Dor neuropática: avaliação neurofisiológica de rotina XXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE NEUROFISIOLOGIA CLINICA Dor neuropática: avaliação neurofisiológica de rotina Garbino SBNC Rio 2013

Revised by an expert committee of the Neuropathic Critérios para o diagnóstico da dor neuropática (1) “... lesão ou doença que afeta o sistema somatossensitivo” (1) Christian Geber et al. Revised Definition of Neuropathic Pain and Its Grading System: An Open Case Series Illustrating Its Use in Clinical Practice. The American Journal of Medicine, Vol 122, No 10A, October 2009 Revised by an expert committee of the Neuropathic Pain Special Interest Group of the International Association for the Study of Pain (NeuPSIG)

4 Critérios → → 1. Dor com distribuição anatômica convincente 2. História de lesão ou doença que pode afetar o sistema nervoso 3. Demonstração de ao menos um teste clinico ou neurofisiológico com distribuição anatômica 4. Demonstração da lesão com nexo causal para dor: liquor, imagem, enmg/pe, evidencias intra-operatórias, biopsias Ausentes 1 e 2 = Não plausível → Presente 3 ou 4 = Provável Presentes 3 e 4 = Definitivo →

Critério 1 e 2 1 e 2. História de lesão ou doença que pode afetar o sistema nervoso Anamnese: história e exame clínico neurológico: Inspeção da pele, trofismo, postura, marcha, atitute palpação de nervos, pesquisa de sensibilidade, força muscular: com distribuição anatômica convincente Reflexos superficiais e profundos “This criterion establishes the association of a lesion or illness with pain and includes physical examination performed by the physician”

o que fazemos na rotina

Critério 3 3. Demonstração convincente de ao menos um teste clinico ou neurofisiológico com distribuição anatômica: Testes sensitivo: quantitativos/semiquantitativos QST: fibras C dor e Aδ temperatura Graded Sensory test: monofilamentos: Aβ discriminativas Testes neurofisiológicos – específicos para vias sensitivas: Condução nervosa sensitiva: fibras Aβ discriminativas Potencias evocados – somatossensitivos: “

Critérios 1 e 3 1. Dor com distribuição anatômica convincente nervo raiz medular Testes sensitivos: sensibilidade dolorosa elevada sensibilidade tatil monofilamentos de SW comparabilidade ao QST 1 1. Comparability Of Mechanical Detection And Pain Thresholds In Quantitative Sensory Testing (Qst) Using Different Devices. Doreen B. Pfau, DMD, Department of Neurophysiology, CBTM, Medical Faculty Mannheim, University of Heidelberg, Germany. 14TH World Congress on Pain, IASP, Milan, 2012.

Perda de aferências sensitivas discriminativas: neurocondução rotineira Polineuropatia sensitiva com pés queimantes padrão comprimento dependente Sindrome do túnel do carpo: o IV dedo é o mais sintomático Desaferentação discriminativa (Aβ) grossas

Mapeamento multimodal Fem, Hans Tb, alodinia e disestesias há 5 anos após as manchas regredirem xxxxxxxx tatil 1. Potencial evocado dermatomérico: ausente no lado esquerdo aos estímulos no dorso da mão = desaferentação fibras (Aβ) discriminativas 2. Correlação com o Mapeamento multimodal: todas modalidades termica dolorosa Mapeamento multimodal

Desestruturação da inervação da pele Mecanismo: hiperxcitabilidade das fibras C – mecano insensíveis Desestruturação da inervação da pele Perda da inervação das organelas discriminativas e reinervação pelas fibras nociceptivas 1 Perda da 1ª. Inibição central no corno posterior da medula por perda das fibras grossas 1. Paré M, Petersen KL, Rice FL. Potential Anatomical and Neurochemical Substrates of Cutaneus Pain: A role for Meissner´s Corpuscules. Proceedings of the 10th World Congress on Pain. IASP press, Seatle; 2003

Outros testes associados a dor neuropática: Respostas simpático cutâneas (RSC) demonstrando o envolvimento das fibras C autonômicas RSC plantares normais obtidas com um estímulo elétrico no membro superior esquerdo – n. mediano-, mulher de 56 anos RSC plantares de longa duração e baixas amplitudes mulher de idade 55 anos diabética, há dois anos com queixa de “pés queimantes”

Critério 4 4. Demonstração da lesão com nexo causal para dor: Exame do liquor Exame de imagem Testes neurofisiológicos Neurocondução: motora e sensitiva/ compressões Eletromiogafia: somente motora plexo/neuropatias e radiculopatias (inferencias) Evidencias neuroanatômicas intraoperatórias Achados Cirugicos Achados da Monitoração neurofisiológica Intraoperatória Biopsias de nervo e outras estruturas do SN

O que inferimos (o que podemos inferir)

Testes neurofisiológicos Neurocondução: motora e sensitiva: localizatórias ao longo de um nervo nas compressões/entrapments Eletromiogafia (é só motora) nas radiculopatias e outras plexo/neuropatias: sinais de desnervação aguda sinais de desnervação aguda + polifásicos crônicos traçados neurogênicos inativos ← avançadas Incipientes →

dor por compressão radicular, plexopatias e neuropatias A) Atividades espontâneas (AE): ondas positivas e fibrilações abundantes = B) Potencial da unidade motora de grande amplitude, 12 mV, sem AE = “processo desnervativo motor agudo e subagudo” frequentemente associado a nocicepção / dor neuropática aguda ou subaguda Traçado neurogênico inativo – se – apresentar dor importante = dor neuropática crônica

hiperexcitabilidade axonal Potenciais polifásicos precoces nas dores radiculares: Efases/ reflexos axonais = hiperexcitabilidade axonal 1. “Early polyphasic” MUP observados em radiculopatias de 2-3 semanas de evolução no lado e miótomo sintomático = reflexos axonais proximais 2. Estudo em pacientes com base em modelos animais 1 → (Colachis et al) hiperexcitabilidade axonal 1. Colachis SC, Pease WS and Johnson EW. Polyphasic motor unit action potentials in early radiculopathy: their presence and ephatic transmission as an hypothesis. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1992

Onda A: retrospectiva Definição: As ondas A aparecem ao se registrar as ondas F, tem formas e latencias constantes a estimulação consecutiva (Stalberg & Falck, 1993) Mecanismo: “Vazamentos colaterais”/“collateral sprouting” dos impulsos nas fibras desmielinizadas causando extra-descarga em zonas de hiperexcitabilidade do axônio 1 - As ondas A podem ser obtidas pela estimulação das fibras sensitivas 2 - Associação entre onda A e sintomas sensitivos 3 1. Dumitru D and Zwarts MJ. Special Nerve Conduction Techniques. In: Dumitru D, Zwarts MJ, Amato AA. Electrodiagnostic Medicine, 2nd Ed, Hanley & Belfus, 2002 2. Montserrat L, Benito M. Motor reflex responses elicited by cutaneous stimulation in the regenerating nerve of man: axon reflex or ephaptic response?. Muscle Nerve. 1990 3. Garbino, J. A. et al. Association between neuropathic pain and a-waves in leprosy patients with type 1 and 2 reactions.. Journal of Clinical Neurophysiology, 2011

ASSOCIATION BETWEEN NEUROPATHIC PAIN AND A-WAVES F O R Concordances T1 R (n: 18 nerves) T2 R (n: 9 nerves) Nerves and total of A-waves NO/NO 4 22,2% 3 33,3% YES/NO 16,7% 0,0% NO/YES 5 27,8% 1 11,1% YES/YES (10) 6 55,5% (A) Total of A-waves 11 61,1% 7 77,7% 18/ 66,7% A T 66,7% 38,9% YES/YES (1) 5,6% 2 (B) 8 44,5% 9/ 33,3% ↑concordancias das ondas A e Dor neuropática antes do tratamento ↓ concordancias das ondas A e Dor neuropática depois do tratamento Garbino, J. A. et al. ASSOCIATION BETWEEN NEUROPATHIC PAIN AND A-WAVES IN LEPROSY PATIENTS WITH TYPE 1 AND 2 REACTIONS. Journal of Clinical Neurophysiology, v. 28, p. 329-332, 2011 Lange DJ et al. Do a-waves help predict intravenous immunoglobulin response in multifocal motor neuropathy without block? Muscle & Nerve April 2011

Conjectura / hipotese Mecanismo causal para DN : Ondas A: após a lesão → alterações nos canais de Na+ → hiperexcitabilidade axonal → atividade ectópica no sistema de nocicepção - fibras C amielínicas mecano insensíveis 1 Ondas A: reflexos axonais/ efases motoras = hiperexcitabilidade axonal As Ondas A não seriam a evidencia de uma situação geral de hiperexcitação dos axônios inclusive os sensitivos e amielinicos? Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain 2005;218:289-305

padrão de perda sensitiva comprimento dependente Polineuropatia sensitiva > motora pós cirurgia bariátrica – pés queimantes padrão de perda sensitiva comprimento dependente Ondas A - MID Ondas A - MIE

concluindo A neurofisiologia de rotina mostra o comprometimento no sistema somatossensitivo, no nervo em geral, mesmo sendo em fibras motoras, a hiperexcitabilidade das fibras motoras e correlaciona com o estado geral do nervo ou da via Eventualmente mostra o comprometimento das fibras finas com a RSC ou o CHEPS Mas não registra a sensação dolorosa, como nada pode fazê-lo por enquanto. Somente avaliamos através de correlações clinicas, i.e, a caracterização dos sintomas com os testes específicos como: Mc Gill, DN4 questionaire and Neuropathic Pain Symptom Inventory e resposta ao tratamento

Instituto Lauro de Souza Lima Secretaria Estadual da Saúde do ESP BAURU – SP www.climebauru.com - garbino.blv@terra.com.br www.ilsl.br – jgarbino@ilsl.br Garbino