A Regulamentação do Mercado e a Diversidade das Operadoras PRO TESTE - Associação Brasileira de Defesa do Consumidor 0xx – S.P 0xx R.J

A Regulamentação do Mercado e a Diversidade das Operadoras PRO TESTE PRO TESTE Associação Brasileira de Defesa do Consumidor Associação Brasileira de Defesa do Consumidor MARIA INÊS DOLCI

A Regulamentação do… Lei foi modificada profundamente 1. Edição de sucessivas Medidas Provisórias 2. Dezenas de resoluções 3. Complexa e fragmentada 4. Vale para a minoria dos contratos 5. Maioria planos antigos e coletivos continuam de fora.

A Regulamentação do… Legislação avançou em pontos isolados Instituiu o plano referência, como uma das opções do usuário, que dá cobertura total; previu cobertura em saúde mental e transplantes; assegurou ao demitido e ao aposentado o direito de permanecer no mesmo plano; definiu o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS); ditou regras para ingresso, operação e saída de operadoras do mercado.

A Regulamentação do… FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO: 1. DOENÇAS PREEXISTENTES 2. FRAGMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA – ( planos ambulatorial, hospitalar, obstétrico e odontológico) – cobertura total para todos os usuários – tenha garantida coberura para atendimento ambulatorial, mas sem exclusão para internação.5

A Regulamentação do… FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO: 3. Urgência e emergência - alteração da Resolução 13 do CONSU – limita- incompatível com a C.F e CDC – além de incompatível com a prática ética da assistência à saúde 4. Transplantes - ampliação da cobertura – só dois 5. Faixa Etária - Revisão da Resolução – 7 faixas e da variação de preço até seis vezes ( 5oo%) entre a última e primeira faixa.

A Regulamentação do… FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO 6. Exclusão de Acidentes de Trabalho – exclui acidentes de trabalho e doenças profissionais da cobertura obrigatória dos planos de saúde.

A Regulamentação do… FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO NÃO PODEM FICAR DE FORA 4 Revisão Técnica - Aplicação das resoluções que dispõem sobre os procedimentos de revisão técnica, que beneficiam as operadoras em dificuldades financeiras. 4 Fundo Garantidor- visa gerir recursos a serem usados em situações como alienação compulsória e leilão de carteiras. Prevê imposições abusivas e onerosas aos consumidores. Para início de debate- todos devem ter acesso às panilhas.

A Regulamentação do… FALHAS E DESVIOS DA LEGISLAÇÃO Política de reajuste – reajustes transparentes para o setor – média de reajustes dos planos coletivos, com e sem patrocinador, acrescidos de 0,25% do IPCA para despesas administrativas. Necessidade de índice adequado, específico, regionalizado para o setor. Planilhas de Custos- disponibilizar o acesso de forma que os membros da Câmara de Saúde Suplementar tenham acesso, assim como de terceiros interessados. ( C.F e CDC)

A Regulamentação do… ITENS/ OMISSÕES SEM REGULAMENTAÇÃO Chance do consumidor mudar de plano sem perder carências, já cumpridas – haveria livre concorrência no mercado de saúde suplementar e livre escolha do consumidor- hoje é obrigado a cumprir nova carência. Falta regulação entre operadoras e prestadores de serviços públicos e privados- abrange controle da qualidade do atendimento, a remuneração, o credenciamento e descredenciamento de médicos, profissionais e serviços.

A Regulamentação do… ITENS/OMISSÕES SEM REGULAMENTAÇÃO Ações preventivas – planos deveriam abranger assistência`farmacêutica e serviços de prevenção. Estão na Lei, mas não são obedecidas pelas operadoras. Ressarcimento do SUS - aperfeiçoar fluxo do ressarcimento ao SUS e impedir fila dupla Reembolso das Seguradoras- hoje baseadas em tabelas e indexadores próprios- PRO TESTE tem muita reclamação pela ausência de informação nos valores a serem reembolsados e reajuste devido a alteração de faixa etária.

A Regulamentação do… ITENS/OMISSÕES SEM REGULAMENTAÇÃO ITENS/OMISSÕES SEM REGULAMENTAÇÃO Estender abrangência da Legislação aos planos coletivos.

A Regulamentação do… DIVERSIDADE PLANOS 1. sub-setores operacionais: a)empresas de medicina de grupo, b) de odontologia de grupo, cooperativas de trabalho médico e odontológico, c) planos próprios de hospitais filantrópicos, d) seguradoras de saúde, empresas e entidades de sistemas de autogestão, estatais ou privadas, e e) administradoras.

A Regulamentação do… DIVERSIDADE PLANOS portes e áreas geográficas de atuação - predominância dos chamados grupos médicos, cobrindo a assistência à saúde da população a níveis regionais, municipais, e, até de certos bairros de grandes cidades brasileiras.

A Regulamentação do… Tipos de planos oferecidos, quanto à forma de financiamento: Tipos de planos oferecidos, quanto à forma de financiamento: Individuais - financiados inteiramente pelos próprios usuários, os quais são responsáveis pelo pagamento integral das mensalidades. Individuais - financiados inteiramente pelos próprios usuários, os quais são responsáveis pelo pagamento integral das mensalidades. Coletivos ou empresariais -financiados em todo ou em parte pelas empresas empregadoras ou entidades representativas de classes. Coletivos ou empresariais -financiados em todo ou em parte pelas empresas empregadoras ou entidades representativas de classes.

A Regulamentação do… Tais planos são financeiramente vantajosos ( custos menores) para as operadoras. Estes podem ser: Operados por empresas comerciais - Empresas de medicinas de grupo, cooperativas médicas ou seguradoras. Nestes casos, há a transferência dos riscos da prestação e despesas assistenciais às empresas comerciais especializadas. Operados por empresas comerciais - Empresas de medicinas de grupo, cooperativas médicas ou seguradoras. Nestes casos, há a transferência dos riscos da prestação e despesas assistenciais às empresas comerciais especializadas. Autogestões – são aqueles organizados pelas próprias empresas empregadoras. O risco da prestação dos serviços e os custos dos mesmos é suportado pelas próprias empresas. Autogestões – são aqueles organizados pelas próprias empresas empregadoras. O risco da prestação dos serviços e os custos dos mesmos é suportado pelas próprias empresas.

A Regulamentação do… Dados do setor: quase 80% do número total das operadoras de saúde não cobrem mais, isoladamente, do que, no máximo, pessoas % da população assistida integra os chamados planos coletivos, financiados, total ou parcialmente, pelos empregadores em benefício de seus empregados e respectivos dependentes. Fonte Abramge

A Regulamentação do… Diversidade Diversidade Operadoras, pequenas e médias empresas continuam no mercado, para dar cobertura assistencial à saúde de seus beneficiários. Não são consideradas atípicas mercado segurador. Para o consumidor não há diferença entre uma auto-gestão e outras.

A Regulamentação do… Diversidade Diversidade Agência Reguladora tem que exigir das operadoras de pequeno e médio porte não apenas o fornecimento de dados cadastrais e informativos de sua operação, mas também notas técnicas atuariais dos produtos, obediência a planos de contas previamente estabelecidos.

A Regulamentação do… Agência Reguladora Agência Reguladora Tem que atentar preocupação: decorrente da lei, com a idoneidade econômico- financeira das operadoras; com o sistema de garantias dos valores pecuniários, pagos pelos integrantes dos planos e seguros de saúde por elas ofertados, dentre outros. Direito ao acesso do usuário não deve ser prejudicado.

A Regulamentação do… PROBLEMAS DA AUSENCIA DA REGULAÇÃO PROBLEMAS DA AUSENCIA DA REGULAÇÃO Operadoras de planos de saúde usam contrato coletivo para driblar lei São Paulo - Descontentes com a regulamentação dos planos de saúde, empresas do setor encontraram mais uma brecha para se livrar do controle de preços e da obrigação de manter o contrato com o consumidor até que ele não queira mais o serviço. A nova onda é oferecer planos coletivos para pequenos grupos. Há grandes empresas que desistiram de trabalhar com plano individual, e o preço é o principal atrativo. No entanto, especialistas em defesa do consumidor alertam que o atrativo acaba em problemas. "O plano coletivo é uma forma de a operadora não se submeter à lei", diz o advogado Vinícius Calado, da Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde do Recife. O plano individual e o coletivo oferecem a mesma cobertura, mas há duas diferenças. Nos planos individuais, o reajuste anual é fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a operadora fica proibida de rescindir o contrato com o consumidor. Nos coletivos, os reajustes são negociados de forma livre entre o grupo e a operadora. Além disso, o serviço pode ser interrompido a qualquer momento. (Luciana Miranda- Estado de S.Paulo)

A Regulamentação do… 70% dos planos são de empresa ESTADO DE SÃO PAULO - 13/03/03 - GERAL BRASÍLIA - Dos 35 milhões de associados de planos de saúde no Brasil, cerca de 70% são atendidos pelos planos coletivos oferecidos por empresas. Esse público, porém, não é protegido pelas regras da Lei de Planos de Saúde ou pela atuação de entidades como a Fundação Procon. Para eles, vale o que está no contrato. "É um absurdo que uma agência do porte da Agência Nacional de Saúde Suplementar não tenha controle sobre esses planos, que são a maioria no País", avalia Mário Scheffer, da Comissão Nacional de Saúde. "Mas não há como escapar, pois a lei só trata dos planos individuais." Scheffer considera boa a idéia de o SUS substituir os planos de saúde - desde que não haja a criação de um sistema como o dupla porta. "O sistema público já deu vários exemplos de que pode oferecer um atendimento de bom nível: basta lembrar a área de aids e a de transplantes", afirma. Mas essa não é a regra, acrescenta. A opção pelos planos provoca distorções, diz. "Funcionários pagam 1/3 da prestação, as empresas, o restante. Mas esse custo é repassado para os preços."(L.F.)

A Regulamentação do… Seguro-saúde foge do consumidor Nice de Paula = Jornal do Brasil RIO - As empresas de saúde privada estão desistindo de atender os consumidores individuais. A tendência, que começou a dar os primeiros sinais há pouco mais de um ano, já está consolidada entre as seguradoras, donas de 29,5% do mercado. Das 13 empresas que atuam no setor, apenas duas – Sul América e Bradesco – ainda aceitam novos clientes individuais. Há um ano, eram sete. – A legislação rígida, a regulamentação excessiva e o controle de preços estão levando as seguradoras a preferirem os contratos coletivos, aqueles que as empresas pagam para seus funcionários – diz João Alceu Amoroso Lima, diretor de Saúde da Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e Capitalização (Fenaseg). [01/03/2003] [13:12]

A Regulamentação do… E o esforço das empresas é para atrair clientes coletivos. O objetivo das empresa é claro: desregulamentação e fim do controle de preços.– Esse é o único setor da economia que sofre controle de preços – reclama o diretor da Fenaseg. Ele também critica a proibição de vender planos que não ofereçam cobertura para todas as doenças e procedimentos.– Ou a pessoa pode pagar um plano caro que cobre tudo ou fica sem nenhuma proteção e tem que ir para o SUS. É preciso flexibilizar essa regra para permitir produtos mais baratos – diz. As empresas já iniciaram contatos com o governo para tentar mudar as regras.– Estamos confiantes que o governo Lula será sensível ao problema – diz Luiz Tavares, da Bradesco Seguros... Fonte- J.B

A Regulamentação do… De todos os consumidores de planos de saúde, 70% têm contratos coletivos e 30%, individuais. O presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo, Arlindo de Almeida, admite que as empresas preferem trabalhar com planos coletivos. Fonte - Jornal O Estado de São Paulo

A Regulamentação do… DIVERSIDADE Mercado operador dos planos é grande mesmo apresentando características micro-regionais diversas, mas mesmo assim a ANS não pode flexibilizar as exigências legais necessárias.

A Regulamentação do… Planos coletivos PROBLEMAS PROBLEMAS consumidores reclamam individualmente na PRO TESTE consumidores reclamam individualmente na PRO TESTE empresas por outro lado, não querem ser fiscalizadas pela ANS empresas por outro lado, não querem ser fiscalizadas pela ANS exposição ao abuso vem crescendo nos planos coletivos

A Regulamentação do… PLANOS COLETIVOS Pro Teste entende que a lei se aplica também a esses planos. Devem ser controlados, fiscalizados Caso contrário RETROCESSO

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