Saúde mental Letícia M. Furlanetto Profa. Associada - Depto de Clínica Médica Universidade Federal de Santa Catarina E-mail: leticiafurlanetto@yahoo.com.br

Capacitação para prescritores e dispensadores da PMF Objetivo do curso: O uso racional de psicofármacos  Novas medicações (apresentações) que serão fornecidas pela PMF

Medicações: dispensação Nível I Fluoxetina 20mg Diazepam 10mg Amitriptilina 25mg Imipramina 25mg Ác. Valpróico 250 e 500mg Carbamazepina 200mg Fenobarbital 100mg Fenitoína 100mg Lítio 300mg Haloperidol 5mg Clorpromazina 25 e 100mg

Dispensação: Nível II* Nortriptilina 25mg Sertralina 50mg Fluoxetina gotas Lorazepam 1mg Clobazam 10mg Haloperidol gotas Fenobarbital gotas Fenitoína solução Ac. Valpróico solução Vitamina B1 100 e 300 mg Os critérios do nível I + Laudo justificando * Daqui a cerca de 4 meses

Dispensação: Nível III Os do nível I + Laudo justificando Psiquiatra ou programas específicos (tabagismo) Bupropiona 150mg Goma nicotínica Adesivo nicotínico Dissulfiram Haloperidol Decanoato

Temas, professores e dias “Nervoso”: Daniel, Letícia e Sonia 1,2,3ª semanas  10, 11, 17, 18, 26, 27 Psicoses e epilepsia: Ana Paula 1ª semana  12, 13 Subst. potencial abuso: André e Daniel 2ª Semana  19, 20 Emergências: André e Daniel 3ª Semana  24, 25

“Nervoso, dores, insônia, cansaço” Fenômeno Complexo Psicofármacos podem ser úteis SE: Alcances, limites e cuidados Outras medidas importantes no manejo

 Insônia, dores no corpo, “esquecido” “nervoso”  Insônia, dores no corpo, “esquecido” Sintomas depressivos desânimo (tudo + pesado, “cansado”) falta de interesse e prazer Sintomas ansiosos apreensão sem objeto (medo do futuro) sintomas físicos: falta de ar, angústia no peito, palpitações “tontura”, dormência, “embrulho no estomago”

Na atenção primária (N=2091) ... Fato ou artefato? Ansiedade 8,0% 3,4% 1,1% Depressão 6,6% 1,7% 2,3% 1,2% 1,6% Somatização 9,5% 4,4% Löwe et al. Gen Hosp Psychiatry. 2008;30:191–199.

Primária e HG x H. Psiquiátrico Sintomas leves/moderados : ansiedade + depressão + fobias + uso/abuso de substâncias + doenças físicas H. Psiquiátrico Mais graves Pior prognóstico Brasil & Furlanetto. A atual nosologia psiquiátrica e sua adequação aos hospitais gerais. Cadernos do IPUB: Saúde Mental no Hospital Geral. Rio de Janeiro: Instituto de Psiquiatria; 1997. p. 59-70. 10

Comorbidade é a regra TEPT Fobia social TOC Pânico DEPRESSÃO TAG Alimentar Somatoforme T Ajustamento Löwe., 2008; Stein , 2000.; Kessler, 1995.

T. ansiedade T. Pânico TEPT (evento traumático) Fobia social TOC Ataques de pânico + ans. antecipatória TEPT (evento traumático) “Flashbacks”, esquiva, hiperexcitabilidade Fobia social Medo do escrutínio (avaliação) (comer, assinar cheques, etc.) TOC Obsessões e compulsões

T. alimentares Anorexia Bulimia Compulsão alimentar periódica

T. somatoformes T. Somatoforme doloroso T. Conversivo Hipocondria dores além do esperado não explicadas só por depressão T. Conversivo desmaios, paralisias, etc. Hipocondria crença de ter uma doença física grave T. Somatização queixas físicas em múltiplos órgãos

Transtorno de ajustamento (DSM-IV-TR) Reação emocional a estressor (≤ 3m) Em excesso ou  funcional significativo Não preenche critérios para outro transt. Não é simplesmente luto Não persiste por mais de 6 meses (após terminado o estressor) * American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR

Desmoralização: “Perda da força moral” Dificuldades financeiras Doenças físicas Marginalidade social Baixa auto-estima Irritabilidade Ansiedade Furlanetto & Brasil. J Bras Psiquiatr. 2006;55:8-19.

Primária e HG x H. Psiquiátrico Sintomas leves/moderados : ansiedade + depressão + fobias + uso/abuso de substâncias + doenças físicas + Dificuldades de ajustamento + “desmoralização” H. Psiquiátrico Mais graves Pior prognóstico Brasil & Furlanetto. A atual nosologia psiquiátrica e sua adequação aos hospitais gerais. Cadernos do IPUB: Saúde Mental no Hospital Geral. Rio de Janeiro: Instituto de Psiquiatria; 1997. p. 59-70. 17

Transtornos Mentais Comuns1 Sintomas: ansiedade e depressão Eventos  sintomas subclínicos Alguns remitem espontaneamente Ambulatórios gerais e primária 38%2 cerca de 50%3-6 1 Goldberg D & Huxley P. :Tavistock. London.1992. 2 Villano, 1998. Tese de Doutorado. São Paulo - UNIFESP; 1998. 3 Busnello et al. J Bras Psiquiatr. 1983;32(6):359-363. 4 Mari. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1987;22:129-38. 5 Iacoponi. Tese de doutorado. University of London. 1989. 6 Fortes et al. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(1):32-7.

“Nervoso?” Você tem ou já teve problema de nervoso? Sim   3x Risco de ter T. mental Sandra Fortes et al. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(1):32-7.

 Uso de antidepressivos e/ou benzodiazepínicos “Nervoso” Depressão (x bipolar tipo II?) Distimia T. Ansiedade (Pânico, Fobias, TOC, TEPT) T. Alimentares T. Somatoformes T. Ajustamento  Uso de antidepressivos e/ou benzodiazepínicos

Depressão   incidência dça física independente de fatores de risco IAM HAS Diabetes tipo 2 AVE Epilepsia Doença de Alzheimer Furlanetto & Brasil. J Bras Psiquiatr. 2006;55:8-19. 21

Depressão e osteoporose Meta-análise com 23 estudos 2327 deprimidos X 21141 não deprimidos Depressão X Densidade Mineral Óssea Depressão e medidas de renovação óssea Yirmiya & Bab. Biol Psychiatry 2009;66(5):423-432.

Yirmiya & Bab. Biol Psychiatry 2009;66(5):423-432. Depressão   DMO Depressão   Marcadores urinários de reabsorção óssea   Mulheres   Pré-menopausa P<0,001 Yirmiya & Bab. Biol Psychiatry 2009;66(5):423-432.

Depressão e mortalidade em pacientes com doenças físicas (HU-UFSC) Cavanaugh e Furlanetto. Am J Psychiatry 2001;158:434-48.

Depressão e mortalidade no HG Após controlar para idade e gravidade física Furlanetto et al. Psychosomatics 2000;41:426-432..

Afinal.... O que é depressão?

Episódio depressivo maior: Critérios (DSM-IV-TR) Humor deprimido Interesse e prazer apetite e peso sono energia atividade motora culpa exagerada sentimentos de desvalia idéias de morte e suicídio * American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR.

← Diferencia da tristeza T. Depressivo Maior (DSM-IV-TR)* pelo menos 5 sintomas Sendo 1: humor depressivo ou anedonia na maior parte do dia quase todos os dias durante pelo menos 2 semanas Não  medicações ou doenças físicas Não  luto (< 2meses) ← Diferencia da tristeza ? * American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR

Se episódio depressivo maior.... investigar T. do humor por uso de substâncias? álcool, benzo, cinarizina, anticoncepcional T. humor devido à cond. médica geral? doença de tireóide, menopausa, CA T. bipolar I (mania) e II (hipomania)? I (psicose ou  agitação) e II (acelerado) 29

Sintomas depressivos Como saber se são causados por uma substância, doença física ou se são apenas tristeza normal ???

Critérios de anormalidade “Para ser perfeitamente inteligível, é necessário ser inexato, e para ser perfeitamente exato, é necessário ser ininteligível”. Bertrand Russell Fletcher & Fletcher. Epidemiologia Clínica. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

O fenômeno da depressão: Segundo Jaspers, 1933... “Sua profunda tristeza faz com que tinjam tudo que vêem em cinza... Nos depressivos o sentimento de insuficiência está entre as queixas mais freqüentes.”

Humor depressivo x tristeza? “…a característica do enfermo deprimido é precisamente o não poder reagir emocionalmente… A tristeza que pensamos ser própria do melancólico ele mesmo é incapaz de vivenciar”. Mateos, 1994

Característica central Anedonia (éden) Deprimido não consegue imaginar ter prazer 34

Resposta a recompensa em Deprimidos ainda não medicados N. Accumbens controle DM Controle>DM N. Caudado Pizzagalli et al. Am J Psychiatry. 2009;166(6):702-710.

Depressão: nossa realidade (SC)? Como percebem? Quando buscam tratamento?

Depressão X Cultura Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

Objetivo Existem diferenças na percepção e expressão da depressão de acordo com a etnia (açoriana, italiana, alemã)?

Método Qualitativa1 Quantitativa  BDI2 “O que é depressão?” “O que uma pessoa deprimida deveria fazer?” Quantitativa  BDI2 Alemães mais sintomas somáticos? 1- Minayo et al. O desafio do conhecimento: Pesquisa qualitativa em Saúde. 6ed. Rio de Janeiro HUCITEC-ABRASCO: 1999. 2- Furlanetto et al. J Affect Dis. 2005; 86:87-91.

Açorianos Ribeirão de Ilha  Irritabilidade: 30%  Comunidade Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

Alemães São Pedro de Alcântara Falta de energia: 25%  Trabalho Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

Italianos Nova Trento  Culpa: 45%  Família Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

Diferenças na expressão? Itens somáticos = afetivos Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

Conclusões: etnias X depressão SEM diferenças somáticos X afetivos Suspeitar: Açorianos  irritação - isol. comunidade Italianos  culpa - afasta da família Alemães  falta energia para trabalho Lin, Hammes, Furlanetto, Langdon. J Bras Psiquiatria 2008;57(1):2-8.

Simon et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-35. Discussão Atenção primária1146 pacientes (14 paises)  Queixas somáticas se consulta impessoal Sintomas somáticos como “ticket de admissão” Simon et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-35.

Oeste Catarinense, setembro 2009 Quarta-feira, 09 de setembro de 2009 Vítimas do tornado são enterradas em Guaraciaba Oeste Catarinense, setembro 2009

Sofrimento na atenção 1mária Dificuldade e riscos: Medicalizar o sofrimento X Deixar de ajudar porque a tristeza é “compreensível”

Desastres e doenças físicas Finitude Fragilidade Falta de controle Perdas físicas e emocionais Perda dos “esquemas” antigos Dor, tristeza, “depressão” Retrato do Dr. Gachet" (1890) de Vincent Van Gogh.

Luto “normal” X Depressão? 49

Luto Normal: fases Choque Preocupações com o morto/morte Resolução Cerca de 14 dias, anestesia, negação Preocupações com o morto/morte 3 semanas a 6 meses, choro, pesadelos Relembrança de histórias Re-exame do passado Resolução Interesse em novas atividades e pessoas Pensamentos melhores sobre o passado Brown & Stoudemire. Normal and pathological grief. JAMA 1983;250(3):378-382.

Luto e depressão: decisões no tratamento de crianças e adultos “Mesmo durante o período inicial do luto, as pessoas mantém a capacidade de experimentar emoções positivas” Shear. Am J Psychiatry. Editorial. Julho de 2009.

Como avaliar perda de prazer (anedonia) em quem está sem condições de se divertir?

Anedonia: como avaliar? não se alegrar com entes queridos não imaginar ter prazer com sua comida predileta Deprimido: Não consegue imaginar prazer Cavanaugh. Depression in the medically ill. Critical issues in diagnostic assessment. Psychosomatics 1995;36(1):48-59.

Luto Complicado: Associado com dça psiquiátrica? 206 pessoas, morte de um ente querido Luto Complicado: Sintomas > 6 meses depois da morte Não acreditavam na morte do ente querido  Saudade*, preocupação com o morto Imagens intrusivas do morto * Comum no LC e não tanto na Depressão Simon et al. Compr Psychiatry. 2007;48:395-399.

Resultados: Pacientes com Luto Complicado Doença Mental veio antes da perda do ente querido em 87% na DM e 82% no TEPT Simon et al. Compr Psychiatry. 2007;48:395-399.

Por que querer manter vivo? Mulheres luto normal X complicado Expostas a fotos e palavras Ressonância Magnética Funcional Núcleo accumbens (Recompensa) O´Connor et al. Craving love? Enduring grief activates brain´s reward center. Neuroimage. 2008;42:960-972

Resultado Ativação do núcleo accumbens com palavras que lembram o morto  Recompensa Fissura LC LNão C O´Connor et al. Craving love? Enduring grief activates brain´s reward center. Neuroimage. 2008;42:960-972

Depressão e ansiedade: perguntas úteis quando começou? e o ânimo? tontura? coração dispara? sono? pensamentos? do que gostava antes? ainda gosta? por quê? e se...? e quando...? e a vida? 58

Curso da Depressão Maior: Estudo do NIMH estudo longitudinal (5 anos) 431 indivíduos com DM após 6 meses: 50% tiveram remissão os restantes:  chances de remissão  tempo de evolução:  remissão  gravidade do episódio:  remissão Keller et al. Arch Gen Psychiatry, 1992.

Depressão maior: curso (N=431) Ao longo de 12 anos, a maior parte do tempo... Judd et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55(8):691-700.

Risco para depressão 405 idosos na atenção primária Acompanhados de 1 a 4 anos  Risco de depressão maior história prévia de depressão presença de sintomas depressivos prejuízo funcional Lyness et al. Risks for Depression Onset in Primary Care Elderly Patients: Potential Targets for Preventive Interventions. Am J Psychiatry. 2009 (outubro).

Curso longitudinal da depressão na atenção primária ? Deprimidos na 1mária  23 anos RDC  Depressão maior 1/3 já tinham história prévia Tempo para recuperação - 10 meses  Recorrência foi de 64% Yiend, Paykel et al. Long term outcome of primary care depression. J Affect Dis. 2009 ;118:79-86.

Depressão Maior: Risco de Recidiva? Keller et al. Arch Gen Psychiatry, 1992.

Resumindo: É depressão…. E não só tristeza ou luto Tudo mais pesado1 Maior parte do dia, quase todos dias Acorda duas horas mais cedo Pior pela manhã  capacidade2 para alegrar-se (comida, netos) Indecisão e culpa excessivas Hist. pessoal e familiar de depressão 1Humor depressivo e 2anedonia

O que pode trazer benefícios? O que é um “caso” ??  O que pode trazer benefícios? Goldberg. The concept of “case” in General Practice. Soc Psychiatry 1982;17:61-65.

Depressão, ansiedade, doenças físicas, reação? Ou isso ou aquilo? E isso e aquilo! Via de mão dupla Poligênica Multifatorial

“Depressão não é uma questão entre branco e preto, mas sim de distinguir entre todos os matizes de cinza.” (H. E. Himwich)

Na primária: a pessoa com “Nervoso” Depressão T ansiedade T alimentar T somatoforme Outros???? Genética Estressores Medicações Doenças físicas Personalidade Fatores protetores Qualidade de vida