Tratamento cirúrgico do CA de próstata Felipe J. C. D. Mari Gustavo H. S. Zanetti Pedro Pereira Richard G. Portier

Prostatectomia Radical Retropubica

Preparação Pré-operatório A cirurgia é feita de 6 a 8 semanas após a biópsia por agulha da próstata e 12 semanas após a ressecção transuretral da próstata. Os pacientes podem ter a oportunidade de doar sangue. Os pacientes devem evitar tomar medicações que alterem a função das plaquetas. Um dia antes da cirurgia é prescrito uma dieta de líquidos e meia garrafa de Citrato de Magnésio à noite. Uma dose de uma cefalosporina de primeira geração é administrada antes da incisão cirúrgica é feita.

Anestesia Anestesia Epidural é a preferível.

Preparação Paciente é colocado na posição supina. Deve-se passar um cateter de Foley.

Incisão A incisão mediana abdominal inferior, extraperitoneal. Estendendo-se desde do púbis ao umbigo.

Manejo Pós-operatório Os pacientes deambulam pela manhã após o procedimento. O controle da dor por analgesia controlada pelo paciente com morfina endovenosa no dia da cirurgia, na manhã seguinte, cetorolaco de trometamina intravenoso. Esta combinação de analgésicos reduz íleo paralítico. Os pacientes são alimentados com uma dieta de líquidos, na noite da cirurgia e uma dieta habitual no dia seguinte. Os pacientes recebem alta do hospital no dia 3 ou 4, com um cateter de Foley. Eles voltam 9-14 dias após o procedimento para a remoção do cateter.

Complicações Intra-operatórias Hemorragia intra-operatória. Lesão do nervo obturador. Lesão retal. Lesão ureteral.

Complicações Pós-operatórias Sangramento retardado. Tromboflebite com embolia pulmonar. Incontinência urinária. Disfunção erétil.

Prostatectomia Radical Videolaparoscópica

Prostatectomia Radical Videolaparoscópica A Prostatectomia Radical Videolaparoscópica oferece um enorme benefício, pois remove a glândula através de pequenos cortes com o auxílio de uma câmera que aumenta a imagem em cerca de 20 vezes. Com este tipo de procedimento, o cirurgião tem uma melhor visualização de toda a anatomia da próstata, facilitando a preservação dos nervos da ereção com o ganho dos benefícios da Cirurgia Minimamente Invasiva. 

Prostatectomia Radical Videolaparoscópica É indicada no tratamento do Câncer de Próstata localizado, isto é, doença restrita à próstata.  As contra-indicações: doenças de coagulação e cirurgias abdominais anteriores extensas que possam impedir a realização do procedimento. 

Prostatectomia Radical Videolaparoscópica

As principais complicações são: incontinência urinária (3-5%) e impotência sexual. Existe uma associação muito grande da prostatectomia com impotência sexual, isto decorre, dentre outros fatores, do fato de muitos pacientes apresentarem um grau leve de impotência no pré-operatório.

Prostatectomia Radical Robótica

Prostatectomia Radical Robótica Desde 1999 foi-se generalizando o uso do robô cirúrgico daVinci no tratamento do câncer de próstata. Este robô permite o acesso via laparoscópica (através de 5 ou 6 pequenas incisões, menores de 1 cm) com uma precisão que reduz em grande parte as complicações deste tipo de cirurgia.

Prostatectomia Radical Robótica

Prostatectomia Radical Robótica Se considerarmos o Sistema de Saúde do Brasil, um país em desenvolvimento, e as Políticas de Saúde Pública, a cirurgia robótica é uma realidade disponível a um número reduzido de cidadãos. Índices menores de impotência sexual e de incontinência urinária têm colocado a cirurgia robótica como uma atraente alternativa na realização de prostatectomia radical. Em 2007 cerca de 64% das prostatectomias radicais foram feitas com sistema robótico e estima-se que em 2008 este número suba para 80% nos EUA.

Prostatectomia Radical Robótica Vantagens: Redução ao trauma cirúrgico, diminuindo a dor no pós- operatório, diminuindo a necessidade de drogas analgésicas.  Diminuição na necessidade de sangue e derivados Diminuição do desconforto pós-operatório, diminuindo período de internação e abreviando retorno do paciente as atividades normais e ao trabalho. Menor cicatrizes, permitindo melhor estética Diminuição de risco de infecção, o que auxilia na diminuição do período de internação e utilização de antibióticos.

Prostatectomia Radical Robótica Resultados até o momento: Em recente revisão, comparando-se a três técnicas, foi demonstrado que a cirurgia robótica teve menor numero de complicações (6,6%), em relação à laparoscópica (15,6%) e 10,3% na cirurgia aberta. O custo da cirurgia robótica, apesar de alto inicialmente, dilui-se em curto espaço de tempo. Nos EUA calcula-se que em aproximadamente 3 anos o sistema se paga completamente, devido aos benefícios já mencionados. 

Braquiterapia

Braquiterapia A Braquiterapia É uma forma de radioterapia em que materiais radioativos são implantados nas proximidades do tumor. Utilizado principalmente em estágios iniciais da doença de baixo volume. São implantadas várias sementes de I-125 dentro da próstata , utilizando-se agulhas introduzidas através do períneo.

Vantagens Abordagem menos invasiva. Baixos índices de disfunção erétil, e incontinência urinaria. Se comparado com a radioterapia Menor tempo de tratamento e convalescência Menor exposição de outros órgãos à radiação.

Desvantagens Complicações: Incontinência urinária. Retenção urinaria aguda. Cistites. Proctite. Estreitamento da uretra. Ineficaz quando o tumor invade outros tecidos.

Crio-cirurgia

Crio-cirurgia Consiste no congelamento das células neoplásicas através de um crio cautério. Este cautério pode conter nitrogênio liquido , ou mais utilizado ultimamente gás Helio ou argônio. A evolução da crio terapia no CA de próstata pode ser dividida em 3 gerações: 1ª geração (1960) 2ª geração (1990) 3ª geração (2000)

1ª Geração Técnica proposta por Gonder et all,(1972) Abordagem aberta transperitonial. Utilização de nitrogênio liquido na superfície de glândula Monitorado por visão direta. Técnica proposta por Megalli et all(1974) Abordagem transperineal percutânea. Cautério de nitrogênio introduzido através de uma incisão na pele de cada lado da linha média no períneo. Guiada pela palpação digital.

2ª Geração As principais marcas desta geração foram: Desenvolvimento e a aplicação da ultra- sonografia trans ureteral(TRUS): Melhor localização do tumor. Aumento da precisão. O uso de aquecedores uretrais: Diminuição da lesão uretral causada pelo cautério.

3ª Geração Principais avanços: Substituição do nitrogênio liquido por gases pressurizados( argônio ,Helio): Maior controle da temperatura do crio cautério. Maior segurança pelo fato de utilizar gases inertes. Desenvolvimento de crio cautérios ultra-finos. Utilização da TC e RM para guiar o tratamento.

Vantagens Usualmente rápido e relativamente indolor. Um rápido retorno à vida normal . É relativamente barato: Não somente pelo menor custo do procedimento, mas também, pelo menor período de internação.

Desvantagens Disfunção erétil – taxas que variam de 40% a 47% (Bahn et al, 1995) Incontinência urinária. Descamação ou estreitamento uretral (sendo menos comuns após o uso da técnica de aquecimento uretral).

Crio-cirurgia Apesar de algumas aparentes vantagens desta técnica terapêutica, segundo o Projeto diretrizes , preconizado pela associação médica brasileira e pelo Conselho regional de medicina, ainda não existem trabalhos com metodologia adequada e com seguimento de longo prazo que permitam que a crio terapia seja utilizada como terapia de primeira escolha.

Referências Bibliográficas: Projeto diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina: Câncer de Próstata localizado: Tratamento. Diretrizes do Tratamento Cirúrgico do Câncer de Próstata; Passerotti, Carlo C., Carvalhal, Gustavo F. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-49. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol. 2005;16:481-8. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2008: incidência do câncer no Brasil. Brasília, DF; 2007. [acesso out. 2009]. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/versao final.pdf>. Lesko SM, Rosenberg L, Shapiro S. Family history and prostate cancer risk. Am J Epidemiol. 1996;144:1041-7. Campbell, Meredith F. (Meredith Fairfax). II. Wein, Alan J. III. Kavoussi, Louis R. IV. Campbell's urology. V. Title: Urology.