PERTURBAÇÕES DO SONO PERCEBER O PROBLEMA “Nunca dorme?” CONHECER ALGUMA HISTÓRIA História que remete para os deuses gregos: Hipnos gémeo de Tanatos (simbologia da mesma face que era associada à ideia de que dormir era desligar da vida) Nos anos 30 do século XX iniciaram-se estudos de EEG sendo que só nos anos cinquenta se dá a consolidação da investigação. Atente-se à temporalidade com a psicanálise, com o estudo da patologia psiquiátrica – psicoses – e com alterações do sono. ACTUALIZAR CONHECIMENTOS Estudos recentes revelam que as alterações do sono estão positivamente associados a défices cognitivos e de sonolência diurna.

PORQUE DORMIR? OUTRA DEFINIÇÃO. PERTURBAÇÕES DO SONO UMA DEFINIÇÃO Sono saudável – necessário para funcionar, variável entre e intra indivíduos. PORQUE DORMIR? OUTRA DEFINIÇÃO. Experiências animais associam a morte e a falta de resistência às infecções à privação do sono. Durante o sono dá-se a depuração de metabolitos com eliminação dos não utilizados. O repouso está associado à segregação da hormona do crescimento. A privação de sono, numa fase inicial, dá activação com diminuição da concentração.

SONOS E SONO CARACTERÍSTICAS O estímulo da medula que imobiliza muscularmente, para que não se ajam os estímulos que vivem nos sonhos (diazepam). REM é indispensável para a memória. 90% das pessoas necessitam 6 a 9 horas de sono, mas cerca de metade não as dorme o que acarreta, por exemplo, aumento do nº de acidentes, erros médicos... Até aos anos 50 pensava-se que “nos desligávamos” quando dormíamos. Nesses anos 50 são os electro-oculogramas que identificaram os movimentos oculares durante o sono.

Identificação das características dos diferentes estados SONOS E SONO Identificação das características dos diferentes estados Ta, .. ondas delta características das fases 3 e 4 NREM cerca de 75% do total Avaliação dos parâmetros de EEG, TA e frequência cardíaca correspondem aos valores de acordado sendo o tónus muscular o do dormir Há alterações dos ciclos ao longo da noite: no 1º ciclo o REM é mais curto indo crescendo com a noite

SONOS E SONO Alteram-se ao longo da vida, estando associado às necessidades de aprendizagem, altura em que se verificam maiores períodos de REM (padrão de enurese associado à primeira fase). Os idosos têm menos REM e um adiantamento de fase, com diminuição das necessidades cognitivas. Pode considerar-se que existe um marcador do sono: as ondas delta diminuem ao longo da noite sendo os mais longos ao fim da noite.

Associadas ao sexo. Na mulher: PERTURBAÇÕES DO SONO CARACTERÍSTICAS Associadas ao sexo. Na mulher: Alterações do sono na mulher durante a gravidez é controverso, porém verifica-se que as alterações associam-se positivamente no 3º trimestre. O REM diminui no 3º trimestre. Síndrome das pernas inquietas está associado a deficit de ácido fólico. Ressonar por aumento de pressão abdominal, estando associado a hipertensão na fase final da gravidez Regularizam-se ao longo do 1º ano após o parto e podem nunca voltar ao nível inicial. Atenção à maior probabilidade de patologia psiquiátrica: blues, depressão, outros Partos nocturnos também são factor de risco para esta patologia

PERTURBAÇÕES DO SONO Na menopausa Associadas ao aparecimento da sintomatologia e aumentando de intensidade e frequência da peri para a pos-menopausa. Relacionam-se positivamente com perturbações do humor e da tensão arterial. A terapêutica hormonal de substituição aumenta as fase REM no 1º terço da noite: identificado por estudos comparativos entre quem faz e não faz THS. Insónia é o sintoma mais referido. A regulação social do sono pelo trabalho, está associada a perturbações do sono, ao contrário do que se verifica nos trabalhadores rurais.

PERTURBAÇOES SECUNDÁRIAS DO SONO INTRODUÇÃO Este tema foi abordado no nosso grupo É uma patologia frequente na prática clínica. É importante o diagnóstico diferencial com perturbações primárias do sono, o que é relevante pelo facto da abordagem terapêutica poder ser diferente. Estas patologias podem ter um grande impacto na qualidade de vida do doente, agravar a patologia primária, sendo um verdadeiro problema de saúde.

PERTURBAÇÕES SECUNDÁRIAS DO SONO DEFINIÇÃO de problema de saúde É uma perturbação do sono, suficientemente grave, justificando uma atenção clínica independente da patologia primária: - Doença médica - Doença neurológica - Doença psiquiátrica Para abordar o tema utilizámos a Classificação Internacional das Perturbações do sono (ICSD)

PERTURBAÇÕES SECÁRIAS DO SONO ASSOCIADAS A DOENÇAS MÉDICAS Privilegiámos as patologias secundárias às doenças médicas mais frequentes nos Cuidados Primários de Saúde Primários 1 – DIABETES A gravidade da diabetes está associada positivamente à gravidade das perturbações do sono. Os diabéticos têm nove vezes mais risco de sofrer de apneia do sono, pelo que esta patologia deverá ser excluída nestes doentes. O tratamento da apneia, baixa significativamente os níveis de glicemia. A privação parcial do sono aumenta a resistência à insulina.

PERTURBAÇÕES SEC. DO SONO ASSOCIADAS A DOENÇAS MÉDICAS 2 – DPOC As alterações da ventilação pulmonar, características desta patologia, agravam-se com a progressiva perda de tonus muscular que se verifica ao longo das fases do sono, atingindo valores máximos na fase REM. A hipoxia e a hipertonia são mais frequentes na fase REM. A terapêutica da doença pulmonar base (oxigenoterapia) associa-se a uma melhoria do sono.

PERTURBAÇÕES SECUDÁRIAS DO SONO ASSSOCIADAS A DOENÇAS MÉDICAS 3 – ASMA Clinicamente a maioria dos doentes tem crises nocturnas que condicionam despertares precoces, insónia intermédia e fadiga diurna. Alguma medicação para a asma pode agravar a insónia.

PERTURBAÇÕES SECUNDÁRIAS DO SONO ASSOCIADAS A DOENÇAS MÉDICAS 4 – DRGE É uma patologia frequente. Em decúbito é mais frequente durante o sono, devido à diminuição dos movimentos de deglutição pelo que surgem os sintomas que levam a fragmentação do sono e insónia.

PERTURBAÇÕES SECUNDÁRIAS DO SONO ASSOCIADAS A DOENÇAS MÉDICAS 5 – CANCRO 45% destes doentes apresentam perturbações do sono devido à doença, à dor, às hospitalizações frequentes e aos tratamentos muito agressivos, assim como às repercussões psicológicas da doença. As perturbações do sono interferem de modo negativo no humor, na qualidade de vida e na própria evolução da doença (por atingir o sistema imunitário). Um sono adequado pode aumentar a tolerância à dor e vice versa.

PERTURBAÇÕES SECUNDÁRIAS DO SONO ASSOCIADAS A DOENÇAS MÉDICAS 6 – FIBROMIALGIA As perturbações do sono são um sintoma da doença. Nestes doentes o sono é superficial e pouco reparador. O polissonograma revela actividade alfa, próprio da vigília, durante as fases mais profundas do sono NREM.

PERTURBAÇÕES SEC. DO SONO ASSOCIADAS A DOENÇAS MENTAIS As doenças psiquiátricas são a causa mais comum da insónia secundaria (50%), nomeadamente perturbações do humor e ansiedade. A insónia primária é factor de risco para o aparecimento de doenças psiquiátricas. As perturbações do sono associam-se a piores evoluções no tratamento.

PERTURBAÇÕES SEC. DO SONO ASSOCIADAS A DOENÇAS MENTAIS DEPRESSÃO A insónia é um bom predictor do risco de depressão. 80% dos deprimidos queixam-se de alterações do sono. A insónia característica da depressão á a insónia tardia.

PERTURBAÇÕES SEC. DO SONO ASSOCIADAS A DOENÇAS MENTAIS ANSIEDADE Os despertares nocturnos são frequentes e o sono não é reparador. Verifica-se um aumento das fases mais superficiais do sono. A insónia é inicial, havendo dificuldade em conciliar o sono.

PERTURBAÇÕES SECUNDÁRIAS DO SONO ASSOCIADAS A DOENÇAS MENTAIS PERTURBAÇÃO DE PÂNICO As perturbações do sono são semelhantes às da ansiedade em geral . Podem ocorrer ataques de pânico nocturnos. Nestes casos os níveis de ansiedade e a duração dos episódios perece ser maior, associado a mais sintomas somáticos e maior comorbilidade psiquiátrica.

PERTURBAÇÕES SEC. DO SONO ASSOCIADAS A DOENÇAS MENTAIS INSONIA E DROGAS Entre as drogas com interferência no sono salientamos o álcool pela sua prevalência. É provavelmente a substância indutora do sono mais usada pela população, em geral.. O alcoólico crónico tem uma diminuição do tempo total de sono e da sua eficiência. Apresenta redução do sono REM de uma forma dose dependente. Abordamos também outras drogas como cafeína, nicotina e drogas ilícitas. Neste capitulo devemos considerar também os efeitos secundários de alguns fármacos no sono.

PERTURBAÇÕES SEC. DO SONO ASSOCIADAS A DOENÇAS NEUROLOGICAS As alterações do sono associam-se com frequência a : D. Parkinson Alzheimer e outras demências AVC Alguns dos tratamentos destas patologias, provocam em si mesmas alterações de sono. Estas alterações, diminuem a qualidade de vida dos doentes e dos cuidadores exigindo uma intervenção terapêutica eficaz. II EPILEPSIA 25% das crises ocorrem durante o sono, sendo a privação de sono um factor de risco para crises. O tratamento de algumas perturbações pode contribuir para o controlo das crises.

TRATAMENTO CRITÉRIOS 1 – Tratamento e ou controlo da doença primária. 2 - Tratamento sintomático da perturbação de sono: Não farmacológico Higiene do sono Farmacológico 3 – identificação dos limites da intervenção nos CSP e critérios de referenciação: - critérios de referenciação das patologias primárias - dificuldade no controlo da perturbação do sono

CLÍNICA - problema de saúde Mais acidentes nos trabalhadores por turnos Atenção a medicina de trabalho para criar condições de trabalho que assemelha as condições de luminosidade do dia, evoluindo a investigação par acondiços de trabalhomais fisiologicas e saudáveis

INSONIA PERTURBAÇOES MEDICAS DOR e o factor mais frequentemente associado porque a dor desperta Sonolência diurna a hipertensão e enfarte A privação do sono leva ao aumento da resistência a insulina semelhando a diabetes Excluir a apneia do sono no diabético para tratamento Grupo de diabéticos com cerac de 9 vezes mais risco de desencadear apneia do sono Sindroma das pernas inquietas muito frequentes nos hemodializados sendo importante pensar a terapêutica considerando que a véspera da hemodiálise cria ansiedade melhor identificado na vespera da hemodiálise Dpoc – mais frequentes no sono REM tem níveis mais baixos de oxigenação sendo a ventilo terapia e oxigeno terapia importante nestes casos

ASMA As crises noturnas(60), despertares precoces,e acordares frequentes sendo o mesmo mecanis=musculatura mais inactiva e segunda fase(antiestaminicos) Refluxo – musculatura em repouso com agravamento das queixas Neoplasias – 45% com sintomas por diferentes meios e com perturbações da imunidade que agrava o quadro, sendo a dor um componente importante. O mais importante e tirar a dor com todas as etapas dos analgésicos.

HIV são frequentes FIBROMIALGIA, Sono superficial sendo menos eficiente com actividade de vigília , sendo as alterações do sono as mais especificas. DOENÇAS PSIQUIATRICAS Provocadas por perturbações do humor e ansiedade Insónia primaria e factor de risco para perturbação mental FUNDAMENTAL diferenciar pela historia do sono ao longo da vida Depressão endógena a insónia e terminal(diminuiçao do sono REM)ao contrario da ansiedade e inicial Insónia e maior risco de depressão e complica o quadro Na depressão leve pode haver hipertonia

depressão Na depressão há alteração da estrutura do sono Privação do sono melhora o quadro na mesma linha de ficarmos mais acordados quando não domirmos Ansiedade Ataques de pânico nocturnos sendo de atender o diagnostico diferencial por exemplo com refluxo Quando o sono fica mais fundo e quando surge a crise de ansiedade

ALCOOL Álcool – ocultado induz o sono mas o acordar precoce e característico dos crónicos Alteração por acção de relaxamento muscular induzido por esta substancia induz apneia do sono CAFEINA Substituir o café por descafeinado na fim do dia Cortar café aos que apresentam perturbações do sono

Despertar durante a noite pode acordar por privação NICOTINA Despertar durante a noite pode acordar por privação DOENÇAS NEUROLOGICAS Fonte de estudo para conhecer a fisiologia do sono Exemplos: Parkinson Alzheimer (drogas anticolinergicas mais eficazes, trazodone para alem do risperdal) Mirtazapina pode ser uma opção

TRATAMENTO Tratar a patologia geral HIGIENE DO SONO - Tirar TV do quarto e relógios com hora visível Suspender drogas estimulantes Evitar as sextas durante o dia Praticar actividade física com intervalo de duas horas entre a actividade e a hora de adormecer Possibilidade de o banho quente antes – preparação para o sono Comer a horas regulares Bebidas mornas ao deitar

PERTURBAÇÕES SECUNDARIAS DEFINIÇÃO