Interferência da marcha no padrão linfocintilográfico Walter Ferreira de Azevedo Júnior Interferência da marcha no padrão linfocintilográfico no linfedema de membros inferiores Projeto de pesquisa apresentado a Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de mestre em ciências. São Paulo 2005 1

1 – Razões e Objetivos 1.1- Contexto Linfedema : 1- Segunda causa que mais desabilita ao trabalho no mundo (Ottensen,1999) 2- Prevalência 1,33 /1000, Idade > 65 anos 5,4/1000 (Moffatt, 2003) 1-Ottensen E A. Lymphatic filariasis. Infect Dis Clinical North American. 1993 Sep;7(3):619-33. 2-Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC, Williams AF, Badger C, Jeffs E, Bosanquet N, Mortimer OS. Lymphoedema: an underestimated health problem. QJM. 2003 Oct; 96(10): 731-8

1 – Razões e Objetivos 1.1- Contexto 1- O Documento de Consenso da Sociedade Internacional de Linfologia (2003) 2- 1° Consenso Latino Americano para o Tratamento do Linfedema (Ciucci, 2003) 3- A diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (Guedes, 2005) preconiza a escolha da linfocintilografia no diagnóstico e acompanhamento no tratamento do linfedema The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus documentof the International Society of Lymphology. Revista: Lymphology. 2003 Jun; 36(2): 84-91 Ciucci JL.Linfologia. 1° Concenso Latinoamericano para el tratamiento Del linfedema.Buenos Aires, 2003. Guedes Neto HJ,Silva W, Gomes SCN, Perez MCJ, de Andrade MFC. Diagnóstico, Prevenção e tratamentodo linfedema. J Vasc Br 2005, Vol. 4, N° 3, Supl.2

1 – Razões e Objetivos 1.1- Contexto O emprego de manobras para interferir no fluxo linfático nas linfocintilografias tem sido uma constante e denomina-se de linfocintilografia de estresse. (Szuba, 2003) Esta conduta não é universalmente aceita e portando pode dificultar a interpretação do exame e gerar falso diagnóstico. (Williams, 2000) Assim, necessita-se de identificar uma forma de interferência de fácil execução e reprodução. Após esta identificação deve-se padronizar esta forma de estresse para o exame Szuba A, Shin SS, Strauss HW, Rockson S. The third Circulation: Radionuclide lympscintigraphy in the evoluation of lymphedema. Journal of Nuclear Medicine. 2003 Vol. 44(1) 43-57 Williams WH, Witte CL, Witte MH, McNeill GC. Radionuclide lymphangoscintigraphy in the evoloation of the peripheral lympheddema. Clin Nucl Med. 2000;25:451-64

1 – Razões e Objetivos 1.2- Objetivo 1.2- Hipótese Avaliar a interferência da marcha no padrão linfocintilográfico Dos membros inferiores em pacientes com linfedema 1.2- Hipótese A marcha interfere no padrão da linfocintilografia em portadores de linfedema de MMII.

2 – Plano de Trabalho e Métodos Essa Pesquisa será submetida ao Comitê de ética em pesquisa do Hospital Santa Izabel Salvador - Bahia Essa Pesquisa será submetida ao Comitê de ética em pesquisa Ecmal/ Uncisal-Maceió - Alagoas 2.1- Tipo de Estudo Estudo randomizado cego

2 – Plano de Trabalho e Métodos 2.2- Local Hospital Santa Isabel , da Santa Casa Misericórdia da Bahia em Salvador, Bahia Hospital Universitário de atendimento terciário

2 –Plano de Trabalho e Métodos 2.3 – Amostra 2.3.1 – Critérios de Inclusão Presença do linfedema dos membros inferiores confirmado pelo exame clínico com volumetria >200ml ou perimetria > 2 cm ou 5% de aumento na circunferência do membro em relação ao contra-lateral

2 –Plano de Trabalho e Métodos 2.3 – Amostra 2.3.2 – Critérios de Exclusão Pacientes que não conseguem andar bem - Edemas de origem sistêmica Angiodisplasias Insuficiência Venosa Crônica - Índios - Gestantes

2 –Plano de Trabalho e Métodos 2.3 – Amostra 2.3.3 – Amostragem Amostragem não probabilística por inclusão consecutivas de pacientes com linfedema dos membros inferiores atendidos no ambulatório de linfologia do Hospital Santa Isabel 2.3.4 – Consentimento livre e esclarecido Os Pacientes serão informados pelo pesquisador principal sobre o objetivo da pesquisa,seus procedimentos, riscos e benefícios Será respeitada a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e a Declaração de Helsinque de 2000

2 –Plano de Trabalho e Métodos 2.4. Procedimentos Serão avaliados 60 pacientes com linfedema de membros inferiores confirmados por linfocintilografia. Após a injeção do radio-traçador, 30 pacientes serão sorteados e orientados a realizar marcha padronizada em esteira por 20 minutos após o que será realizada uma nova analise de varredura. Os demais pacientes não sorteados permanecerão deitados neste período e farão uma nova varredura após os 20 minutos. Os exames serão colocados em envelopes e serão identificados por números. Após o término, os exames serão analisado por dois médicos, um linfologista e um médico nuclear. Na duvida um terceiro médico decidirá. 11

2 –Plano de Trabalho e Métodos 2.5. Variáveis 2.5.1. Variável primária Presença de alteração qualitativa no padrão do exame linfocintilográfico. Nos exames linfocintilográficos serão realizadas 2 etapas de imagens dinâmicas, para se avaliar a drenagem precoce e 3 imagens de varredura de corpo inteiro (após 1, 3 e 24 horas) para se avaliar padrões de drenagem mais tardios. A análise das imagens será feita de modo qualitativo. Na analise dinâmica será colhida a cada 15 segundo durante 15 minutos antes e após a marcha ou o repouso. 12

2 –Plano de Trabalho e Métodos 2.5. Variáveis 2.5.1. Variável primária A via de injeção subcutânea O radiotraçador será soro albumina humana com 99m-Tc. Local da injeção:2° e 4° espaços interdigitais,bilateralmente com dose 10mCi Projeções: Anteriores dos pés, joelhos, regiões inguinais e anterior de corpo inteiro. 13

2 –Plano de Trabalho e Métodos 2.5.2. Variáveis secundárias Sexo Idade Etiologia Estadiamento Peso

2 –Plano de Trabalho e Métodos 2.6. Método estatístico 2.6.1. Cálculo do tamanho da amostra Foi estimada uma amostra de 30 pacientes para cada grupo. 2.6.2. Análise estatística Será utilizado o teste qui-quadrado 1 - Lwanga SK, Lemeshow S. Sample size determination in health studies: a practical manual. Geneva, World Health Organization, 1991.