TERAPIA NUTRICIONAL Nutricionista Fabiana Nunes Ferreira Projeto de Gestão Hospitalar em Terapia Nutricional Hospital Geral Semiu

Terapia nutricional Conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral Portaria 337, de 14 de abril de 1999 O objetivo da terapia nutricional é manter ou melhorar o estado nutricional e evitar as conseqüências adversas da desnutrição Matarese, L.E.Contemporary Nutrition Support Practice,1998

Indicação: Quem deve receber, como? Quando deve ser iniciada? Avaliar no paciente: A capacidade de se alimentar O estado nutricional O funcionamento do TGI O nível de stress e gravidade da doença McClave, AS et al, CHEST, 1999 Matarese, L.E.Contemporary Nutrition Support Practice,1998

Avaliação do TGI Se o intestino funciona, use-o! Instabilidade hemodinâmica ou terapia vasoativa risco de isquemia intestinal Deve-se avaliar: risco de isquemia motilidade gástrica  distensão, náusea, vômito, volume residual de dieta motilidade do cólon  passagem do bolo fecal e flatus motilidade do intestino delgado  auscuta de ruídos McClave, AS et al, CHEST, 1999

Opções na Terapia Nutricional Via Oral Preferencial, mais fisiológica Via Enteral Via oral insuficiente ou contra indicada, uso do TGI possível Via Parenteral Impossibilidade de uso do TGI

Nutrição via oral Primeira a ser incentivada Natural e fisiológica TGI funcionante Alterações de consistência, textura Uso de suplementos* e módulos Associação com nutrição enteral * Silk, Nutrtrition,1999

Indicações Gerais para Terapia Nutricional enteral A terapia nutricional enteral tenta prevenir a deterioração do estado nutricional, assim como, também é efetiva para minimizar as complicações do jejum prolongado.

Vias de acesso enteral Fatores a serem considerados: Vias: Previsão do tempo de terapia Risco de aspiração Vias: Nasogástrica/Orogástrica Nasoduodenal/Oroduodenal Nasojejunal/Orojejunal Gastrostomia Jejunostomia

Avaliação Nutricional Os dados antropométricos podem estar alterados devido ao excesso de água corpórea, secundário, por exemplo, à hipoalbuminemia. A identificação da desnutrição protéico- calórica é feita por meio da história clínica/exame físico, perda ponderal, concentrações séricas de albumina e índica nutricional A oferta calórica é calculada em relação ao valor estimado para o metabolismo basal. Equação de Harris Benedict: Peso atual? “Regra de Bolso”: 25 a 35 calorias/kg/dia

Necessidades Protéicas Variam de acordo com o “stress” metabólico, sendo mais alta quanto maior for o grau de stress.

Tipo de Dieta Polimérica: sua proteínas são intactas e necessitam que as funções digestivas e absortivas estejam íntegras. Semi-elementares: suas proteínas estão extensamente hidrolisadas, são “pré digeridas” e desta forma facilmente absorvidas. Elementares: suas proteínas são a base de aminoácidos sintéticos, requer mínima função intestinal para digestão e absorção. Não formam muito resíduo Dietas modulares: estão disponíveis como fórmulas com nutrientes individuais e que podem ser adicionados em dietas preexistentes.

Escolha da Fórmula Enteral Evitar associações rápidas e superficiais do tipo “paciente com insuficiência renal recebe dieta para nefropata”. Avaliar as necessidades proteico-calóricas adequadamente, levando sempre em consideração as condições clínicas do paciente e suas necessidades para aquele momento metabólico. Restrição protéica para o paciente com Insuficiência Renal somente na Insuficiência Renal Crônica sem stress metabólico. Insuficiência Renal Aguda geralmente está associada a um evento hipercatabólico, onde as necessidades protéicas estão aumentadas!!!ATENÇÃO

Escolha da Fórmula Enteral Indica-se a fórmula elementar nos pacientes que permaneceram tempos prolongados em jejum, quando se espera algum grau de atrofia da mucosa intestinal e um risco de intolerância.

Monitoramento da Terapia Nutricional Clínica: -Diariamente, observar grau de hidratação do paciente, sinais de distúrbios hidroeletrolíticos, ocorrência de edema, alterações do nível de consciência, curva glicêmica, curva térmica, número de evacuações e propedêutica abdominal. Observar controle de diurese e balanço hídrico.

Monitoramento da Terapia Nutricional Laboratorial: Ao se instituir a Terapia Nutricional, além da dosagem eletrolítica, do hemograma, da função renal e da dosagem das proteínas plasmáticas, deve-se também solicitar dosagem de colesterol total e triglicérides, como parte da avaliação nutricional inicial.

Administração Iniciar e progredir o aporte calórico, observando sempre a tolerância do paciente, até que as necessidades calóricas programadas sejam atingidas. Solicitar à equipe de enfermagem que anote corretamente o horário da administração da dieta, e eventuais intercorrências.

Complicações Frequentes em TNE DIARRÉIA – Presença de pelo menos 3 ou mais episódios de evacuações líquidas/d, por pelo menos 2 dias consecutivos ou volume diário > 500ml de fezes por 2 dias consecutivos. Etiologia: Parasitas, microorganismos, antibióticos, doenças (Sínd má absorção, doença inflamatória intestinal),hipoalbuminemia, osmolaridade de medicamentos(K e fósforo e dieta, tx de administração da dieta, contaminação da dieta. Orienta-se não suspender imediatamente a TNE, mas tentar adequar a administração (mais lenta, em bomba de infusão), ou a fórmula em uso às condições clínicas do paciente, bem como identificar a causa da diarréia.

Complicações Frequentes em TNE Vômitos ou resíduo gástrico alto, orienta-se a suspensão imediata da TNE se houver risco de broncoaspiração, ou diminuição temporária do aporte calórico-proteico programado. Também orientamos a prescrição de procinéticos, caso se mantenha, avaliar a passagem de sonda pós pilórica.

Terapia Nutricional Enteral A terapia nutricional tem tido grande impacto na evolução do paciente grave. Sua escolha e manuseio, no entanto, têm sido alvo de dúvidas freqüentes, principalmente no paciente crítico. Sendo assim, a escolha da terapia nutricional a ser realizada, bem como sua via de administração deve levar em conta o quadro clínico e as condições gerais do paciente. De maneira geral, a oferta calórica deverá atender as necessidades basais do paciente e a protéica fornecer substratos à síntese protéica.