Camila Tábata Cardoso Teles Antibióticos A maior incidência de infecção nos pacientes cirúrgicos é representada pela infecção de ferida. Considerando todo o contexto hospitalar, a infecção urinária é a mais frequente, seguida da respiratória, de ferida cirúrgica, septicemia e de infecções cutâneas" Camila Tábata Cardoso Teles

Abordagem Infecções em áreas cirúrgicas Antibióticoprofilaxia: -Definição -Indicação -Exemplos Tétano: -Prevenção -Feridas -Uso de toxóide e Imunoglobulina

Infecções em áreas cirúrgicas Ocorrem em alguma localização ao longo da área cirúrgica, após o procedimento cirúrgico Definição A IAC é a infecção hospitalar mais comum 38% de todas as infecções em pacientes cirúrgicos 0-30 dias após a operação, ou além de um ano após um procedimento que tenha envolvido implantação de material estranho. Malha, enxerto vascular ou articulações protéticas

Infecções em áreas cirúrgicas Epidemiologia Infecções incisionais: 60-80% Infecções orgão/espaço: 93% mortalidade das IACs Staphylococcus aureus mais comum ( gram +) Staphylococcus (coagulase -), Enterococcus e E.Coli Procedimentos contaminadose contaminados limpos aenterococcus e e. coli são mais comuns Enterococus resistentes a vamcomicina e bacilos gram – tem se tornardo mais frequente

Tratamento das Infecções

Antibioticoprofilaxia Uso de drogas para impedir doenças causadas por agentes sensíveis a sua ação Definição Infecções Cirúrgicas: assepsia e antissepsia insubstitiíveis “Deve-se ter em mente que os antibióticos não suprem aos cuidados habituais de assepsia e anti-sepsia, nem dispensam os princípios fundamentais de tratamento das infecções cirúrgicas” (Pedro Abdala,1956)

Antibioticoprofilaxia Riscos e Desvantagens Profilaxia Indiscriminada Resistência Modificação na microbiota normal Efeitos Colateriais Custo Benefícios e Vantagens Redução: mortalidade morbidade Tempo de Internação Complicações não infecciosa Menor seleção de estirpes bacterianas resistentes Redução do tempo de internação diminui os custos e riscos de infecções Reduçaõ de complicações ñ infecciosas q ocorrem em pacientes acamados: escaras e tromboflebites e diminuiçaõ de sequelas acarretadas pela infecção Menor resistencia pela diminuição do uso de antibióticos O medico deve decidir se o risco da infecção justifica aprofilaxia medicamentosa e se a vantagem como o uso da droga suplanta os riscos com seu emprego

Antibioticoprofilaxia Benefícios maior que desvantagens Infecção no pós operatório Profilaxia X Esquema e dose adequada uso no pré operatório imediato e no máximo até 24 hras Antibiótico ativo contra o microrganismo envolvido na infecção Avaliação do risco da infecção (defesa, tempo de cirurgia,predisposição à infecção) Critérios para uso 1: beneficio quantificado ñ só pelo risco da ocorrência de infecção mais pelo pela gravidade de infecção ex: cirurgia de prótese articular 2: prefere-se as drogas de espectro de ação mais específico, menos tóxico e de menor custo Defesa: dm, desnutrição, idade e imunodeficiência Cirurgia longa Predisposição: sangramentos, espaços vazios Uso da droga meia hora antes da incisão na pele, duranet a indução anestesica, repita a droga a cada 2 horas durante a operação, qd a meia vida da droga é menor q uma hora, ñ uso no pós operatório (exceto póótese com dreno em q a droga deve ser utilizada ate a retirada do dreno ou por curto período no pós operatório. Se a infecção já estiver estabelecida e for encontarda durante a operação, o enfoque muda para terapia. Se multiplas doses são empregadas para priofilaxia e há infecção pós operatória o medicamento deve ser mudado pois há provável resistência

Antibioticoprofilaxia na cirurgia Classificação das cirurgias: Limpas (< 5 %) Potencialmente contaminadas (8-15%) Contaminadas (15-20%) Infectadas (50%) colégio americano de cirurgiões: Ñ avalia as condições do pcte: dm, desnutrição, obesidade e outros Ñ avalia as caracteristicas realizadas na cirurgia: duração, preparo do pcte, presença de corpo estranho

Profilaxia em Cirurgias Limpas Cirurgia Cardiovascular -Cirurgias cardíacas com CEC e operações de enxerto e próteses -Endocardite, endarterite, mediastinite, sepse ( letalidade de 50%) -Agente: S. aureus, S. epidermidis, enterobactérias Cefazolina: Dose inicial de 2g +1g/ 4hrs Cefalotina: Dose inicial de 2g + 1g/ 2hrs *Vancomicina: Dose inicial de 10-15 mg/Kg IV ( repetida a cada 4h de pré e a cada 8h de pós operatório) Limpas: eletivas, ausência de processo infeccioso local, em tecidos estéreis ou de fácil descontaminação Maior parte das cirurgias Vancomicina: pctes alergicos aos beta lactamicos e permanecidos no hospital por va´rios dias Potencial de infecção é baixo: inefrior a 5 % o q em geral ñ justufica o uso de antibiótico profilático. Entretanto em algumas cirurgias limpas há o uso pois se ocorrer infecção o tto é problemático. Infecção: < 5 % Estafilococos : mais frequentes Cefalosporina da primeira geração IV: Cefazolina/Cefalotina Cefazolina: meia vida mais prolongada, adm em dose única ou repetida a cada tres hrs; cefalotina tem menor meia vida e se adm a cada um-duas horas, fato q aumenta o custo

Profilaxia em Cirurgias Limpas Cirurgia Pulmonar Ressecção Pulmonar Cefazolina: dose única de 2g Limpas: eletivas, ausência de processo infeccioso local, em tecidos estéreis ou de fácil descontaminação Maior parte das cirurgias Vancomicina: pctes alergicos aos beta lactamicos e permanecidos no hospital por va´rios dias Potencial de infecção é baixo: inefrior a 5 % o q em geral ñ justufica o uso de antibiótico profilático. Entretanto em algumas cirurgias limpas há o uso pois se ocorrer infecção o tto é problemático. Infecção: < 5 % Estafilococos : mais frequentes Cefalosporina da primeira geração IV: Cefazolina/Cefalotina Cefazolina: meia vida mais prolongada, adm em dose única ou repetida a cada tres hrs; cefalotina tem menor meia vida e se adm a cada um-duas horas, fato q aumenta o custo

Profilaxia em Cirurgias Limpas Cirurgia Ortopédica Inserção de próteses, parafusos e fios metálicos Estafilococos e estreptococos anaeróbicos e aeróbicos Esquema semelhante a CAC Amoxilina com ac. Calvulânico: dose única de 2g IV Cirurgia Ginecológica Cesariana após ruptura de MA (>6h), trabalho de parte > 12h, histerectomia em pcte com obesidade/ anemia/DM/ > 3h Estafilococos, Escherichia Coli, Proteus e Bacterioides fragilis Cefalotina ou cefazolina: dose única 2g TOXEMIA GRAVÍDICA, DM DESCOMPENSADA, OBESIDADE, ANEMIA

Profilaxia em Cirurgias Potencialmente Contaminadas Cirurgia de esôfago, estômago e duodeno Esôfago: cocos gram + , enterobactérias anaeróbica cefalotina, cefazolina ou clindamicina -Gastroduodenal: acloridria, hemorragias, obstrução cefazolina ou cefalotina: dose inicial 2g+ 1 ou 2 doses 1g Ph gastrico aumenta e a mobilidade gastrica diminui, favorecendo a multiplicação da microbiota oral e intestinal e aumentando o risco de inf. Cirurgica para 30% Colecistite aguda ou colangite: tto estentido por tempo maior associando-se a metronidazol para cobrir naeróbios

Profilaxia em Cirurgias Potencialmente Contaminadas Cirurgia de Vesícula Biliar ->60 a ou DM, com icterícia obstrutiva ou cálculos biliares em colédoco, cirurgia prévia de TB, episódio de colecistite (1 mês) -Escherichia coli e Klebsiella -Cefazolina (dose única 2g) ou 2g ampicilina + 80g de gentamicina: dose única Cirurgias urológicas Ph gastrico aumenta e a mobilidade gastrica diminui, favorecendo a multiplicação da microbiota oral e intestinal e aumentando o risco de inf. Cirurgica para 30% Colecistite aguda ou colangite: tto estentido por tempo maior associando-se a metronidazol para cobrir naeróbios

Profilaxia em cirurgias contaminadas Apendicectomia -Enterobactéria e B. fragilis -Sem supuração: dose única -Supuradas: 4-5 dias -Amoxilina/clavulanato; sulbactam/ampicilina; Clindamicina + cefa. 1ª Traumatismos Recentes ( < 6hrs) -Lesões extensas com tec. Desvitalizado,feridas puntiformes profundas ou penetrantes, que atinjam tendões, articulação, CT , CAB e cérebro. Risco de infecção operatória nas apendicites ñ supurativas é entre 10 e 20%; 50% nas supurativas e 80% qd há perfuração, nestes 2 últimos casos é infectada e o tto é terátêutico

Cirurgias Infectadas Tec. com supuração local, trauma >6h, ferida contaminada com sujeira ambiental ou fezes, fraturas expostas, perfuração de vísceras ocas. TERAPÊUTICA Fraturas expostas ou laceradas, penetrantes> 6h -Estafilococos e Clostrídios: cefalotina e cefalozina IV ou cefalexina ou cefadroxil VO (1-5 dias) Feridas abdominais com perfuração de alça -Enterobactérias, anaeróbicos intestinais -Gentamicina/ceftriaxona + clindamicina/metronidazol (24 hrs) Fraturas expostas e feridas laceradas extensas e penetrantes com mais de 6 hrs Feridas abdominais

Tétano Doença extremamente grave e de mortalidade elevada causada pelo Clostridium tetani Definição Produz uma toxina, a tetanospasmina q age no snc O esquema de vacinação é aos 2, 4 e 6 meses, com um reforço aos 15 meses e outro entre 4 e 6 anos....reforço a cada 10 anos Injeção intramuscular de 0,5 ml Adultos: reforço a cada 2 meses....1 ano e de 10 em 10 Gestante: após o 5 mês co reforço de 4-8 semanas: tetano neonatal Prevenção: Vacinação ( DPT ou DT) Duração da imunidade: 10 anos Quem vacinar?

Tétano Medidas a serem instituídas diante de um tratamento ESTADO FERIMENTO MEDIDAS I A Limpeza, desbridamento B Limpeza, desbridamento, toxóide II Limpeza, desbridamento, toxóide, antibiótico III Limpeza, desbridamento, toxóide, imunoglobulina Antb: penicilina e tetraciclinba, sedativos, relaxantes musculares e terapeutica de suporte I: imunização básica 1 ANO ou reforço há 5 anos II: HÁ 10 AMOS ou reforço há msi de 5 anos III: NÁ + DE 10 ANOS ou nunca vacinados A: FERIDA LIMPA SEM CORPO ESTRANHO OU TEC. DEVITALIZADO B:Ferida profunda seja com corpo estranho ou tec. desvitalizado

Tétano Uso do Toxóide Tetânico História de vacinação com toxóides (doses) Feridas pequenas e limpas Todas as outras feridas Td TIG Desconhecida ou menos de 3 Sim Não Mais de 3 Não* * Reforço a mais de 5 anos

Referências Bibliográficas TAVARES, Walter. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2 ed., rev. e atual. São Paulo, SP: Atheneu, 2009 SILVA, Penildon. Farmacologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1985 Manual do centro de referência para imunobiológicos especiais, 2006 SABISTON, David C. Tratado de cirurgia: as bases biologicas da pratica cirurgica moderna. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993