VASCULITES M. Alcide Marques

VASCULITES Inflamação dos vasos Primárias (Causa desconhecida) Secundárias (Associadas a outras doenças ou exposições)

Aspectos Epidemiológicos As vasculites sistémicas primárias são raras Arterite de células gigantes é a mais frequente, com uma incidência anual de 13 / milhão de adultos (40/milhão > 60 A) Arterite de Takayasu 1-2 casos /milhão Granulomatose de Wegener (GW) 10-12/ milhão S. Churg-Strauss 1-3 / milhão G.Wegener –raça branca ( Norte da Europa) Poliangeíte microscópica – Sul da Europa e Mediterrâneo GW e Poliangeíte Microsc.- Indivíduos de qualquer idade GW atinge um plateau após os 50 A, enquanto que a Poliangeíte Microsc. - aumenta com a idade

A incidência anual das vasculites secundárias é variável Vasculite Reumatóide – 12,5/ milhão Vasculite do LES- 3,6/ milhão A D. Behcet- Rota da Seda ( Turquia) leste e centro da Ásia 100 a 380 /100.000 1/100.000 Europa Ocidental

CARACTERÍSTICAS DAS PRINCIPAIS VASCULITES SISTÉMICAS

Vasculite grandes vasos Arterite de Células gigantes Arterite granulomatosa da aorta e dos seus ramos principais; preferência pelos ramos extracranianos da carótida; envolvimento frequente da artéria temporal. Idade > 50 A; Associação frequente a Polimialgia Reumática. Arterite Takayasu Inflamação granulomatosa da aorta e ramos principais. Idade < 50 A Vasculite de médios vasos PAN (Poliarterite Nodosa) Inflamação necrosante das artérias de médio ou pequeno calibre,sem glomerulonefrite,ou vasculite das arteríolas, capilares ou vénulas Doença de Kawasaki Arterite das grandes, médias e pequenas artérias, associada a síndroma mucocutâneo e envolvimento ganglionar, As artérias coronárias estão frequentemente envolvidas, bem como a aorta e veias. Ocorre geralmente em crianças. Vasculite de pequenos vasos Granulomatose de Wegener Inflamação granulomatosa do tracto respiratório, com vasculite necrosante dos vasos de pequeno e médio calibre(capilares, vénulas, arteríolas e artérias). A glomerulonefrite necrosante é comum. Síndroma de Churg-Strauss Inflamação granulomatosa do tracto respiratório (eosinófilos) + vasculite necrosante das pequenas e médias artérias.Associação frequente a Asma e eosinofilia Poliangeíte Microscópica Vasculite necrosante com poucos ou nenhuns depósitos imunes, dos pequenos vasos (capilares,vénulas ou arteríolas). Pode existir arterite de pequenas e médias artérias, e a glomerulonefrite necrosante é muito comum bem como a capilarite pulmonar. Púrpura de Schonlein-Henoch Vasculite com depósitos de IgA dos pequenos vasos (capilares, vénulas, arteríolas). Envolvimento da pele, glomérulo, intestino, artralgias ou artrite

Vasculite Crioglobulinémica Essencial Vasculite com depósitos imunes de crioglobulinas dos pequenos vasos (capilares, vénulas ou arteríolas) associada a crioglobulinas no soro. A pele e os glomérulos estão frequentemente envolvidos Vasculite Cutânea Leucocitoclástica Angeíte cutânea leucocitoclástica isolada, sem vasculite sistémica ou glomerulonefrite

Mecanismos de Lesão Vascular em algumas síndromas Vasculíticas Primárias Formação de Imunocomplexos PAN - like Vasculite associada a hepatite B Púrpura de Schonlein-Henoch Vasculite Crioglobulinémica Produção de ANCA Granulomatose de Wegener Poliangeíte Microscópica Síndroma de Churg-Strauss Linfócitos T e Formação de Granulomas Arterite de Células Gigantes Arterite de Takayasu

GRANULOMATOSE DE WEGENER Doença sistémica É a vasculite que mais frequentemente atinge o pulmão Presença de inflamação granulomatosa do tracto respiratório e vasculite necrosante dos vasos de pequeno e médio calibre (CHCC) Pode ocorrer em qualquer idade Afecta igualmente ambos os sexos Atinge com + frequência – V.A.S ; Pulmão ; Rins

CLÍNICA Os sintomas e manifestações clínicas resultam da inflamação granulomatosa e da vasculite necrosante dos pequenos vasos que podem ocorrer em diferentes graus de combinação 90% dos doentes têm sintomas das vias aéreas superiores ou inferiores, ou ambos Sintomas das VAS- ( Nariz e seios da face)-Congestão ; Epistáxis (friabilidade da mucosa, ulcerações); sinusite crónica ; otites serosas recorrentes A inflamação da mucosa nasal e dos seios perinasais pode produzir isquémia cartilagínea com perfuração do septo nasal, nariz em sela ou ambos

Sintomas Orais- Hiperplasia gengival; ulcerações orofaríngeas Estenose subglótica (20%). Pode ocorrer na ausência de outras manifestações de GW activa Sintomas Pulmonares- Afecta o parênquima pulmonar, brônquios e raramente a pleura Dispneia (hemorragia alveolar); tosse; estridor, toracalgia; hemoptises O envolvimento renal pode ser rapidamente progressivo, mas assintomático- Insuficiência renal Glomerulonefrite focal ou segmentar com formação de crecentes, com raros depósitos imunes (Imunofluorescência directa) Sintomas Oculares- conjuntivite, dor ocular, proptose, diplopia, redução do campo visual Sistema Nervoso- 1/3 dos doentes – Mononeurite multiplex do sist. Nervoso periférico (inflamação dos vasa vasorum), do SNC

Manifestações cardíacas- podem estar ocultas- cardiomiopatia; pericardite; valvulite; pseudotumores inflamatórios Manifestações cutâneas- (Vasculite leucocitoclástica)- púrpura palpável (+comum); pioderma gangrenoso-like

Radiologia

Diagnóstico Histológico Vasculite necrosante granulomatosa Biópsia do parênquima pulmonar- alterações em 91% dos casos Biópsia das VAS- Alterações em 21% Biópsia renal- glomerulonefrite necrosante focal ou segmentar em crescentes, com poucos imunocomplexos.

Terapêutica Ciclofosfamida-2 mg/kg por dia + Prednisolona- 1 mg/kg por dia Após 4 semanas de tratamento se há melhoria, diminuição da prednisolona (6-12 meses) Manutenção da ciclofosfamida por 3-6 meses. Tratamento de Manutenção Metotrexato (MTX) 20-25 mg/ semana OU Azatioprina (AZA) 2mg/Kg /dia Tratamento –2 Anos Doença Activa Grave

Metilprednisolona –1g/dia – 3 dias + 3-4 mg de Ciclofosfamida – 3 dias Redução para 2 mg/Kg dia Plasmafarese Rituximab (anti-CD20)- Em investigação Doença Fulminante

Prognóstico Antes de haver tratamento , a sobrevida era de 5 meses ( morte por insuficiência renal ou respiratória) Tratamento actual – Remissões em 75-100% dos doentes Recorrência- 50-70% dos doentes