JOÃO RAFAEL NATALIE DIAS

TRANSTORNO BIPOLAR

“POR QUE RAZÃO TODOS OS QUE FORAM HOMENS DE EXCEÇÃO NO QUE CONCERNE À FILOSOFIA, À POESIA OU ÀS ARTES SÃO MANIFESTAMENTE MELANCÓLICOS ?” ARISTOTÉLES "Por que razão todos os que foram homens de exceção no que concerne à filosofia, à poesia ou às artes são manifestamente melancólicos ?"

Prêmio Nobel de Literatura em 1954 Ernest Hemingway Pai e dois irmãos: bipolares e suicidas. Ele, também bipolar, suicida-se em 1961. Sua neta, Margaux, atriz e modelo, soma-se à lista de suicidas. Dois de seus três filhos também tiveram problemas: - Patrick: psicose pós-traumática - Gregory: bipolar e transexual, morreu de doença cardiovascular na prisão, após ser preso por ato de violência Prêmio Nobel de Literatura em 1954

"Se duas pessoas se amam uma à outra, não pode haver final feliz." "Eu amo o sono. A minha vida tem tendência a tornar-se distante quando estou acordado, sabe?" "Um homem inteligente é por vezes forçado a embebedar-se ou a isolar-se para conseguir aguentar os idiotas com que se vai cruzando todos os dias.” "A felicidade, em pessoas inteligentes, é das coisas mais raras que conheço.“ "Se duas pessoas se amam uma à outra, não pode haver final feliz." "O mundo é um belo lugar e vale a pena lutar por ele e eu detesto muito deixá-lo."

VAN GOGH Pai e dois tios paternos: doença psiquiátrica não-definida (1853-1890) "OS COMEDORES DE BATATA", 1886 Pai e dois tios paternos: doença psiquiátrica não-definida Dos 4 irmãos, 3 apresentavam distúrbios psiquiátricos - Theo era bipolar. - Sua irmã, Wilhelmina, passou mais de 30 anos internada em hospícios. - Cornelius cometeu suicídio.

Auto-Retrato com a Orelha Cortada , 1889 VAN GOGH A Casa Amarela , 1888 Natureza Morta com Absinto, 1887 Retrato de Père Tanguy, 1887 Auto-Retrato com a Orelha Cortada , 1889 A Vinha Encarnada ,1888 Único quadro vendido em vida.

VAN GOGH A Noite Estrelada, 1889 O Retrato do Dr. Gachet, 1890. US$ 82,5 milhões em 1990. Campo de Trigo com Corvos , 1990

Um pouco da história... Na Antiguidade, Hipócrates já descrevia a melancolia (usando a palavra como sinônimo de depressão) e a mania, mas não propunha a união desses dois quadros. - Desequilíbrios dos Humores (líquidos do corpo). • Final do Século XIX: Kraepelin separou as demências precoces das psicoses maníaco-depressivas. • Década de 50: Tendência de divisão da Bipolaridade da Depressão Unipolar. • Década de 60: Psicose Maníaco-Depressiva → Doença Maníaco-Depressiva • Década de 80: Doença Maníaco-Depressiva → Transtorno Bipolar • 1994: DSM-IV

DADOS O DISTÚRBIO PSIQUIÁTRICO COM MAIOR INCIDÊNCIA DE SUICÍDIO É O TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR. A PESSOA COM TRANSTORNO BIPOLAR RECEBE O DIAGNÓSTICO PELA PRIMEIRA VEZ, EM MÉDIA, SÓ DEZ ANOS APÓS OS PRIMEIROS APARECIMENTO DE SINTOMAS E TENTATIVAS DE TRATAMENTO. SEXTA CAUSA MAIS COMUM DE INCAPACIDADE ENTRE ADULTOS JOVENS. A FREQUÊNCIA ENTRE HOMENS E MULHERES AFETADAS É PRATICAMENTE A MESMA. Os índices de comorbidade com o uso indevido de álcool atingem 60% a 85% desta população ao longo da vida.

TAB - um problema de saúde publica. Custos elevados para o governo Causa grandes impactos sociais Gera dificuldade para os pacientes e seus familiares Leva à perda de produtividade e do emprego Tem prejuízo no desenvolvimento social Causa desenlace familiar, separações

DIAGNÓSTICO A idade média de início dos quadros bipolares situa-se após os 20 anos Os episódios maníacos costumam ter início súbito, com rápida progressão dos sintomas Com a evolução da doença, os episódios podem se tornar mais freqüentes

MANIA Alegria contagiante ou irritação agressiva Elevação da auto-estima Aumento da atividade motora Fuga de idéias Aumento do interesse e da atividade sexual Necessidade diminuída de sono Impulsividade

HIPOMANIA Estado semelhante a mania, porém mais leve Em geral, é breve, durando menos de uma semana Mudança para euforia ou irritabilidade O prejuízo ao paciente não é tão intenso quanto na mania

Humor transmitido (afeto) Normal EUTIMIA HIPERTIMIA HIPOMANIA MANIA Humor transmitido (afeto) Normal Magnético e com brilho, um tanto expansivo, confiante Exibicionista, exagerado, evidentemente expansivo, arrogante Escandaloso, bem arrogante, centro das atenções, agressivo Gastos Moderados Um pouco menos controlados, sem conseqüências maiores Age com desproporção, impulsivo, embora contornável, dívidas acumulam-se lentamente Fora de controle, dívidas grandes em curto espaço de tempo, vendas e doações descabidas

Riscos Evita os desneces- sários Experimenta alguns riscos desnecessá- rios, mas sem conseqüências Arrisca-se desnecessa- riamente, mas as conseqüências são, em geral, passageiras Busca ativamente e enfrenta novos e grandes riscos Contato e convívio social Escolhe a maneira mais adequada de cumprimentar e se relacionar, convive harmonica- mente Mais efusivo, toma a iniciativa de cumprimentos um pouco mais íntimos, espera para ser apresentado, cativante, fala mais ao telefone Distribui abraços e beijos exagerados, apresenta-se espontanea- mente, causa alguma surpresa ou rechaço, briga por motivos pequenos Indiscreto, cumprimenta de modo invasivo e espalhafato- so, provoca ou envolve-se em desentendi- mentos e brigas

Comunicação verbal Fala e ouve, ritmo e volume normais. Influencia bastante a conversa, mas interage, tem opiniões firmes, discute civilizadamente, aumenta um pouco o volume e o ritmo da fala Domina a conversa, não aceita posições contrárias, interage pouco, fala rápido, bastante e com volume mais alto, usa palavrões facilmente, pode ser intimidador Faz discurso, grita, fala muito rápido, mistura assuntos, ameaça ou ofende quem discorda ou interrompe, profere palavrões em excesso, age como dono da verdade, cria palavras, pode falar em rimas

Pensamento Fluxo e conteúdo normais Vivaz, criativo, espirituoso, irônico, otimista Acelerado, contestador, algo grandioso e polêmico, às vezes se perde Muito acelerado, se perde facilmente, muito grandioso e polêmico, fora da realidade Relações afetivas Estáveis Estáveis, bom apetite sexual, mas sem indiscrições, "puladas de cerca" eventuais Vários relacio- namentos "tapas e beijos", casos extraconjugais, grande apetite sexual, variações Relaciona- mentos curtos, turbulentos, indiscrições sexuais, orgias, grandes noitadas

Visual Não chama a atenção Chama a atenção posi- tivamente, vaidoso, vistoso, usa roupas coloridas Chama a atenção em algum aspecto, usa roupas ousadas ou diferentes, cores vibrantes, exuberante, visual alternativo Chama a atenção em um ou mais aspectos, pode chegar a exageros, gosto escandaloso, radical Estilo de dirigir Cauteloso e regrado Um pouco mais rápido, costura um pouco, buzina, obedece aos sinais Queima alguns sinais, não tolera ser ultrapassado, anda rápido, arranca sempre na frente, buzina bastante Trafega em alta velocidade, não respeta sinais, canta pneu, faz roleta-russa nos cruzamentos

DEPRESSÃO Anedonia Insônia ou hipersônia Sentimentos de inutilidade ou culpa Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se Pensamentos de morte (ideação suicida) Alteração de apetite Fadiga ou perda de energia

DEPRESSÃO UNIPOLAR É muito comum classificar-se uma pessoa que apresenta sintomas depressivos como pertencente ao espectro unipolar e tratá-las com antidepressivos, sem investigar uma possível bipolaridade. As depressões bipolares são diagnosticadas só depois de vários anos de busca dos pacientes por tratamento adequado.

Depressão Unipolar X Depressão Bipolar Surge mais tarde, após os 25 anos. Costuma piorar gradativamente e não há história passada de mania e/ou hipomania. Depressão Bipolar O inicio é precoce, antes dos 20 anos. Os episódios são abruptos e se instalam numa questão de horas ou dias e costumam ser periódicos ou sazonais. Há antecedentes familiares para bipolaridade. Há aumento de energia, irritabilidade, necessidade de menor quantidade de sono

Depressão Unipolar X Depressão Bipolar Há historia de insucesso terapêutico com antidepressivos O que mais auxilia no diagnóstico diferencial entre depressão bipolar e unipolar é a historia clinica Deve-se usar, simultaneamente, antidepressivos e estabilizadores do humor

Risco de Suicídio

Risco de Suicídio Maior nos deprimidos bipolares do que nos unipolares Aproximadamente 15% dos pacientes bipolares cometem suicídio Acontece, na maioria das vezes, nos períodos de mudanças do humor- fim do episódio depressivo e início do maníaco Abuso de drogas é um agravante

TIPO I MANIA + DEPRESSÃO Representa toda amplitude da variação do humor. É o pico mais alto e pode durar várias semanas, alternando com depressões graves. Não é raro apresentar sintomas psicóticos, como delírios, ou mesmo alucinações. Caso não seja tratado, em geral, prejudica enormemente o curso da vida do individuo.

TIPO II HIPOMANIA + DEPRESSÃO A fase maníaca é mais suave e curta, por isso é chamada de hipomania. Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de modo tão significativo. As depressões, por outro lado, podem ser profundas. Pode iniciar-se na adolescência, com oscilações do humor. Freqüentemente pacientes recebem diagnóstico de depressão unipolar.

Principais teorias etiológicas Fatores biológicos - Disfunção em sistemas de neurotransmissores Fatores genéticos - Um dos pais afetados - 25 a 50% de chance do filho ser afetado. -O padrão de transmissão mais provável é o poligênico e multifatorial Fatores psicossociais

NEUROPATOLOGIA Alterações do volume cerebral, com atrofia ou perda neuronal; interrupções nos circuitos envolvidos com a regulação do humor Alteração precoce na migração neuronal, perdas celulares devido a progressão da doença, alterações bioquímicas que acompanham as crises do humor ou ação dos medicamentos utilizados Kindling e sensitização

BDNF BDNF Episódios do humor Eventos estressantes da vida Remodelamento cerebral Adaptação

FARMACOTERAPIA 1) a mania aguda pode ser tratada com Lítio, Valproato, Carbamazepina, e antipsicóticos; 2) a depressão bipolar pode ser tratada com antidepressivos (com risco aumentado de virada para mania), com lamotrigina e a associação fluoxetina/olanzapina 3) a manutenção do transtorno bipolar pode ser realizada com o lítio, valproato, carbamazepina, olanzapina e lamotrigina (quando o objetivo for a profilaxia da depressão bipolar).

Carbonato de lítio Também usado em pacientes violentos ou com raiva impulsiva ou episódica. É necessário a monitorização sérica para o tratamento ser seguro e não causar riscos de intoxicação. Podem causar irritação gástrica, diarréia e náuseas. O sintoma colateral mais comum é o tremor, principalmente nos dedos. Podem também reclamar de esquecimentos.

Carbonato de lítio Pode ocorrer ganho de peso. Podem ocorrer distúrbios tireoidianos. Deve-se pedir exames laboratoriais periódicos para avaliar a função renal dos pacientes em litioterapia. Diminui o risco de suicídio ( 50% tentam ao menos uma vez e 15% efetivamente o cometem) Efeitos colaterais x adesão ao tratamento

PSICOTERAPIA Objetivos Aumento da adesão ao tratamento Redução dos sintomas residuais Identificação de pródromos sindrômicos: prevenção de recaídas/recorrências Diminuição das taxas e períodos de hospitalização Melhora da qualidade de vida de pacientes e familiares As principais abordagens psicoterápicas são a Psicoeducação e a Terapia Cognitivo-Comportamental

ELETROCONVULSOTERAPIA Conserva lugar de proeminência no tratamento dos casos resistentes, mostrando ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor. Chega a ser utilizada até como tratamento de manutenção.

Consequências... NÃO PROCURAR TRATAMENTO PODE CAUSAR GRAVES DANOS À VIDA DO BIPOLAR: Ser demitido; Perder todos os bens; Ser abandonado pelo cônjuge; Perder a guarda dos filhos; Isolar-se; Ser rejeitado pela família e pelos amigos; Abuso de álcool e drogas; Ser preso; Acidentes de trânsito; Suicídio;

TAB NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA Muitas crianças bipolares recebem o diagnóstico de TDAH. Muitos adolescentes bipolares são confundidos com portadores de transtornos de personalidade ou esquizofrenia. O uso precoce de álcool e drogas agrava os sintomas de TB em pessoas predispostas ao distúrbio. O número de crianças e adolescentes diagnosticados com bipolaridade aumentou 40 vezes na última década (1994- 2003). Entre 1994 e 1995, eram 25 em cada 100 mil os pacientes de até 19 anos que, ao se consultarem com um psiquiatra, recebiam o diagnóstico. O número pulou para 1.003 a cada 100 mil entre 2002 e 2003, de acordo com o estudo. 135 crianças com bipolaridade são atendidas no HC (Hospital das Clínicas), em São Paulo, um dos principais do país na especialidade. Em 1995, eram 22. TAB NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA

CÁSSIA KISS “Em Porto dos Milagres (2001), gravava muito, ainda fazia uma peça de teatro e tinha as crianças. Estava grávida do meu terceiro filho e passava a noite estudando. Às vezes não dava tempo de passar todas as cenas. Em vez de procurar o produtor da novela e dizer: 'Desculpa, tem três ou quatro cenas que não tenho condição de fazer', eu me desdobrava para gravar. Mas não conseguia e explodia. Saía do estúdio gritando, chorando, totalmente enlouquecida. Para a equipe, eu era a doida da Cássia, a pessoa difícil.” “Me vigio muito, porque a bipolaridade vem da minha história de família. Tive uma mãe que sumia de casa por dez dias e reaparecia como mendiga. Minha avó vivia em manicômio, sumiu, morreu e foi enterrada como indigente. Hoje estou vigilante com a minha filha.” “Eu era uma pessoa totalmente fora do eixo. Não digo que hoje encontrei o paraíso, mas sei o que é uma mente quieta. E sei o que é uma mente em ebulição - e uma mente em ebulição é muito difícil. Então, quando ouço sobre a morte de uma amiga, a Ariclê Perez (que morreu no ano passado ao cair da janela de seu apartamento), por exemplo, tenho condição de entender. Você quer controlar, parar a mente de alguma maneira. Tem gente que recorre a um tiro, outros pulam da janela. É desesperador”.

SUICÍDIO

JONESTOWN