Hepatites Virais Dr. Fernando Nakaya Médico Infectologista do SAE-IST/AIDS Osasco-SP 7/3/2017

Os vírus das hepatites Vírus da Hepatite A – HAV : família Picornaviridae Vírus da Hepatite B – HBV : família Hepadnaviridae Vírus da Hepatite C – HCV : família Flaviviridae Vírus da Hepatite Delta : família Deltaviridae Vírus da Hepatite E : família Caliciviridae http://www.aids.gov.br

Vírus da Hepatite B – HBV Classificação: Família Hepadnaviridae Partículas de 42 nm Envelopado Simetria icosaédrica DNA circular e parcialmente duplicado 3200 pares de bases Envelope externo protéico: HbsAg 10 genótipos: A – J Mais de 30 subgenótipos http://www.aids.gov.br/pagina/hepatite-b http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2016/Relatorio_PCDT_HepB_Coinfeces_CP17_2016.pdf

Vírus da Hepatite B – HBV HBsAg HBeAg HBcAg DNA polimerase DNA http://www.aids.gov.br/pagina/hepatite-b

Hepatite B - Epidemiologia OMS Estima-se que aproximadamente dois bilhões de indivíduos tiveram contato com o HBV 240 milhões têm hepatite B crônica Alta morbimortalidade: cirrose hepática e carcinoma hepático Diagnóstico e tratamento da hepatite B - Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.33 n.4 Uberaba July/Aug. 2000

Hepatite B - Epidemiologia www.aids.gov.br

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Hepatite B - Epidemiologia Brasil: epidemiologia não homogênea Áreas com dificuldade de acesso aos serviços de saúde = desproporcionalmente afetadas Grupos residentes em áreas silvestres: remanescentes de quilombos e povos indígenas Transmissão vertical Maior prevalência de hepatite B em populações de locais com menor complexidade urbana http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2016/Relatorio_PCDT_HepB_Coinfeces_CP17_2016.pdf

Hepatite B - Epidemiologia Áreas com maior facilidade de acesso aos serviços de saúde: grupos específicos Profissionais do sexo Usuários de drogas Pessoas privadas de liberdade Pessoas em situação de rua Barreiras que prejudicam os resultados de estratégias de prevenção, diagnóstico, assistência e vigilância 17.000 novos casos são notificados anualmente http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2016/Relatorio_PCDT_HepB_Coinfeces_CP17_2016.pdf

Hepatite B - Transmissão Parenteral Sexual – sexo desprotegido Vertical – evolução desfavorável Compartilhamento de agulhas e seringas, material de manicure e pedicure, lâminas de barbear e depilar, tatuagens, piercings, procedimentos odontológicos e cirúrgicos, agulhas de acupuntura Permanece viável fora do organismo por 1 semana Maior infectividade que HCV e HIV Pode estar presente no sêmen, na secreção vaginal e no leite materno http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2016/Relatorio_PCDT_HepB_Coinfeces_CP17_2016.pdf

Hepatite B Vírus hepatotrópico Hepatite aguda 5 a 10% Hepatite crônica 90 a 95% Resolução espontânea Resposta imune – linfócitos T CD4 e CD8 http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/58551/manual_tecnico_hv_pdf_75405.pdf

Hepatite B aguda 2/3 = assintomática 1/3 = sintomática 1 a 2% = hepatite fulminante Período de incubação: 30 a 180 dias Aspectos gerais da hepatite B R. Ci. med. biol., Salvador, v.10, n.3, p.337-344, set./dez. 2011

Hepatite B aguda - Sinais e sintomas Hiporexia Colúria Cefaleia Mal-estar Acolia fecal Náuseas e vômitos Icterícia Artralgia Febre baixa Tontura Astenia Desconforto no HD www.cdc.gov

Hepatite B aguda – Evolução favorável Ordem de positivação dos marcadores: HBV-DNA HbsAg HBeAg Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG Anti-HBeAg Anti-HBsAg

Hepatite B aguda - diagnóstico Quadro clínico Enzimas hepáticas elevadas Presença de hiperbilirrubinemia – icterícia em 30% dos casos Marcadores: HBsAg+ AntiHBcIgM+ AntiHBcIgG+ HBeAg+

Hepatite B aguda – Evolução favorável 2 janelas imunológicas: Início: presença de vírus e ausência de marcadores Resolução: presença de antiHBc, ausência de HBsAg e Anti- HBsAg

Hepatite B aguda – Evolução desfavorável = Cronicidade Ordem de positivação dos marcadores: HBV-DNA HbsAg HBeAg Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG Anti-HBeAg

Hepatite B crônica - diagnóstico Paciente assintomático Enzimas hepáticas elevadas ou não Ausência de hiperbilirrubinemia Marcadores: HBsAg + AntiHBcIgM - AntiHBcIgG + (ou total) HBeAg + ou – AntiHBe - ou + AntiHBsAg -

Hepatite B – História natural da doença Imunotolerância Imunoatividade Não-replicação Reativação Aspectos gerais da hepatite B R. Ci. med. biol., Salvador, v.10, n.3, p.337-344, set./dez. 2011

Hepatite B – História natural da doença Imunotolerância Crianças que adquiriram o HBV em transmissão perinatal ou nos 5 primeiros anos de vida HBsAg+/HbeAg+ Altos níveis de carga viral (HBV-DNA) ALT e AST normais Biópsia hepática: Atividade necroinflamatória discreta com fibrose ausente ou mínima Curso assintomático Aspectos gerais da hepatite B R. Ci. med. biol., Salvador, v.10, n.3, p.337-344, set./dez. 2011

Hepatite B – História natural da doença Imunoatividade HBsAg+/HbeAg+ Níveis de carga viral em declínio (HBV-DNA) ALT e AST elevadas Biópsia hepática: Atividade necroinflamatória alta, com fibrose Aspectos gerais da hepatite B R. Ci. med. biol., Salvador, v.10, n.3, p.337-344, set./dez. 2011

Hepatite B – História natural da doença Não-replicação HBsAg+/HbeAg-/Anti-HBeAg+ Carga viral baixa ou não detectada (HBV-DNA) ALT e AST normais Biópsia hepática: Atividade necroinflamatória ausente, sem fibrose Aspectos gerais da hepatite B R. Ci. med. biol., Salvador, v.10, n.3, p.337-344, set./dez. 2011

Hepatite B – História natural da doença Reativação HBsAg+/HbeAg-/Anti-HBeAg+ Carga viral alta (HBV-DNA) ALT e AST elevadas Biópsia hepática: Atividade necroinflamatória presente, com fibrose Aspectos gerais da hepatite B R. Ci. med. biol., Salvador, v.10, n.3, p.337-344, set./dez. 2011

Hepatite B – História natural da doença Infecção Imunotolerância Resolução Processo inflamatório agudo Imunoatividade Cronicidade Carcinoma Hepático Não-replicação Cirrose Hepática Reativação

Hepatite B crônica - diagnóstico Teste rápido: identifica apenas o HBsAg Quando utilizar? Serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regiões de difícil acesso Programas do Ministério da Saúde: Rede Cegonha, PSF, Consultório na Rua Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) e Unidade de Testagem Móvel (UTM) Segmentos populacionais flutuantes Populações vulneráveis: HSH, profissionais do sexo, usuários de drogas, pessoas privadas de liberdade, indivíduos em situação de rua, indígenas, quilombolas Comunicantes Acidentes biológicos ocupacionais Gestantes que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou cuja idade gestacional não assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal, ou quando não se conhece o resultado do teste no momento do parto Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional Pessoas em situação de violência sexual Indivíduos portadores de outras infeções sexualmente transmissíveis (IST) http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/58551/manual_tecnico_hv_pdf_75405.pdf

Hepatite B – Marcadores sorológicos http://www.biomedicinapadrao.com.br/2013/11/marcadores-sorologicos-da-hepatite-b.html

Hepatite B crônica - Tratamento Destinado aos pacientes com a doença em atividade Enzimas hepáticas elevadas Biópsia hepática demonstrando atividade necroinflamatória e fibrose HBV-DNA presente HBeAg + : Peg-Interferon alfa 2a/2b ou antivirais Tenofovir Entecavir HBeAg - : Antivirais Objetivo: Reduzir o risco de progressão da doença hepática e de seus desfechos primários, especificamente cirrose, CHC e óbito http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2016/Relatorio_PCDT_HepB_Coinfeces_CP17_2016.pdf

Hepatite B - Profilaxia Ativa: Vacinação 3 doses (0;1 e 6 meses) – soroconversão em 97% dos casos 0 a 49 anos Portadores de hepatopatias crônicas 4 doses dobradas (0;1;2 e 6 meses) Cirróticos HIV+ e outros imunodeprimidos Imunossuprimidos – imunobiológicos/transplantados Passiva: HBIG Recém-nascidos de mães portadoras de Hepatite B http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2016/Relatorio_PCDT_HepB_Coinfeces_CP17_2016.pdf

Hepatite B – Ações nas Unidades Básicas de Saúde Ideal: rastreamento em todos os pacientes HBsAg, AntiHbcIgG e AntiHBsAg Portadores crônicos e aqueles com cicatriz sorológica = investigar os contactantes sexuais e intradomiciliares Realizar a notificação - SINAN Investigar outras ISTs: HIV, Sífilis Investigar Hepatite C e Hepatite A prévia (AntiHAV IgG) Marcadores negativos: oferecer a vacinação àqueles com idade igual ou inferior a 49 anos (Calendário vacinal brasileiro) Se for portador de alguma hepatopatia crônica = vacinar, independente da faixa etária Orientações preventivas Encaminhar o portador crônico ao SAE, para seguimento.

Hepatite B – Casos clínicos Sexo masculino, 37 anos, solteiro, natural e procedente de Osasco-SP, enfermeiro Consulta para check-up Sem queixas Exame físico sem alterações Sorologias: AntiHCV- AntiHIV- HBsAg- AntiHBsAg+ AntiHBcIgG-

Hepatite B – Casos clínicos Sorologias: HBsAg- AntiHBsAg+ AntiHBcIgG- Qual a interpretação desses marcadores? Hepatite B crônica Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) Pessoa submetida à vacinação, evoluindo com soroconversão

Hepatite B – Casos clínicos Sorologias: HBsAg- AntiHBsAg+ AntiHBcIgG- Qual a interpretação desses marcadores? Hepatite B crônica Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) Pessoa submetida à vacinação, evoluindo com soroconversão

Hepatite B – Casos clínicos Sexo feminino, 25 anos, casada, natural e procedente de Osasco- SP, auxiliar de escritório Primigesta iniciando pré-natal Sem queixas Exame físico sem alterações Sorologias: AntiHCV- AntiHIV- HBsAg+ AntiHBsAg- AntiHBcIgG-

Hepatite B – Casos clínicos Sorologias: HBsAg+ AntiHBsAg- AntiHBcIgG- Qual a interpretação desses marcadores? Hepatite B crônica Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) Pessoa submetida à vacinação, evoluindo com soroconversão Necessita-se do perfil completo da hepatite B para a elucidação diagnóstica Período de incubação - Hepatite B aguda Falso positivo

Hepatite B – Casos clínicos Sorologias: HBsAg+ AntiHBsAg- AntiHBcIgG- Outros dados relevantes Marido VHB negativo Submetida à vacinação da hepatite B na primeira consulta de pré-natal Enzimas hepáticas normais Novo perfil sorológico: HBsAg- AntiHBe- HBeAg- AntiHBcIgM- AntiHBcIgG- AntiHBsAg-

Hepatite B – Casos clínicos Qual a interpretação? Hepatite B crônica Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) Pessoa submetida à vacinação, evoluindo com soroconversão Necessita-se do perfil completo da hepatite B para a elucidação diagnóstica Período de incubação - Hepatite B aguda Falso positivo

Hepatite B – Casos clínicos Qual a interpretação? Hepatite B crônica Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) Pessoa submetida à vacinação, evoluindo com soroconversão Necessita-se do perfil completo da hepatite B para a elucidação diagnóstica Período de incubação - Hepatite B aguda Falso positivo

Hepatite B – Casos clínicos Vacina VHB HBsAg Após a aplicação, permanece na corrente sanguínea por 2 a 3 semanas Coleta de sorologia contra-indicada, devido à possibilidade de FALSA- POSITIVAÇÃO Orientação: iniciar a vacinação apenas após a coleta das sorologias ou realizar a coleta 1 mês após a vacinação

Hepatite B – Casos clínicos Sexo feminino, 35 anos, solteira, natural e procedente de Osasco-SP, vendedora Mal-estar, astenia e vômitos há 5 dias Exame físico: Icterícia 1+ AST=1057 ALT=1260 INR=1,3 Albumina=4 PT=7,3 Hemograma normal FA=98 GGT=101 PCR=1,2 Sorologias: AntiHCV- HBsAg+ AntiHBsAg- AntiHBcIgG+ AntiHBcIgM+ HBeAg+ AntiHBeAg- AntiHAVIgM-

Hepatite B – Casos clínicos Sorologias: HBsAg+ AntiHBsAg- AntiHBcIgG+ AntiHBcIgM+ HBeAg+ AntiHBeAg- AntiHAVIgM- Qual a interpretação? Hepatite B crônica Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) Hepatite B aguda

Hepatite B – Casos clínicos Sorologias: HBsAg+ AntiHBsAg- AntiHBcIgG+ AntiHBcIgM+ HBeAg+ AntiHBeAg- AntiHAVIgM- Qual a interpretação? Hepatite B crônica Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) Hepatite B aguda

Hepatite B – Casos clínicos Sexo masculino, 29 anos, solteiro, natural e procedente de Osasco-SP, advogado Consulta para check-up Sem queixas Exame físico sem alterações Nega etilismo AST=58 ALT=79 função hepática normal Sorologias: AntiHCV- AntiHIV- HBsAg+ AntiHBsAg- AntiHBcIgG+ AntiHBcIgM- HBeAg+ AntiHBeAg-

Hepatite B – Casos clínicos Qual a interpretação? Hepatite B aguda Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) Pessoa submetida à vacinação, evoluindo com soroconversão Hepatite B crônica – portador inativo Hepatite B crônica – fase de imunoatividade Hepatite B crônica – fase de imunotolerância

Hepatite B – Casos clínicos Qual a interpretação? Hepatite B aguda Hepatite B pregressa, com evolução para cura (cicatriz sorológica) Pessoa submetida à vacinação, evoluindo com soroconversão Hepatite B crônica – portador inativo Hepatite B crônica – fase de imunoatividade Hepatite B crônica – fase de imunotolerância

Os vírus das hepatites Vírus da Hepatite A – HAV : família Picornaviridae Vírus da Hepatite B – HBV : família Hepadnaviridae Vírus da Hepatite C – HCV : família Flaviviridae Vírus da Hepatite Delta : família Deltaviridae Vírus da Hepatite E : família Caliciviridae http://www.aids.gov.br

Vírus da Hepatite Delta – HDV Classificação: Família Deltaviridae Partículas de 35 a 37 nm Não-envelopado RNA circular Defectivo: necessita do vírus da Hepatite B para conseguir se replicar http://www.aids.gov.br/pagina/hepatite-b http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2016/Relatorio_PCDT_HepB_Coinfeces_CP17_2016.pdf

Vírus da Hepatite Delta – HDV

Hepatite Delta – Epidemiologia

Hepatite Delta Coinfecção com a Hepatite B Superinfecção: Infecção com os 2 vírus simultaneamente Grande probabilidade de evolução favorável = Resolução espontânea da Hepatite B Superinfecção: Portador crônico da hepatite B, que posteriormente se infecta pelo vírus da Hepatite Delta Potencialmente mais grave Hepatite crônica que evolui rapidamente para a cirrose hepática Hepatite fulminante Principal causa de cirrose hepática na região amazônica http://www.aids.gov.br

Hepatite Delta Transmissão: Diagnóstico: Prevenção: Similar à Hepatite B Diagnóstico: Pesquisa de Anticorpos AntiHDV IgM e IgG Perfil sorológico da Hepatite B Prevenção: Vacina da Hepatite B Medidas gerais http://www.aids.gov.br