DM-1: Dúvidas Freqüentes na Pediatria Mariana de Melo Gadelha –HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br – 11/9/2009

Introdução:

Breve Histórico da Insulina: 2006 2008 2005 2003 2000 1986 1922 1996 Aspart Insulinas Animais (suína e bovina) Insulinas Humanas (NPH e Reg) Glargina Detemir Lispro Exubera Apidra

Custo X Benefício X Adaptação

Insulinas Animais (Suína e Bovina): Usadas por 60 anos; Retiradas do mercado devido à imunogenicidade e ao grande número de impurezas (10 000 ppm). Atualmente as insulinas têm menos de 10 ppm.

Insulinas Humanas – NPH e R Picos: NPH: 6 a 12 horas e R: 2 a 4 horas; Esquema Convencional: “Problema”: o DCCT mostrou redução de até 60% no risco de complicações crônicas com 3 doses ao invés de 2!!!

Insulinas Humanas: NPH e Regular Dificuldades do esquema: Variabilidade de absorção até 68% no mesmo paciente); Picos passam a ser imprevi- síveis: alta taxa de alternância de hipo e hiperglicemias! Vantagens: Ainda é o esquema com um dos menores números de picadas e MENOR CUSTO! Custo: NPH e R =R$20,00

Análogos de Insulinas (preparações sintéticas) – a partir de 1996... Lispro: Muda conformação 3D da molécula- hexâmeros que se dissociam rapidamente Aspart: troca prolina por ácido aspártico

Análogos de Insulinas Ultra-Rápidas: Vantagem: Maior liberdade para as refeições, o paciente pode aplicar até depois de comer! Desvantagem: continua existindo o pico da NPH... Lispro e Aspart= R$ 30,0

Análogos de Insulina de Ação Prolongada: Glargina (Lantus®): Liberação constante e previsível da insulina; Ausência de pico; Duração mais prolongada (± 24h)

Análogos de Insulina de Ação Prolongada: Vantagens: Mimetiza melhor o padrão fisiológico; Maior liberdade de horários para o paciente; Melhor controle glicêmico; Menos hipoglicemia… Boom!!! Lantus®= R$110,00

Lantus® é bom para todo mundo? 4, 5, 6 picadas no dia...

Análogos de Insulina de Ação Prolongada: Insulina Detemir (Levemir®): Liga-se 99% à albumina, com liberação lenta, sem efeito de pico; Alguns estudos mostram previsibilidade ainda maior que a Lantus®. Levemir®= R$50,00

Bomba de Infusão Mantém a liberação basal de 24h através de cateter fixado no subcutâneo; Deve-se aplicar os “bolus” de insulina ultra-rápida nas refeições – não necessita novas picadas; Melhora importante do controle; Aparelho=R$12 000+ Manutenção Mensal=R$500,00

Perfil de ação das Insulinas (Resumo)

Dúvidas no Manejo Clínico do DM-1

Qual o melhor horário para aplicar a NPH da noite: antes do jantar ou antes de dormir? DEPENDE!!! 19:00 22:00 01:00 03:00 04:00 06:00

Fui chamado às 02:00h da manhã na enfermaria porque o paciente estava com 500mg/dl de glicemia... O que eu faço? A proibição para o uso da insulina regular ou ultra-rápida de madrugada é relativa e não absoluta... Se o paciente está em CAD, não adiar início da correção!!!

Quando considerar e como tratar hipoglicemia? Para pacientes diabéticos, hipoglicemia< 70mg/dl. Paciente consciente/acordado: preferência a líqüidos adocicados: 1º suco adoçado 2º água com açúcar 3º refrigerante não light 4º qualquer coisa que esteja à mão...

Quando considerar e como tratar hipoglicemia? Paciente inconsciente/ convulsão: NÃO TENTAR VIA ORAL EM NENHUMA HIPÓTESE!!! Levar ao hospital mais próximo para push de glicose; Glucagon R$100,00

“Meu filho vai ter uma festinha no fim-de-semana e vai ter brigadeiro “Meu filho vai ter uma festinha no fim-de-semana e vai ter brigadeiro. Ele pode comer só unzinho?” Ninguém come só um brigadeiro... Eventualmente: aumentar algumas unidades da insulina rápida/ultra-rápida para cobrir excessos! Eventualmente não quer dizer quase sempre...

E por que este ajuste não pode ser sempre? Insulina é hiperfagiante e promove ganho de peso. A fome e a recuperação de peso do paciente pós-CAD comprovam isto... INGESTÃO DE CHODOSE DE INSULINAFOME INGESTÃO DE CHO

O paciente com DM-1 usa metformina associada à insulina. Por quê? Pacientes obesos, com resistência insulínica, usando dose alta de insulina, sem bom controle... Na prática, sem comprovação de eficácia!

O paciente pode entrar em CAD por excessos alimentares? CAD é causada por INSULINOPENIA. Se o paciente exagera na alimentação, mas aplica insulina, entra no ciclo da resistência insulínica e aumento de complicações a longo prazo, mas NÃO entra em CAD.

O paciente precisa de antibiótico mas a suspensão é adocicada O paciente precisa de antibiótico mas a suspensão é adocicada. Posso prescrever? A maioria das suspensões atualmente é adoçada com aspartame e não com açúcar. Mesmo que não seja adoçada com aspartame, se a medicação está bem indicada, deve ser feita! Mesma consideração para corticóides!

Estou no posto de saúde e acabei de fazer diagnóstico de CAD Estou no posto de saúde e acabei de fazer diagnóstico de CAD. Só tem insulina NPH. Devo aplicar antes de encaminhar? NÃO!!! Insulina NPH tem absorção lenta, só pode ser aplicada SC e vai provocar hipoglicemia no meio da correção da CAD! Providencie acesso venoso e comece a hidratação!

O paciente está com 500mg/dl, ++++ cetonúria mas a gasometria está normal... O paciente está em CETOSE (precede a CAD); Necessita de insulina para interromper o processo!!! Aplicar insulina regular/ultra-rápida IM; Hidratar, sem o rigor da hidratação da CAD.

A CAD já foi corrigida, o paciente está bem, mas a cetonúria continua +... Cetonemia residual até 24h após a sua formação; Conversão do ácido hidroxibutírico em aceto-acético.

O paciente “esqueceu” de tomar insulina da manhã hoje e já passou de 12:00... Em uso de NPH= 2/3 da dose habitual; Em uso de Lantus= Dose total. Não tem pico!

O paciente com DM-1 fez um abdome agudo e precisa ir para a cirurgia O paciente com DM-1 fez um abdome agudo e precisa ir para a cirurgia. Não tem endocrinologista no plantão. Como eu vou fazer? Dieta zero; Prescrever 50% da dose habitual de NPH ou Lantus; Fazer HV com SG7,5% ou TIG=5; Glicemia, glicosúria e cetonúria 2/2h; Glicemia < 120mg/dl   concentração de glicose para 10 ou 12,5%; Glicemia > 200mg/dl ou >++ cetonúria 0,1 U/Kg IM regular/ultra-rápida

OBRIGADA!!!