidade moderada de pus na cavidade. Submetida a apendicectomia videolaparoscopica e lavagem da cavidade sem intercorrências

Abome Agudo – Caso Clínico Iniciado Ciprofloxacino e Metronidazol durante o ato cirúrgico. Alimentada no 2º PO, evoluiu com náuseas e vômitos no 3º PO. Resultado da cultura do abscesso peritoneal, colhida durante o ato cirúrgico, foi fechado neste dia e mostrou E. coli resistente a Ciprofloxacino O Ciprofloxacino foi então substituído por Ceftazidima. Leucocitose e PCR mantiveram-se em queda até o 5º PO Leucocitose estacionou ao redor de 13.000 leucócitos e assim como a PCR em 25. Picos febris de febre baixa (37,8ºC) no 5°PO. Foi submetida a TC de abdome no 6°PO; visualizadas várias coleções intra-abdominais.

Abdome Agudo – Caso Clínico Mantinha até então, desde a cirurgia, exame abdominal normal, boa diurese, e eliminação de gases e fezes desde o 1º PO. Discreta drenagem de secreção pela ferida umbilical. Foi então submetida a nova Laparoscopia no 8º PO; encontrados 2 abscessos, um residual na topografia do apêndice e outro subfrênico. Realizada coleta de material para cultura, drenagem e exaustiva lavagem de cavidade Cultura mostrou crescimento de E. coli com o mesmo perfil de sensibilidade da anterior. Evoluiu bem após o segundo procedimento cirúrgico e teve alta após completar 7 dias de antibiótico (9º PO da primeira cirurgia)

Abdome Agudo – Anamnese Caracterização da dor (tipo, intensidade, irradiação, tempo de evolução,...) Sintomas associados (náuseas, vômitos, anorexia, febre, sangramento) Comorbidades (DRC, diabetes, doença cardiovascular, SIDA, câncer) Intervenções cirúrgicas prévias Procedimentos recentes (colonoscopia, endoscopia, CPRE,...) Uso de medicações (diuréticos, AINES, corticóides, imunossupressores, analgésicos) Sexo feminino: ciclos menstruais, D.U.M., corrimento Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 – 427

Abdome Agudo – Exame Físico Ectoscopia: estado geral, hidratação, postura no leito (posições antálgicas), nível de consciência, perfusão periférica Sinais vitais: Hipotensão/Hipertensão, taquicardia Ausculta abdominal (peristalse ausente ou presente? aumentada ou reduzida?) Percussão abdominal Palpação abdominal Defesa abdominal Descompressão Dolorosa Sinal do Iliopsoas positivo Sinal do Obturador positivo Toque retal e vaginal Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

Abdome Agudo - Laboratório Hemograma (leucocitose/desvio) Glicemia/ Íons/ Uréia / Creatinina Amilase/Lipase Transaminases/Bilirrubinas/ Fosfatase Alcalina EAS Beta-HCG PCR/VHS CK, CK-MB, Troponinas,CPK Gasometria Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

Abdome Agudo - Imagem Radiografia (1) Pneumoperitônio Radiografia em ortostase pode detectar Pneumoperitônio de 1ml1 Radiografia em decúbito lateral esquerdo pode detectar 5 a 10 ml de ar sob a parede abdominal2 Retirado de http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3 1,2 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239

Abdome Agudo - Imagem Radiografia (3) Dilatação difusa do cólon (2) Imagem da moeda empilhada (2) Retirado de http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php (3) Retirado de http://www.colonoscopia.com/fiquepordentro/coloretais_distensao.htm

Abdome Agudo - Imagem Radiografia (5) Níveis Hidroaéreos (4) Vólvulo de Sigmóide (4) Retirado de http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html (5) http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2

Abdome Agudo - Imagem Ultra-sonografia (2) Apendicite Aguda Apêndice alargado, não compressível, com diâmetro externo > 6mm, falha de continuidade da submucosa, apendicolito3 Retirado de http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55 Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas1381 - 1395

Abdome Agudo - Imagem Ultra-sonografia (3) Colecistite Parede da vesícula > 4mm, líquido ao redor da vesícula, sinal de Murphy ultra-sonográfico4 (3) Retirado de http://www.igcfoz.com.br/site/colecistite.php 4 Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pags. 1609-1610

Abdome Agudo - Imagem Tomografia Computadorizada (1)Apendicite Aguda Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113

Abdome Agudo - Imagem Tomografia Computadorizada (1) Pancreatite Aguda (2) Níveis Hidroaéreos Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62

Abdome Agudo - Imagem Tomografia Computadorizada (4) Cálculo Ureteral (3) Pneumatose Intestinal Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62

Abdome Agudo - Imagem Tomografia Computadorizada (6) Diverticulite (5) Diverticulite com Perfuração Retirado de: Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51-62

Abdome Agudo – Diagnóstico Diferencial Apendicite Aguda Patologias Ginecológicas (prenhez tubária, cisto ovariano roto, abscesso tubo- ovariano,...) Colecistite Aguda Diverticulite Pancreatite Obstrução: tumores, vólvulo, bridas, intussuscepção Úlcera perfurada Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

Abdome Agudo – Quando Operar Sinais inquestionáveis de peritonite Dor abdominal grave e progressiva Dor abdominal e sinais de sepse inexplicáveis por qualquer outro meio Dor abdominal e sinal radiológico perfuração gastrointestinal Suspeita de isquemia intestinal Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

Abdome Agudo – Quando Operar Na dúvida: Manter o paciente em observação e reavaliá-lo em algumas horas (clinicamente, laboratório e imagem) Considerar abordagem laparoscópica Lembretes: Pacientes com distúrbios psiquiátricos, neurológicos, história de abuso de álcool e drogas, em uso de corticoterapia e imunossupressores são de difícil avaliação Evitar excesso de analgesia até decidir se o caso é ou não cirúrgico Nem todo abdome agudo vai exigir intervenção cirúrgica imediata Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

Abdome Agudo – Pré-operatório Acesso venoso/ Reposição Hídrica e de eletrólitos SNG Analgesia Cateter de Foley (débito urinário de 0,5ml/kg/h) PAS> 100 mmHg e Pulso<100 bpm Intervenção cirúrgica preferencialmente com o paciente hemodinamicamente estável Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

Abdome Agudo – Operação Anestesia Geral Laparoscopia ou laparotomia? Contra indicações da laparoscopia: Múltiplas laparotomias anteriores Instabilidade hemodinânica Distensão abdominal de vulto Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239 Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, 233-236 Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 - 285

Abdome Agudo – Casos Especiais Isquemia Visceral Aguda Dor Abdominal na Gestante Pacientes em UTI Pacientes Imunossuprimidos/SIDA Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, pagina 1219 - 1239

Abdome Agudo – Dor abdominal não cirúrgica Pielonefrite Salpingite Crise falcêmica Adenite mesentérica Colite Pseudomembranosa Porfiria aguda Cólica renal IAM Pericardite Aguda Pneumonia Infarto Pulmonar Gastrenterite Cetoacidose diabética Hepatite aguda Porfiria aguda Hematoma dos músculos retos Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas 1219 -1239 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427

Referências Bibliográficas Sabiston, Tratado de Cirurgia, A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Townsend, Jr, C. M. 17ª edição, 2005, paginas 1219 – 1239, 1609-1610, 1381-1395 Cirurgia: Diagnóstico e Tratamento. Way, L. W., Doherty, G. M., 11ª edição, 2004, 416 - 427 Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Freire, Filho, E. O., Jesus, P. E. M., D’Ippolito, G., Szejnfeld, J. Radiol Bras 2006; 39(1): 51- 62 Laparoscopia no Abdome agudo não traumático: estudo retrospectivo. Pitombo, M. B., Guarino, J. L., Martiins, L. A. L., Pitombo, C. A., Schmidt, A. M. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, vol. XXVI, nº4, 1999, 233-236 Laparoscopia no abdome agudo inflamatório de difícil diagnóstico. Valezi, A. C., Mali Jr, J., Oliveira, R. G.,Liberatti, M., Marson, A. C., Brito, E.M., vol. 30, nº 4, Jul./Ago. 2003, 282 – 285 http://www.lookfordiagnosis.com/images.php?term=Pneumoperit%C3%B4nio&lang=3 http://www.misodor.com/OBSTRUINTESTINAL.php http://www.colonoscopia.com/fiquepordentro/coloretais_distensao.htm http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/5/full.html http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=22763&langType=1046&page=2 http://www.medison.med.br/PAGINA.asp?Codigo1=55 http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113 Retirado de http://www.sonimage.com.br/index.php?t=113

"Que ninguém se engane, só se consegue a simplicidade através de muito trabalho." Clarice Lispector