CARLOS MORENO ZACONETA Ainda há dúvida no Prematuro, Apnéia e Doença do Refluxo gastrointestinal (DRGE) CARLOS MORENO ZACONETA www.paulomargotto.com.br Brasília, 25 de junho de 2016

Definição de Apnéia Interrupção de fluxo de ar na via aérea com duração maior ou igual a 20 segundos ou menor que esse tempo mas acompanhada de bradicardia, cianose ou palidez.

Classificação Obstrutiva: Há movimentos respiratórios mas não há fluxo de ar na via aérea. Central: Não há movimentos respiratórios e consequentemente não há fluxo de ar na via aérea. Mista: A mais frequente.

ETIOLOGIA Apnéia da prematuridade DRGE? Hipoxemia Anemia Infecções Bacterianas Virais Hipoglicemia Distúrbios Eletrolíticos Doenças intracranianas PCA Hipotermia Medicamentos mãe/bebê Impregnação bilirrubínica Diminuição da capacidade residual funcional (CRF) Apnéia da prematuridade 30 semanas...85% 34 semanas...20% DRGE?

Núcleos do Trato Solitário Tanto a apnéia quanto o refluxo gastro esofágico são eventos frequentes no prematuro. Aventou se a hipótese de que o RGE produziria estimulo inibitório nos Núcleos do Trato solitário, inibindo a inspiração. Modelos animais mostraram a plausibilidade dessa teoria. Reflux associated apnea in infants: evidence for a laryngeal chemoreflex. Thach BT. Am J Med. 1997 Nov 24;103

Avaliação conjunta de manometria esofágica, e a frequencia de apnéias. n=7, 12 episódios de apnéia. Foi evidenciado que as apnéias propiciavam diminuição do tônus do EEI e ulterior refluxo. Apnea-associated reduction in lower esophageal sphincter tone in premature infants. Omari TI. J Pediatr. 2009 Mar;154(3):374-8

26 prematuros 1065 episódios de refluxo 36% detectados pela pH metria e 65% pela impedância 1136 apnéias (44% centrais, 17 obstrutivas e 38% mistas) detectadas por polissonografia. Gastro-oesophageal reflux increases the number of apnoeas in very preterm infants. Corvaglia L, Zama D, Gualdi S, Ferlini M, Aceti A, Faldella G. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009 May;94(3):F188-92

Gastro-oesophageal reflux increases the number of apnoeas in very preterm infants. Corvaglia L, Zama D, Gualdi S, Ferlini M, Aceti A, Faldella G. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009 May;94(3):F188-92

A gravidade da RGE não foi preditiva do número de apnéias causadas por RGE Não houve correlação clinica entre a gravidade das apnéias e os episódios de refluxo. Gastro-oesophageal reflux increases the number of apnoeas in very preterm infants. Corvaglia L, Zama D, Gualdi S, Ferlini M, Aceti A, Faldella G. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009 May;94(3):F188-92

119 prematuros monitorização continua durante 12 horas seguidas. <1500 gramas, 28 +- 2 semanas de idade gestacional (IG) Avaliação clinica de apnéia conjuntamente com pH metria. Eram incluídas todas as apneias que acontecessem desde 30 segundos antes até 30 segundos após um episódio de RGE. Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux in preterm infants. Di Fiore JM, Arko M, Whitehouse M, Kimball A, Martin RJ. Pediatrics. 2005 Nov;116(5):1059-63.

6255 episódios de RGE (+-52 por criança em 12 horas, 4/hora). Não houve diferença na freqüência de apnéia antes, durante e depois do RGE (p - .30) A presença de RGE não alterou o tempo da apnéia nem a queda na saturação de oxigênio. Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux in preterm infants. Di Fiore JM, Arko M, Whitehouse M, Kimball A, Martin RJ. Pediatrics. 2005 Nov;116(5):1059-63.

As medicações são eficientes ? 132 prematuros com apnéia tratados com procinéticos (cisaprida ou metoclopramida) 3,6 +-3,2 episódios de apnéia antes do inicio do tratamento 4 +- 3,4 episódios de apnéia após o D5 de tratamento contra refluxo. Gastroesophageal reflux medications in the treatment of apnea in premature infants. Kimball AL, Carlton DP. J Pediatr. 2001 Mar;138(3):355-60.

As medicações são inócuas? Estudo multicéntrico, prospectivo com 274 prematuros 401-1500 gramas, 24-32 semanas. 91 receberam ranitidina e 183 não 37% dos casos apresentaram sepse contra 10% dos controles (OR5,5 95% IC) Ranitidine use is associated with increased morbidity and mortality in very low birthweight infants. Cotten CM, Malcolm WF. Evid Based Med. 2013 Feb;18(1):36-7.

As medicações são inócuas? O risco de enterocolite foi 6,6 vezes maior no grupo que usou ranitidina. A mortalidade foi significativamente maior no grupo que usou ranitidina ( 9,9% vs 1,6% P=.003) Ranitidine use is associated with increased morbidity and mortality in very low birthweight infants. Cotten CM, Malcolm WF. Evid Based Med. 2013 Feb;18(1):36-7.

Não existem trabalhos de qualidade cientifica suficiente que evidenciem que o RGE evidentemente leva a apnéia Não existem trabalhos de qualidade cientifica suficiente que evidenciem que o tratamento do RGE diminua a frequencia de apnéia Association between gastroesophageal reflux and pathologic apneas in infants: a systematic review. Smits MJ, van Wijk MP, Langendam MW, Benninga MA, Tabbers MM. Neurogastroenterol Motil. 2014 Nov;26(11):1527-38.

Não existe evidencia cientifica de que o uso de medicações que alteram o pH ou a motilidade gástrica tenha qualquer efeito na diminuição da frequência ou intensidade dos episódios de apnéia no prematuro. Apnea of Prematurity. Eichenwald EC; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2016 Jan;137(1).

MUITO OBRIGADO