Hospital Universitário Materno Infantil Parto: Estudo clínico e Assistência Adalberto Milhomen (R2) Leonardo Dornelas (R2) Kelly Zimerman (R1) Serviço de Obstetrícia e Ginecologia São Luís 2013

Fenômenos passivos do parto Estudo do parto analisa 3 fases principais: Dilatação Expulsão Secundamento Período premonitório ( pré-parto) Quarto período (saída da placenta) Fenômenos passivos do parto Análise dos movimentos do através do canal parturitivo (mecanismo do parto)

Fases do parto Fase de dilatação: primeiro período do parto (ampliação do diafragma cérvico-segmentário) Fase de expulsão: segundo período do parto (passagem do feto pelo diafragma vulvoperineal) Secundamento(delivramento/dequitação/de-quitadura) ou 3º período: expulsão dos anexos fetais 4º período: primeira hora do pós-parto (fase de riscos para a paciente)

Período premunitório Pré-parto Caracteriza-se pela descida do fundo uterino Adaptação do pólo proximal do feto ao estreito superior causa dores lombares, estiramento das articulações da cintura pélvica e transtornos circulatórios Aumento das secreções das glândulas cervicais por vezes com raias de sangue Encurta-se a porção vaginal do colo ( metrossístoles) Pré-parto: amolecimento do colo combinado com o apagamento Relaxina ( polipeptídeo hormonal produzido pelo corpo lúteo, decídua e cório) que atua como mediador da dilatação cervical e das alterações histológicas envolvidas no amadurecimento do colo)

Diagnóstico do Trabalho de Parto Nem sempre é estabelecido facilmente Trabalho parturiente( chamado síndrome) Elementos que a compõem: Contrações dolorosas, rítmicas Colo apagado nas primíparas e dilatado para 2 cm; nas multíparas semi-apagado e com 3 cm de dilatação Formação da bolsa-das-águas Perda de tampão mucoso

Fase de dilatação Inicia-se com as contrações uterinas dolorosas e termina com a dilatação completa (10cm) Primíparas: ao início da dilatação o colo já está apagado e dilatado para 2cm Multíparas: o colo não se apaga totalmente porém a dilatação já será de 3cm. Ocorrem os dois fenômenos ( o colo se desmancha em sincronismo com a dilatação de até 5cm) A bolsa das águas entra em contato cada vez mais direto com a cérvice ao iniciar o primeiro período

Apagamento do colo uterino

Fase de expulsão Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto Caracteriza-se pela associação sincrônica, às metrossístoles, da força contrátil do diafragma e da parede abdominal Sucessão das contrações uterinas cada vez mais intensas e freqüentes com intervalos menores (5 em cada 10 min.)

Fase de expulsão Por efeito das metrossístoles o feto é propelido através do canal de parto, franqueia o colo dilatado e passa a distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal, depois de palmilhar a vagina A vulva se entreabre, dilata-se lentamente e deixa-se penetrar pela apresentação O feto desprende-se da mãe ficando ligado apenas pelo cordão umbilical Útero se retrai ficando seu fundo ao nível da cicatriz umbilical

Fase de expulsão

Duração normal do trabalho de parto Primíparas: fase latente - 20 horas fase ativa - 12 horas expulsão - 50 minutos Multíparas: fase latente - 14 horas fase ativa – 7 horas expulsão - 20 minutos

Assistência ao Parto Atenção humanizada Vigiar o transcurso do parto Não interferir com os aspectos fisiológicos ou psicológicos evitando manobras e intervenções desnecessárias Promover a participação ativa da parturiente e membro do grupo familiar que a acompanha Fornecer apoio psíquico-físico à mulher Promover contato precoce mãe-filho Incentivar o aleitamento materno e cuidados com as mamas

Assistência durante período de dilatação Toque vaginal: explorará o colo (apagamento, dilatação, orientação e consistência), bolsa-das-águas e apresentação (posição, variabilidade, altura e proporcionalidade à bacia) avalia também secreções vaginais Altura da apresentação Primíparas: no início do trabalho de parto está a apresentação ao nível das espinhas ciáticas (nível 0) insinuada Multíparas: a insinuação só de fará no fim da dilatação ou no começo da expulsão, permanecendo a apresentação alta. Estará baixa quando após ter sofrido a rotação interna toma contato com o períneo, o que ocorrerá com o período de expulsão.

Bolsa-das-águas A rotura geralmente é percebida pela mãe Empurra-se a apresentação para cima durante o toque Se intactas: o líquido se acumula entre as membranas e o pólo fetal Distinguir a superfície do couro cabeludo ou as pregas genitais da superfície lisa das membranas

Amniotomia Pratica-se usualmente quando o colo está dilatado 4-5cm para encurtar a duração do trabalho de parto Estudos recomendam que se espere a rotura espontânea das membranas o que ocorrerá com 9-10 cm ou no período expulsivo Quando indicada fazer durante contração uterina Fixar a apresentação pressionando o fundo de útero ou imobilizando o pólo apresentado para impedir o deflúvio precipitado de LA ou carrear cordão ou membros do feto Examinar características do LA

Vitalidade do concepto É a ausculta dos batimentos cardíacos do feto Diagnosticar sofrimento fetal Instituir medidas pertinentes Estetoscópio de Pinard e Sonar-Doppler Feita na fase de dilatação 30 seg. após término da contração a cada 30 min. Na pausa intercontrátil entre 120-160 bpm Contratilidade uterina: deve ser avaliada a cada 120min. em período de 10 min.

Hidratação oral: livre ingesta de líquidos de preferência açucarados para diminuir o risco de desidratação Deambulação: a parturiente poderá se locomover durante o período de dilatação Função vesical: evitar distensão vesical durante o trabalho de parto (motivar para micção espontânea)

Analgesia durante o trabalho de parto Suporte-psíquico físico adequado Transmitir segurança à parturiente Orientá-la quanto a evolução do parto Massagens corporais Banhos Deambulação ativa Técnicas de relaxamento/respiração Utilização das bolas de nascimento Analgesia durante o trabalho de parto

Analgesia durante o trabalho de parto Anestesia regional através do bloqueio peri-dural em dose única ou contínua ou através da anestesia raquidiana em sela Consentimento da paciente Discutir riscos e benefícios

Assistência ao Parto Hidratação venosa: não há necessidade de administração de liquido por via venosa no trabalho de parto normal Técnicas de apoio psíquico-físico: Vocalização: gemer, rolar ou repetir palavras para alívio da dor Respiração padronizada: melhora o relaxamento, sensação de controle e conforto Respiração lenta e rítmica: primeiro estágio do parto (inspirar profundamente através do nariz ou boca e expirar lentamente) Respiração superficial/acelerada: utilizada durante contrações intensas e frequentes

Assistência ao Parto Relaxamento Reenergizar e ganhar sensação de controle sobre corpo e mente Toque e massagem: forma universal de comunicação significando carinho, apoio, conforto e competência Hidroterapia Contrapressão na região lombo-sacra Musicoterapia

Assistência ao Parto Posição da mulher durante o trabalho de parto A paciente deve adotar livremente a posição vertical Vantagens: o ângulo entre o eixo fetal e o estreito superior favorece o encaixamento as contrações são mais intensas e eficientes mais cômoda e menos dor duração do trabalho de parto se encurta Posição horizontal: decúbito lateral esquerdo para prevenir hipotensão materna e hipóxia fetal

Período expulsivo Caracteriza-se pela dilatação cervical completa e puxos espontâneos Antissepsia Uso de roupas limpas Instrumental estéril para assistência ao parto Lavagem cirúrgica das mãos Uso de luvas estéreis Uso de equipamentos de proteção individual Assepsia perineal Campos estéreis

Posição da parturiente para o parto Período expulsivo Posição da parturiente para o parto Evitar a posição de litotomia ou ginecológica clássica Evitar que as pernas estejam presas Posições mais adequadas: Semi-sentada Sentada De cócoras (alternar para a posição sentada entre as contrações)

Controles no período expulsivo Puxos: evitar puxos dirigidos; somente os espontâneos para evitar esgotamento materno e queda da FCF FCF: a cada 5 min. entre as contrações Contratilidade: presença de avanço da apresentação e da rotação sugere normalidade

Avanço da apresentação e desprendimento Amniotomia: procedê-la se esta não foi realizada Episiotomia: não deve ser realizada de rotina. Realizar somente quando houver indicação: Distócia de ombro Parto pélvico Fórceps Situações onde a não realização pode significar lacerações importantes do canal de parto OBS: realizar no momento da distensão perineal por um puxo, quando a cabeça fetal é visível com um diâmetro de 3-4cm. Avanço da apresentação e desprendimento

Proteção perineal e controle do desprendimento Permitir o avanço da apresentação mantendo sua flexão até que a circunferência subocciptobregmática tenha ultrapassado o anel vulvar distendido; amortecer o desprendimento apoiando a mão esquerda sobre a apresentação para que a deflexão se realize lentamente, distendendo progressivamente os tecidos evitando lacerações

Proteção perineal e controle do desprendimento Colocar com a mão direita uma compressa sobre o períneo pressionando - o no sentido de manter a apresentação a mais fletida possível Segurar a apresentação para que não se desprenda bruscamente

Proteção perineal e controle do desprendimento Terminar o desprendimento com lentidão com saída da fronte, face e mento Verificar a presença de circulares Toma-se a cabeça com ambas as mãos e traciona suavemente; primeiro para baixo até que o ombro anterior sobrepasse o púbis e imediatamente para cima permitindo o desprendimento do ombro posterior. O resto do corpo se desprende com facilidade, sempre contendo o feto com cuidado

Proteção perineal e controle do desprendimento

Controle do desprendimento dos ombros

Assistência ao RN Diminuir intensidade da luz na sala de parto Evitar conversas em tom muito alto RN deve ficar em um nível mais baixo que a mãe, secar boca, face e fossas nasais Ligadura do cordão umbilical 30 a 60 seg. após o nascimento, exceto nos casos de mãe Rh- quando esta deve ser feita de imediato ( o cordão deve ser seccionado entre duas pinças a cerca de 4-5 cm do abdome fetal e a ligadura colocada cerca de 2-3 cm) Contato pele a pele com a mãe ( cerca de 30 min.) Estimular aleitamento materno Exame físico geral, vitamina k, credê e banho

Contato pele a pele com a mãe

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação Manejo ativo do terceiro período ( extração ativa da placenta) Inclui: Ocitocina imediata Tração controlada do cordão Massagem uterina

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação Ocitocina: dentro de um minuto do desprendimento fetal palpar abdome para afastar presença de outro feto e administrar 10UI de ocitocina IM Na indisponibilidade usar ergometrina 0,2mg IM ou prostaglandinas (misoprostol) Tração controlada do cordão: clampeie o cordão próximo ao períneo; segure-o e o final da pinça com uma das mãos; estabilize o útero; realize tração controlada do cordão; segure a placenta com as duas mãos e gire-a gentilmente sobre seu eixo ( Jacob-Dublin) Puxe vagarosamente para completar a dequitação Examinar placenta e membranas após sua expulsão

Manobra de Jacob-Dublin

Mecanismos de descolamento da placenta Baudelocque-Shultze (75%): placenta inserida na parte superior do útero inverte-se e se desprende pela face fetal em forma de guarda- chuva. O hematoma retroplacentário inicia-se no centro da inserção e fica prisioneiro da massa placentária Baudelocque-Duncan (25%): placenta localizada na parede lateral do útero, a desinserção começa pela borda inferior. O sangue se exterioriza antes da placenta se apresentando pela borda ou face materna

Baudelocque-Shultze

Baudelocque-Duncan

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação Massagem uterina: massagear o fundo uterino através do abdome até o útero estiver contraído Repetir a cada 15 min. nas primeiras duas horas Assegurar que o útero não se torne relaxado após terminar a massagem

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação Controles durante a dequitação: Pressão e pulso materno Perda de sangue pelos genitais externos Mucosas Reconhecer precocemente palidez, taquicardia ou hipotensão que podem indicar hemorragia

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação Revisão do canal de parto Procurar lacerações do trajeto (vagina e colo) e do períneo Revisão da cavidade uterina em caso de retenção placentária ou sangramento aumentado

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação Sutura da episiotomia Se necessário infiltrar mais anestésico local nos tecidos Alinhar tecidos iguais de ambos os lados da incisão Suturar mucosa e submucosa vaginal com pontos em chuleio cruzado Suturar musculatura com pontos separados evitando deixar espaços mortos Suturar pele com pontos subcuticulares

Sutura da Episiotomia

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação As hemorragias-pós parto aparecem na maioria das vezes nas primeiras duas horas após o parto Principais causas de hemorragia: Atonia uterina Retenção de restos placentários Lacerações cervicais e vaginais

Assistência durante a dequitação e pós- dequitação OBS: nesse período verificar, a cada 30 minutos: Pressão arterial Globo de segurança de Pinard Sangramento genital

REFERENCIAS Ginecologia de Williams/ John O. Schorge et al. Porto Alegre. Artmed, 2011. Rotinas em Ginecologia. Fernando Freitas et al. Porto Alegre. Artmed 2011. Obstetrícia Fundamental. Jorge de Rezende et al.São Paulo. Guanabara Koogan 2011. Artigo Assistência ao Parto e Nascimento. Celebrando a vida e o amor. Hospital Sofia Feldman. Guia de Práticas Assistenciais.Agosto 2007

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