Surtos Reacionais em Hanseníase Coordenação Estadual de Dermatologia Sanitária – SES-MG

HANSENÍASE Elaboração: Ana Regina Coelho de Andrade Colaboradores: Marcelo Grossi Araújo Maria Ana Araújo Leboeuf Maria Aparecida de Faria Grossi Produzido pela Coordenação de Dermatologia Sanitária – CEDS/SAS/SES – MG CEDS – MG: Maria Aparecida de Faria Grossi; Ana Carolina Pereira Santos; Ana Regina Coelho de Andrade; Edinísio Lúcio da Silva; Maria do Carmo Rodrigues de Miranda; Maria Odete Marques Pereira; Wenderson da Silva Fernandes

A Hanseníase e o estigma A afecção foi associada tanto na cultura ocidental como na oriental com a existência dos problemas do espírito Tsaba-ath (hebr.) – profanação e impureza religiosa As reações sociais parecem associar-se a formas de castigo, já que, em muitas culturas, o paciente é culpado pelo seu padecimento e considerado uma espécie de pecador e infrator dos códigos morais Doentes em condições permanentes de stress: desconfiança, hostilidade, ansiedade, retração e agressividade A assimilação e a sedimentação de idéias arcaicas sobre a hanseníase, apesar dos novos conhecimentos adquiridos  manutenção do estigma (Doenças endêmicas abordagens sociais, culturais e comportamentais, Rita B.Barata, Edit. Fiocruz, 2000)

A Hanseníase e o estigma “Se o paciente não é procurado e diagnosticado (...) como será possível tratá-lo? Se o paciente não tiver uma abordagem do ponto de vista psicológico e um esclarecimento em relação ao estigma e preconceito, como ele reagirá ao tratamento? Finalmente, se o paciente curado não se reintegra na sociedade, terá sido o tratamento totalmente efetivo?” (The social dimension of leprosy – ILEP, 1993)

Classificação Hanseníase Operacional Madrid (1953) Ridley e Jopling (1966) Paucibacilar (PB) Indeterminada (I) Tuberculóide (T) Tuberculóide (TTp,TTs) Dimorfa-Tuberculóide (DT) Multibacilar (MB) Dimorfa (D) Dimorfa-dimorfa (DD) Dimorfa-virchowiana (DV) Virchowiana (V) Virchowiana (VVp,VVs)

IMUNIDADE E ESPECTRO DA HANSENÍASE V D T Imunidade celular Imunidade humoral Lesões da pele Baciloscopia Dano neural

Aspectos imunopatológicos da Hanseníase Lesões tuberculóides : predomínio de céls. T CD4+; citoquinas de Th1, como IL-2 , IFN-gama e linfotoxinas

Aspectos imunopatológicos da Hanseníase Lesões virchowianas : predomínio de céls. T CD8+; citoquinas de Th2, em especial IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10

Surtos reacionais em Hanseníase São episódios inflamatórios agudos e sub-agudos de hipersensibilidade ao M.leprae. Podem ocorrer antes, durante ou após o tratamento da Hanseníase. O tratamento deve ser imediato para evitar dano neural com instalação de incapacidades e deformidades físicas.

Surtos reacionais em Hanseníase Podem ser: TIPO 1 - REAÇÃO REVERSA TIPO 2 - ERITEMA NODOSO HANSÊNICO Nos dois tipos pode ocorrer dor e/ou espessamento dos nervos – NEURITE FÊNOMENO DE LÚCIO

Surtos reacionais e formas clínicas

Surtos Reacionais Podem ocorrer: antes do tratamento, na época do diagnóstico durante o tratamento: 50% dos casos tem surtos reacionais, sendo 17,1% do tipo I, 30% do tipo II e 2,8% com neurite isolada [Hansen.Int. 22: 5-14, 1997] após o tratamento

Reação tipo 1 Estímulo não especificado Inflamação e dano tecidual Ativação de macrófagos Afluxo de Células T Aumento proporção CD4:CD8 IL-2, IFNg, linfotoxinas Inflamação e dano tecidual

Reação tipo 1 Hipersensibilidade celular/ tipo IV da classificação de Gell e Coombs 50% dos DD e dos DT desenvolvem reações entre 2 semanas e 6 meses do início do tratamento 50% dos DV entre 2 e 12 meses após o início da quimioterapia

Reação tipo 1 Lesões mais eritematosas, infiltradas, dolorosas, podendo descamar e ulcerar Novas lesões podem surgir Neurite – comprometimento mais importante da reação tipo 1. Pode vir associada ou não a lesões cutâneas Sintomas sistêmicos como febre, mal estar, edema generalizado e especialmente de mãos, pés e face podem ocorrer

Tratamento surto reacional tipo I Droga de escolha é a prednisona 1 a 2 mg/kg/dia Outras: clofazimina cloroquina azatioprina ciclosporina A Talidomida não é droga efetiva na reação tipo I

Reação tipo 1 antes e após tratamento

Imunopatologia do Eritema Nodoso Hansênico Estímulo não específico => afluxo de céls. T CD4+ [IL-4 e outras] =>céls. B => plasmócitos => produção de anticorpos =>antígenos nos tecidos => imunocomplexos => ativação de complementos => quimiotaxia de granulócitos => destruição tissular [Naafs, Int. J. Lepr. 64 ,4 [suppl.]: S21-S28,1996]

Reação tipo 2 Humoral IMC Inflamação e dano tecidual TNF-a Estímulo não especificado IMC Liberação de antígenos, por exemplo, 65KDa, LAM, Produção de Anticorpos Plasmócitos Células B Antígenos teciduais Imunocomplexos Influxo de CD4+, IL-4, etc Ativação de complemento Inflamação e dano tecidual TNF-a Quimiotaxia de granulócitos

Reação tipo 2 Hipersensibilidade humoral do tipo III da classificação de Gell e Coombs/ síndrome de imunocomplexos 50% dos VV e 25% dos DV podem desenvolver surto reacional Podem surgir espontaneamente ou após a quimioterapia Surtos são geralmente prolongados ou recorrentes

Reação tipo 2 Eritema nodoso Eritema polimorfo Neurite Linfadenopatia Hepatite e esplenomegalia Iridociclite, irite Orquite Dactilite Edema e dores articulares Epistaxe Proteinúria, glomerulonefrite Mãos e pés reacionais Sintomas sistêmicos como febre, cefaléia, mal estar, anorexia, insônia pela dor, depressão, são comuns

Reação tipo 2 Eritema nodoso

Reação tipo 2 Eritema polimorfo

Tratamento do surto reacional tipo II Talidomida é a droga de escolha [100 a 400 mg/dia] - uso proibido em mulheres em idade fértil/teratogenicidade Prednisona - 1 a 2 mg/kg/dia Outros: clofazimina, pentoxifilina, aspirina, zafirluskat [Accolate], ciclosporina A, azatioprina, cloroquina, hidroxicloroquina, colchicina, clorpromazina, prometazina

Neurite Dor espontânea ou a palpação e espessamento Dano neural, com repercussão clínica, ocorre quando há destruição de 30% do nervo Maioria dos nervos acometidos na hanseníase são do tipo misto (sensitivo-motor) O ulnar, o tibial posterior e o fibular são os nervos mais freqüentemente comprometidos na hanseníase Neurite silenciosa

Neurite Necrose tecidual Fibrose pós inflamatória IFN-g e TNF-a Infiltração células nervosas por BAAR Afluxo de macrófagos e CD4 IFN-g e TNF-a Infiltração celular e edema Necrose tecidual Fibrose pós inflamatória

Tratamento da Neurite Prednisona é droga mandatória. Dose de 1 a 2 mg/kg/dia Imobilização do membro pode ser necessária Tratamento cirúrgico: descompressão e transposição

Fatores precipitantes das reações: Vacinação Infecções intercorrentes Distúrbios hormonais como os da puberdade e da gravidez Parto Fatores psicossociais / estresse Iodeto de potássio

Reação tipo 1 X Reação tipo 2

Reação tipo 1 Reação tipo 2 Aspectos cutâneos As lesões de hanseníase ficam mais infiltradas, eritematosas mas o resto da pele é normal Surgem novos nódulos eritematosos, dolorosos não associados às lesões de hanseníase Condição geral do paciente Boa, com pouca ou nenhuma febre Ruim, com febre e mal estar geral Época de surgimento e classificação do paciente Geralmente é precoce no curso da PQT; ocorre em PB e MB Geralmente surge mais tardiamente no tratamento, e só nos MB Acometimento ocular Fraqueza na oclusão das pálpebras pode ocorrer Doença ocular interna (irite) é possível

R E A Ç Ã O M I S T

Surtos Reacionais no pós alta Ocorrem em cerca de 30% [25 a 32,8%] dos pacientes no período de até 5 anos após o término do tratamento Os pacientes com IB igual ou maior do que 2,0 tem maior número de episódios reacionais Cerca de 56% tem o 1º episódio reacional nos primeiros 6 meses de alta e 91% no primeiro ano de alta (Hansen.Int.25:7-16,2000]

Surtos Reacionais no pós alta 54% dos pacientes tiveram reações do tipo I e 47% do tipo eritema nodoso Os paucibacilares tiveram reações do tipo I associada a neurite em 75% Os multibacilares tiveram reações cutâneas em 53,3%, reações cutâneas e neurais associadas em 40% e neural pura em apenas 6,6% dos casos [Hansen.Int.25:7-16,2000]

Reação Reversa x Recidiva

Reação reversa x Recidiva geralmente durante a quimioterapia ou dentro de 6 meses após o tratamento início súbito e inesperado pode vir acompanhado de febre e mal estar lesões antigas se tornam eritematosas, brilhantes, infiltradas em geral várias lesões novas pode haver ulceração das lesões regressão com descamação pode acometer vários troncos nervosos rapidamente, com dor, alteração da sensibilidade e da função motora excelente resposta à corticoterapia normalmente muito depois do término da quimioterapia, acima de um ano de intervalo início lento e insidioso em geral sem sintomatologia geral lesões antigas podem apresentar bordas eritematosas poucas lesões novas ulceração é rara não há descamação pode acometer um único nervo e as alterações motoras ocorrem muito lentamente não responde bem a corticoterapia

Surtos Reacionais em Hanseníase Doença imunológica Tratamento prolongado e muitas vezes de difícil controle Exigem atenção e tratamento imediato e adequado São a principal causa de incapacidade e deformidade em Hanseníase / Estigma

Surtos Reacionais em Hanseníase O tratamento com corticosteróides recupera cerca de 60% do dano neural (Int.J.Lepr 70(1):Suppl S39-S45,2002) Lesões faciais  risco potencial de dano do nervo facial (Int.J.Lepr 70(1):Suppl S39-S45,2002) Multibacilares com dano neural ao diagnóstico tem um risco maior de novas alterações neurais (Int.J.Lepr 70(1):Suppl S39-S45,2002) Quanto maior o número de lesões cutâneas e quanto maior o índice baciloscópico  maior o risco de desenvolver reações (Ramu & Desikan - Indian J.Lepr 74(2):115-128, 2002)

SURTOS REACIONAIS EM HANSENÍASE Elaboração: Ana Regina Coelho de Andrade Agradecimentos: Marcelo Grossi Araújo Maria Aparecida de Faria Grossi ILEP NLR (Netherlands Leprosy Relief) Acervo fotográfico do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da UFMG Produzido pela Coordenação de Dermatologia Sanitária – CEDS/SAS/SES – MG CEDS – MG: Maria Aparecida de Faria Grossi; Ana Carolina Pereira Santos; Ana Regina Coelho de Andrade; Edinísio Lúcio da Silva; Maria do Carmo Rodrigues de Miranda; Maria Odete Marques Pereira; Wenderson da Silva Fernandes