Sequência rápida de intubação Analgesia em todo RN em ventilação mecânica? Dra. Marta D. Rocha Dr. Paulo R Margotto Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF Profs do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF www.paulomargotto.com.br – 26/6/2009

Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Introdução O termo sequência rápida de intubação (SRI) década de 1980 extensão da seqüência rápida de indução anestésica. Em 1990, Yamamoto relatou o uso com sucesso da seqüência rápida de intubação em 19 pacientes pediátricos que necessitaram de intubação traqueal de emergência. Margotto, P ; Rocha.M

Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Sequência de Ações Período de oxigenação a 100% com VPP sob máscara, Um sedativo de ação rápida e curta, Seguida por um bloqueador neuromuscular, Aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick) Margotto, P ; Rocha.M

Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Intubação Neonatal A dor é um grande estressor que pode aumentar a morbidade e mortalidade nos RN criticamente doentes. Sendo a intubação e ventilação mecânica as maiores causas de dor e estresse nos RN. Apesar do amplo uso da analgesia e sedação nesta condição, as evidências clínicas são limitadas quanto à eficiência e segurança das drogas usadas. Margotto, P ; Rocha.M

Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Ziegler e Todres em 1992 nos Estados Unidos, 84% nunca utilizavam e 97% raramente usavam sedativos/analgésicos ou relaxantes musculares antes da intubação. No Reino Unido, em 1998, apenas 37% dessas unidades usavam alguma sedação/analgesia antes da intubação e só 22% usavam relaxantes musculares. Protocolo escrito de pré- medicação para intubação apenas 14% das unidades. Margotto, P ; Rocha.M

Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Na França, em 2001, Simon e col sedação/analgesia ocorreu em apenas 37,1% dos RN, sendo midazolam o sedativo mais usado. A atropina era usada em 30% e os relaxantes musculares em 3%. Em 2002, um estudo prospectivo Canadense “alguma” pré-medicação antes da IT, em 68%, 76% e 87%, respectivamente para RN de menos de 30 semanas, com 30-37 semanas e com mais de 37 semanas. Margotto, P ; Rocha.M

Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Em Portugal, 2008, Eusébio e Fernandes encontraram que em 40 (73%) de 55 unidades utilizam sedação/analgesia, 18 por rotina e 22 de modo ocasional, sendo o fármaco utilizado mais freqüentemente o midazolam, apesar de não ter efeito analgésico. O relaxamento muscular em 22% sendo o vecurônio o mais usado. A atropina é administrada em 36% das unidades. Entretanto a existência de protocolo definido de uso em apenas 6 unidades (11%). Margotto, P ; Rocha.M

O uso de pré-medicação é valido? Em metanálise de 2002 de 9 ensaios clínicos e 2 coortes concluiu que a premedicação parece ser benéfica, seja em atenuar as respostas fisiológicas adversas à intubação ou diminuir a duração do procedimento e o seu uso é recomendado. O grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain conclui que a intubação sem sedo-analgesia só deve ser realizada na sala de parto e/ou em situações de risco de morte.5 Margotto, P ; Rocha.M

Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Fisiologia da intubação: Reflexo simpático e parassimpático que levam a respostas cardiovasculares músculos faríngeos - resistência a laringoscopia – choro ↑ pressão intratorácica ↓ retorno venoso ↓ retorno venoso cerebral ↑ hipertensão venosa intracraniana Alterações do fluxo sanguíneo cerebral Hemorragia peri e intraventricular Margotto, P ; Rocha.M

Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Vários estudos descrevem as diferenças entre RN intubados acordados com os que usaram sedação e analgesia. Observou-se que a bradicardia vagal é suprimida, usando atropina, o uso de opióides ou anestésicos atenuam os aumentos da PA O uso de mio-relaxante diminuem significativamente o tempo e o número de tentativas necessárias para completar a intubação. Margotto, P ; Rocha.M

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Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Porque não usar o midazolam isolado? benzodiazepínico de ação rápida tem potente propriedade amnésica (anterógrada). Pouca informação a respeito da sua segurança na população neonatal Eliminação retarda nos RNPT em comparação com os outros RN a termo e crianças. Devido a imaturidade hepática e renal Margotto, P ; Rocha.M

Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Porque não usar o midazolam isolado? Efeitos adversos neurológicos em RNT E PT deficiente nível de consciência, movimentos discinéticos, mioclonia e atividade epileptiforme. Bergman e cl - posturas distônicas, deficiente atenção visual, deficiente interação social e coreoatetose em crianças que fizeram uso de midazolam com fentanil por 4-11 dias. Em estudo retrospectivo a infusão prolongada de midazolam revelou seqüela neurológica em 11,1%. Margotto, P ; Rocha.M

Porque não usar o midazolam isolado? Dois estudos têm relatado significante diminuição da velocidade do fluxo sangüíneo na artéria cerebral média após a administração de um simples ataque de midazolam (12% no estudo de Harte e cl e 25-43% no estudo de van Straaten e cl) Assim, parece que os efeitos neurológicos do midazolam podem estar primariamente relacionados com hipoperfusão cerebral transitória. Não têm sido conhecidos os efeitos a longo prazo. o uso de infusão endovenosa de midazolam não pode ser recomendado para a população de RN pré-termos. Margotto, P ; Rocha.M

Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Apesar da necessidade de mais estudos para definição da associação de drogas assim com as suas doses. A associação de fentanil, atropina e um relaxante muscular parece ser até o momento a seqüência mais segura. Margotto, P ; Rocha.M

Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Medicação Ação Dose Via Efeito Adverso Atropina Anticolinérgico 0,01 a 0,02 mg/Kg/dose EV Taquicardia, tremores e inquietação Fentanil Analgésico Narcótico 2 a 4 mcg/Kg/dose Rigidez torácica, depressão respiratória, aumento da pressão intracraniana e hipotensão Succinilcolina Curarizante 1 a 1,5 mg/kg/dose Fasciculação muscular, aumento da pressão arterial, intracraniana, hiperpotassemia Vecurônio Bloqueador neuromuscular 0,1 a 0,2 mg/Kg/dose Efeitos colaterais cardiovasculares mínimos Margotto, P ; Rocha.M

Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Sedoanalgesia continua quando usar? A Academia Americana de Pediatria define como sedação consciente o estado no qual o nível de consciência é minimamente deprimido, permitindo ao paciente manter, de maneira independente, a permeabilidade das vias aéreas, além de responder à estimulação física ou ao comando verbal. Margotto, P ; Rocha.M

Escala de Ramsay Estímulo utilizado = estímulo táctil moderado (leve tapa sobre os ombros). Nível de sedação ideal = 2 a 3. Margotto, P ; Rocha.M

Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Sedanalgesia continua quando usar ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA   Medidas: físicas, cognitivas, maternas e ambientais. Chupetas Sacarose – o,1 ml efeito após 2 minutos Posição prona Margotto, P ; Rocha.M

Analgesia em todo RN em ventilação mecânica? ABORDAGEM FARMACOLÓGICA   Todo RN ventilado necessita de manejo para dor? Margotto, P ; Rocha.M

Analgesia em todo RN em ventilação mecânica? Dor crônica Aumento do cortisol Piora da função pulmonar Diminuição das beta-endorfinas Sedoanalgesia Margotto, P ; Rocha.M

Analgesia em todo RN em ventilação mecânica? Adequada analgesia Melhora da função pulmonar Melhora dos índices de oxigenação Efeitos Adversos Hipotensão e rigidez torácica ↑doenças cardiovasculares em adultos HIV, leucomalacia periventricular e Morte Margotto, P ; Rocha.M

Analgesia em todo RN em ventilação mecânica? Margotto, P ; Rocha.M

Sequência rápida de intubação Analgesia em todo RN em ventilação mecânica? Margotto, P ; Rocha.M

Consultem: Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica/sequência rápida de intubação Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha     

Obrigado! Dra Marta David Rocha e Dr. Paulo R. Margotto