Cristiane Vieira da Cruz HEMORRAGIA DIGESTIVA Cristiane Vieira da Cruz

Hemorragia Digestiva Introdução Causa frequente de hospitalização Incidência: 48-160/ 100 mil hab. Origem qualquer região TGI incluindo pâncreas, fígado e árvore biliar Nomenclatura:HDA HDB MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – HDA Definição - Sangramento de qualquer localização situada entre esôfago e o ligamento de Trietz 2 x mais em homens Sangramento varicoso x não varicoso Mortalidade: 10-15% COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia. MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

Etiologia: HDA Doença Ulcerosa Péptica: 40-50% casos - Fatores de risco: AINH ; infecção p/ H.pylori; estresse; acidez gástrica - Uso de AINH mais prevalente em úlceras gástricas - H.pylori: úlcera duodenal → O sangramento é mais grave nos pacientes com úlcera duodenal MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA Etiologia Síndrome de Mallory-Weiss: - Laceração da mucosa do esôfago distal - Alcoolistas e gestantes - Cessa espontaneamente MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA Etiologia Angiodisplasia do TGI/ ectasia vascular - Mal formação arteriovenosa - Rara causa de HD aguda - Sangramento discreto MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA Etiologia Neoplasias do TGI - Representam <3% dos sangramentos - Sangramento geralmente não é grave MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA Etiologia Lesão de Dieulafoy - Vaso submucoso aberrante dilatado - Não associado a úlcera 1ª - Sangramentos recorrentes Esofagite erosiva - 15% dos episódios de HDA - 2ª maior causa de HDA MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA Etiologia Varizes esofágicas -Ocorre em 90% dos cirróticos -Sangramento ocorre em 25-30% -Vasos colaterais portossistêmicos devido ao elevado gradiente de pressão portal MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA Etiologia Frequência Causas - Úlcera gástrica e duodenal Mais comuns - Varizes de esôfago - Sd. Mallory-Weiss - Esofagite Menos comuns - Lesão de Dieulafoy - Câncer - Ectasia Vascular - Úlcera esofágica Raras - Hemobilia - Doença de Crohn

HDA Clínica Hematêmese – sangue em borra de café Melena – fezes pastosas com coloração preta e odor forte Sangramento retal

HDA: Investigação de possíveis causas Avaliação inicial Toque retal Massas abdominais/ LN supraclavicular Manchas pigmentadas cavidade oral Avaliação inicial Avaliar estado hemodinâmico Hipotensão postural (diminuição da PAs em 20-30 mmHg COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

Classificação da gravidade da HDA: Grau Sinais clínicos % perda da volemia I Taquicardia 15 II Hipotensão postural 20-25 III Hipotensão post./lipotímia 30-40 IV Obnubilação/colapso >40 cardiovascular COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

HDA Investigação EDA - Método mais Sensível e Específico - acurácia de 92% a 95% - Precocemente - Se visibilidade prejudicada: eritromicina EV - Objetivos: - reconhece o ponto de sangramento - hemostasia Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas.2008 MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA Investigação: Cintilografia - mapeamento com hemácias marcadas Tc99 - uso em taxas sangramento até 0.1mL/min - mapeamento positivo em 45% casos - utilidade: screening antes da arteriografia MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA Investigação: Arteriografia - rápida localização do sangramento - taxas de sangramento > 0.5 mL/min - Indicações: EDA não foi diagnóstica Sangramento maciço MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed

HDA Manejo inicial Hipotensão: fluidos até PAs > 100 Transfusão sanguínea se PA < 100 após 2L SS Lavado com SNG – facilita o exame endoscópico COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

HDA Tratamento HDA Não Varicosa: - Reposição volêmica e transfusão - Objetivo PAS >100 - 1-2 L de SS nas primeiras 1-2 h - Não responsivos: Concentrado de hemácias - Manter Hb >7,0 g/dL - Sangramento ativo e coagulopatia e/ou Pqt < 50mil: Plasma fresco congelado + plaquetas MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA Tratamento HDA Não Varicosa: - Bloqueadores H2 e inibidores de bomba de prótons (IBP): - IBP EV diminui a taxa de ressangramento e a necessidade de retransfusão de sangue - Tto. Endoscópico eficaz: IBP em bolus 80 mg seguido de 8mg/h por 72h em BIC. MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA Tratamento HDA Não Varicosa: Análagos da Somatostatina: - Reduzem o fluxo esplâncnico - Diminui a secreção ácida - Uso: Sangramento incontrolável EDA sem sucesso ou contra indicada Contra indicação cirúrgica MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA Tratamento HDA Não Varicosa: - Terapia Endoscópica: - Reduz sangramento, cirurgia e mortalidade - Deve ser realizada nas primeiras 24h - Monoterapia injetável ou térmica: Técnica endoscópica eficaz p/ pacientes com alto risco - Clipes: Técnica hemostática efetiva MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA Tratamento HDA Não Varicosa: -Tratamento Cirúrgico: - Tto.endoscópico ineficaz - Pacientes com necessidade de transfusão > 6U concentrado de hemácias - Alta morbi mortalidade MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA Tratamento HDA Não Varicosa: - Outros tópicos do tratamento: - Erradicação H.pylori: Indicada em pacientes com úlcera associada a ele. Confirmar c/ teste da urease ou teste respiratório - Mallory Weiss: Medidas de suporte; 15-30% necessitam de terapia endoscópica MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA Tratamento HDA Varicosa: -Reposição volêmica -Correção coagulopatia com concentrado de hemácias e plasma fresco congelado; HMT 25-30 -Drogas Vasoativas: - Terlipressina: Reduz mortalidade: 2 μg, EV 4/4 h inicialmente, com redução para 1 mg,EV 4/4 h após controle da hemorragia Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas.2008

HDA Tratamento HDA Varicosa: -Somatostatina:250 μg em bolus e 250 μg BI/h -Octreotídeo:50 μg em bolus e 50 μg BIC/h Duração: 2-5 dias -Terapia Endoscópica: -Ligadura elástica: Melhores índices de controle da HDA varicosa -Escleroterapia: sangramento agudo -Melhores resultados quando associados a terapia medicamentosa com terlipressina Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas.2008

HDA Tratamento HDA Varicosa: -Falha da medicação e terapia endoscópica: -Segunda intervenção endoscópica -Balão Sengstaken-Blakemore: - Alto risco de complicações: perfuração esofágica, aspiração traqueal, necrose Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008

HDA Balão de Sengstaken-Blakemore

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA – HDB Definição -Tipos de sangramento: - Melena: Sangramento do cólon D, se motilidade é lenta - Enterorragia: Sangue vivo p/ reto, com ou sem fezes - Hematoquezia: Sangue junto com as fezes. Apresentação mais comum da hemorragia dos cólons MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDB Etiologia - Adultos: Doença diverticular do cólon - Crianças: Divertículo de Meckel - Adultos: Doença diverticular do cólon Doenças proctológicas Angiodisplasias Neoplasias Colites DII Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008 COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

HDB Etiologia Doenças proctológicas: -Hemorróidas: sangramento é comum -Sangue rutilante -Pequena monta -Não misturado às fezes -Diagnóstico: retossigmoidoscopia Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008

HDB Etiologia Doenças do cólon Descartado doenças orificiais  Colonoscopia Doença Diverticular: Predomina no cólon E Sangramento > cólon D Hemorragia súbita e volumosa Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008 COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia.

HDB Etiologia - Angiodisplasia: Doenças do cólon - 65 anos - Ceco e cólon ascendente proximal. - Hemorragia recorrente, pouco volumosa - 15% dos casos pode ser maciça - Colonoscopia: Tratamento local c/ termocoagulação ou injeção de esclerosantes Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008

HDB Etiologia Doenças do intestino delgado arteriografia mesentérica, exames cintilográficos ou ou endoscopia intraoperatória - Colonoscopia de urgência nem sempre consegue detectar o ponto de sangramento - Impossibilidade hemostasia: angiografia mesentérica Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008

HDB Colonoscopia: -Melhor método diagnóstico p/ HDB -Detecta o diagnóstico em 70-90% -Melhores resultados quanto mais precoce for o exame -Trata a causa do sangramento Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008

HDB Cintilografia: Arteriografia: -Alta sensibilidade p/ sangramento ativo (71-98%) -Potencial para detectar sangramento intermitente -Seguro e pouco invasivo Arteriografia: -Localiza sítio de sangramento -Sensível p/ sangramento ativo (>0.5ml/min) -Riscos inerentes ao contraste -Exame invasivo MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HEMORRAGIA DIGESTIVA: CONCLUSÃO HDA: -Maior causa de HDA:Doença ulcerosa péptica -EDA deve ser realizada nas primeiras 24h -Alto risco de sangramento em úlceras: terapia endoscópica e IBP EV HDB -Pacientes com HDA podem se apresentar com sangramento retal vivo -História e exame físico pode sugerir a etiologia da HDB -Melhor método inicial p/ diagnóstico e tto é a colonoscopia

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. COELHO, JCI. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia. São Paulo: Atheneu 2006. 3ªEd,cp98; p.1238-1244;v2 2. MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed. P782-810 3. Federação Brasileira de Gastroenterologia. Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008