Abordagem do Choque Séptico III. Congresso Centro Oeste de Terapia Intensiva em Goiânia-7-9 de maio de 2009 Eduardo Juan Troster Coordenador do CTI-Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP www.paulomargotto.com.br

Motivação

Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

Epidemiologia Quase 10 milhões de crianças com menos de 5 anos de idade morrem todo ano (> 1000/hora). A maioria poderia sobreviver e desenvolver-se se tivesse acesso a medidas simples. A perda de uma criança é uma tragédia: as famílias sofrem e se perde potencial humano. OMS: pré-natal bem feito, assistência ao parto e cuidado nos primeiros 5 anos de vida. Investir no Sistema de Saúde é crítico para diminuir a mortalidade. WHO: 29 Outubro 2007

Epidemiologia 11 set 2001: 3.000 mortes nas torres gêmeas Diariamente morrem 10.000 crianças africanas com AIDS, tuberculose e malária

Epidemiologia Mortalidade (1-4 anos)

Epidemiologia Mortalidade (1-4 anos) Recursos financeiros – Comparação

Epidemiologia Assembléia do Milênio na ONU 2000: 147 países Determinar uma solução global aos problemas vexatórios do Mundo no século XX. Houve um consenso que a pobreza extrema, as doenças e a degradação do meio ambiente possam ser aliviadas com a afluência de recursos, novas tecnologias e a preocupação mundial com a chegada do século XXI. WHO: 29 Outubro 2007

Epidemiologia As Metas do Milênio Erradicar a pobreza extrema e a fome Atingir educação primária universal Promover a igualdade entre os gêneros e proteger as mulheres Promover desenvolvimento sustentável Promover uma parceria global para o desenvolvimento Melhorar a saúde materna Combater HIV/AIDS, malária e outras doenças Reduzir a mortalidade infantil (Sepse) WHO: 29 Outubro 2007

♂ > ♀ Epidemiologia Sepse: Estados Unidos Tendência a  incidência no decorrer dos anos ♂ > ♀

Epidemiologia Sepse grave: EUA 751.000 casos/ano 3,0 casos/1000 hab 2,2 casos/100 admissões Mortalidade 28,6% Aumento de 1,5%/ano 884.640 casos/ano (projeção 2006)

Epidemiologia Registro internacional de Sepse PROGRESS (Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis) R Beale, K Reinhart, F Brunkhorst, G Dobb, M Levy, G Martin, C Martin, G Ramsey, E Silva, B Vallet, J-L Vincent, JM Janes, S Sarwat, and MD Williams, for the PROGRESS Advisory Board Mortalidade Mortalidade

Epidemiologia Impacto: clínico / social / econômico Elevada prevalência Elevada taxa de morbidade Elevada taxa de mortalidade Principal causa de mortalidade hospitalar tardia Elevados custos WHO: 29 Outubro 2007

Conceitos INFECÇÃO SIRS S E P Bacteremia Pancreatite Fungemia Trauma Parasitemia Viremia SIRS Pancreatite Trauma Queimados Quimioterapia S E P SEPSE GRAVE CHOQUE SÉPTICO SDMO Definições ACCP/SCCM 1992

Conceitos SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) Infecção Presença de pelo menos 2 dos 4 critérios abaixo: T central > 38,5°C ou < 36°C; Taquicardia ou bradicardia; Taquipnéia; Leucocitose ou leucopenia ou > 10% neutrófilos imaturos. Infecção Suspeita ou comprovada por qualquer patógeno ou síndrome clínica associada com alta probabilidade (achados positivos de exame físico, imagem ou testes laboratoriais. Sepse: SIRS + Infecção suspeita ou comprovada. Sepse Grave: Sepse + 1 dos seguintes: Disfunção cardiovascular; SDRA; disfunções de orgãos (2 ou mais). Choque Séptico: Sepse + disfunção cardiovascular

Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Aspectos inflamatórios e imunológicos Aspectos metabólicos Perfil hemodinâmico Tratamento Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Parede celular bacteriana

Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Imunopatogenia na Sepse

Imunidade Celular e Humoral Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Citocinas IL-12,18,23 CCL-3,4,5 IL4 CCL—2,7,8,13 IL-25 Imunidade PMN CXCL8 IL-1, IFN- , FNT- IL-1, IFN- , FNT- Adesão de Leucócitos Vasos sangüíneos Febre Anorexia Fígado SNC Imunidade Celular e Humoral Macrófagos IFN-, IL-2 TH1 Linfócitos Linfócitos TH3 IL-10 Imunosupressão Linfócitos TH2 Eosinófilos Basófilos Mastócitos IgE Recrutamento Celular IL-9,10 IL-5,3, CCL-5,11,24,26 CCL-2,3,5,7 IL-4,13, FNT- IL- 4,9,13 Adaptado de Borish LC e Steinke JW, J Allergy Clin Immunol 2003

Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Imunopatogenia na Sepse Neutropenia Linfopenia Resposta imune proinflamatória (sepse grave) Imunossupressão exógena Fenótipo imunológico Imunoestimulação da doença crítica Resposta antiinflamatória (imunoparalisia) Terapias imunoestimulatórias

Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Imunopatogenia na Sepse

Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Resposta inflamatória Pro Pro Anti Anti Frazier WJ, Pediatric Clin N Am 2008

Ação pró-inflamatória Ação anti- inflamatória Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Manifestações clínicas Ação pró-inflamatória Ação anti- inflamatória Balanço de citocinas Manifestação da doença Lacour AG, Eur J Pediatr 2001

Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Aspectos inflamatórios e imunológicos Aspectos metabólicos Perfil hemodinâmico Tratamento Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Ação dos mediadores inflamatórios Mediadores Inflamatórios (Citocinas)  Taxa Metabólica Basal  das Proteínas Inflamatórias e  da Albumina  Catabolismo Muscular  Neoglicogênese Modificação Precoce da Composição Corpórea Roubenoff R, J Nutr 1997

Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Consequências do catabolismo protéico  Função imune Hipoalbuminemia Deficiência na cicatrização  Síntese das proteínas da reação inflamatória  Coagulação  Função intestinal Translocação bacteriana intestinal Depleção muscular Atrofia da musculatura respiratória Coss-Bu JA, Nutrition, 1998

Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Resposta metabólica hormonal  Catecolaminas  Cortisol  Glucagon  Insulina  Vasopressina  Aldosterona

Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 4

Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Sepse: Classificação conforme função adrenal Insuficiência adrenal 44% n = 57 Resposta Adrenal Adequada (cortisol basal <20g/dL) Resposta Adrenal Adequada (cortisol basal  20g/dL) Insuficiência Adrenal Relativa Insuficiência Adrenal Absoluta

Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Necessidade de drogas vasoativas e fluidoterapia nos quatro grupos

Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Taxa de mortalidade nos quatro grupos conforme classificação da função adrenal

Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Conclusões Insuficiência adrenal absoluta (18%) e relativa (26%) são comuns e subdiagnosticadas em crianças com choque séptico Total 44% (IC 95%: 31,1%-56,9%) Essas crianças comumente evoluem com choque refratário às catecolaminas (p <0,05)

Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Avaliação da terapêutica com doses de estresse de hidrocortisona em crianças com choque séptico e insuficiência adrenal: um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego. Cristiane Freitas Pizarro Orientadores: Prof. Dr. Eduardo Juan Troster Prof. Dr. Durval Damiani

Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Aspectos inflamatórios e imunológicos Aspectos metabólicos Perfil hemodinâmico Tratamento Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Oferta de oxigênio: DO2 = DC x CaO2 OFERTA DE O2 Contratilidade Débito Cardíaco Pré-carga Pós-carga O2 Conteúdo arterial O2 Frequência Cardíaca Hb

Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Disfunção cardíaca

Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Vasoplegia

Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Perfil hemodinâmico no choque séptico: adultos Choque séptico: vasoplegia Conseguem  DC por taquicardia e  RVS Quando não conseguem  DC: prognóstico pior Parker et al, CCM 1987

Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Perfil hemodinâmico no choque séptico: crianças Associado a hipovolemia grave  reanimação fluídica agressiva Choque refratário a fluidoterapia: perfil hemodinâmico diferente dos adultos. Adultos:  RVS Crianças:  DC (80%) , associado a pior prognóstico. Atingir meta terapêutica IC = 3,3 a 6,0 l/min/m2 pode melhorar a sobrevida Ceneviva et al, Pediatrics 1998

Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Oferta e Consumo de O2 DO2 = DC x CaO2 ExtrO2 = VO2 / DO2 Redução do consumo de O2: Adultos: defeito na extração O2 Crianças:  oferta de O2 Conseguir como meta terapêutica consumo de O2 > 200 ml /min/m2 também pode estar associado com um prognóstico melhor

Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Luce et al, Crit Care 2007, 11:228

Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Perfil hemodinâmico no choque séptico - RN Fatores agravantes: Transição fisiológica da circulação fetal para a neonatal. Padrão da circulação fetal: RVP > RVS Sepse induz acidose e hipóxia que podem  RVP HPPN pode associar-se a  trabalho do VD

Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Fluidoterapia Terapia guiada por metas Drogas vasoativas Antibioticoterapia Suporte Ventilatório Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

Reserva orgânica funcional Intensidade e duração do choque Tratamento Reserva orgânica funcional Lesões associadas Intensidade e duração do choque CHOQUE SDOM ÓBITO Hipoperfusão celular

Tratamento Reserva orgânica funcional Lesões associadas Intensidade e duração do choque CHOQUE SDOM ÓBITO Hipoperfusão celular Identificação e intervenção precoces Manter oferta de O2 adequada Suporte a todos os órgãos e sistemas

Tratamento Suporte hemodinâmico em lactentes e crianças Crit Care Med 2007

Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Fluidoterapia Terapia guiada por metas Drogas vasoativas Antibioticoterapia Suporte Ventilatório Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

Tratamento | Fluidoterapia 0 min 5 min 15 min Reconhecer o rebaixamento do nível de consciência e alteração da perfusão. Iniciar Oxigênio em alto fluxo. Estabelecer acesso IV/IO. Ressuscitação Inicial: Bolus de 20ml/kg de cristalóide ou colóide até ou mais que 60ml/kg até melhora da perfusão ou aparecimento de creptação pulmonar ou hepatomegalia. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Iniciar Antibióticos Crit Care Med 2007

Tratamento | Fluidoterapia Ped Emerg Care 2008, Vol.24 No.12

Tratamento | Fluidoterapia Objetivos Taxa de mortalidade na sepse grave/choque séptico X tempo necessário para a ressuscitação fluídica; Barreiras para implementação do PALS/Brasil Metodologia Revisão retrospectiva de prontuários e análise prospectiva do tratamento do choque séptico em CTIP de hospital de ensino terciário. 92 pacientes admitidos – 2002 a 2003. Pediatric Emergency Care  Vol 24, No.12, December 2008

Tratamento | Fluidoterapia Pacientes com choque séptico: mortalidade X volume de ressuscitação na 1ª hora p = 0,03 (x2 para tendências). Pediatric Emergency Care  Vol 24, No.12, December 2008

Tratamento | Fluidoterapia Pacientes com choque séptico: mortalidade X tempo para infusão de volume p = 0,015 (x2 para tendências). Pediatric Emergency Care  Vol 24, No.12, December 2008

Tratamento | Fluidoterapia Conclusões: Mortalidade Crianças com mais de 2 anos que receberam < 40ml/kg na primeira hora; Tratamento não iniciado nos primeiros 30 minutos após o diagnóstico de choque séptico. Implementação dos algoritmos do “American College of Critical Care Medicine”  redução das taxas de mortalidade para crianças com choque séptico. Pediatric Emergency Care  Vol 24, No.12, December 2008

Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Fluidoterapia Terapia guiada por metas Drogas vasoativas Antibioticoterapia Suporte Ventilatório Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

Tratamento | Terapia guiada por metas Abordagem precoce Diagnóstico Tratamento Monitorização Parâmetros hemodinâmicos Parâmetros de transporte de O2 Parâmetros de perfusão regional PVC SvO2

Tratamento | Terapia guiada por metas Pressão venosa central

Tratamento | Terapia guiada por metas Pré-carga depende também da contratilidade e da pós-carga Mesmo valor tem significados ≠ na curva paciente normal ou em ICC Crit Care Med 2000

Tratamento | Terapia guiada por metas Saturação venosa central O2

Tratamento | Terapia guiada por metas Saturação venosa O2 : central x mista Pediatr Crit Care Med 2009 Vol. 10, No. 1

Tratamento | Terapia guiada por metas NEJM 2001; 345: 1368-1377

Tratamento | Terapia guiada por metas SatvcO2: Impacto no prognóstico

Tratamento | Terapia guiada por metas SatvcO2: Impacto no prognóstico Intensive Care Med 2008, 34: 1065-1075

Tratamento | Terapia guiada por metas SatvcO2: Impacto no prognóstico Grupo Controle Intensive Care Med 2008, 34: 1065-1075

Tratamento | Terapia guiada por metas SatvcO2: Impacto no prognóstico Grupo de Estudo Intensive Care Med 2008, 34: 1065-1075

Tratamento | Terapia guiada por metas Resultados Sobrevida: Controle x Intervenção Sobrevida: ScvO2<70 x ScvO2>70 Intensive Care Med 2008, 34: 1065-1075

Tratamento | Terapia guiada por metas Resultados Sobrevida: ScvO2>70, controle X intervenção Sobrevida:ScvO2<70, controle X intervenção Intensive Care Med 2008, 34: 1065-1075

Tratamento | Terapia guiada por metas Resultados

Tratamento | Terapia guiada por metas

Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Fluidoterapia Terapia guiada por metas Drogas vasoativas Antibioticoterapia Suporte Ventilatório Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

Tratamento | Drogas vasoativas Suporte hemodinâmico em lactentes e crianças 5 min 15 min Ressuscitação inicial: Bolus 20 ml/kg de solução isotônica - 60 ml/kg ou mais, até melhora da perfusão, ou a menos que apareçam sinais de congestão. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Iniciar antibióticos. Iniciar inotrópicos se 2o PIV Crit Care Med 2002, Vol.30 No.6

Tratamento | Drogas vasoativas Alvos primários do suporte hemodinâmico Catecolaminas Inib. Fosfodiesterase Sensibiliz. Miofilamentos VASOCONSTRITORES: Catecolaminas Vasopressina VASODILATADORES: Inib. Fosfodiesterase Nitratos Dopamina (0,5-3 μg/kg/min)

Tratamento | Drogas vasoativas Revisão sistemática: Dopamina dose dopaminérgica (0,5-3 μg/kg/min) – sepse grave / choque séptico x desenvolvimento de IRA Não há evidência suficiente que suporte tal intervenção para proteção renal (IRA) em pacientes com sepse grave e choque séptico Coss-Bu JA, Nutrition, 1998 Rev Assoc Med Bras 2003, 49(3)

Tratamento | Drogas vasoativas 0 min 5 min 15min 60 min

Tratamento | Drogas vasoativas RESTABELECIMENTO DO VOLUME INTRAVASCULAR OTIMIZAÇÃO DO SUPORTE CARDIOVASCULAR PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA SÍNDROME DE DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ORGÃOS

Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Fluidoterapia Drogas vasoativas Antibioticoterapia Suporte Ventilatório Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

Tratamento | Antibioticoterapia Recomendações na Sepse / Choque séptico: Culturas antes da antibioticoterapia (ID) Iniciar antibióticos na 1a. Hora (IB) Reavaliação em 48 – 72 h

Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Fluidoterapia Drogas vasoativas Antibioticoterapia Suporte Ventilatório Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

Tratamento | Suporte Ventilatório Recomendações na Sepse / Choque séptico: Lactentes jovens e RNs com Sepse Grave e Choque Séptico: CRF baixa  Intubação precoce. Ventilação Protetora (VC baixo com PEEP otimizado) RNPT: evitar hiperoxemia  prevenção complicações

Tratamento | Suporte Ventilatório Síndrome do desconforto respiratório agudo

Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Medicina Baseada em Evidências Limitações Estratégias para implementação Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

Medicina Baseada em Evidências | Limitações Evidências em UTI adultos x pediatria Aspectos Epidemiológicos Admissão em UTI Reino Unido, 2004: Adultos 107.843 pacientes (população: 41.089.000) - incidência = 262 admissões / 100.000 Pediatria: 12.878 crianças (população: 10.525.314) – incidência = 128 admissões / 100.000 Intensive Care National Audit and Research Network : www.icnarc.org.uk Pediatric Intensive Care Audit Network: www.picanet.org.uk

Medicina Baseada em Evidências | Limitações “Translating research into clinical practice” 70% dos pacientes não recebem o melhor tratamento “ARDS Network” publicado no NEJM 2000:  mortalidade 40%  31% (p= 0.007) Brower RG et al. AJRCCM 2004; 169S: A256

Medicina Baseada em Evidências Fase I - Declaração de Barcelona (2002) Fase II - Diretrizes para o tratamento da sepse grave e choque séptico (2004) Fase III - Implementação das diretrizes na prática clínica: pacotes (2005) Crit Care Med 2008, Vol 36 No. 1

Medicina Baseada em Evidências Campanha Sobrevivendo à Sepse Diretrizes embasadas em evidências científicas Implementação: Indicadores de Qualidade (13 itens) Tratamento - 6 horas (ressuscitação) Tratamento - 24 horas (manutenção) Regras institucionais e protocolos gerenciados baseados em sistema de auditoria e feedback Resultados: Brasil:  expressiva da taxa de mortalide

Medicina Baseada em Evidências 2a. Edição Maio 2008 www.sepsisnet.org

Medicina Baseada em Evidências “International Pediatric Sepsis Initiative” http://www.wfpiccs.org/sepsis.php Uma campanha mundial para reduzir “the burden and ravages of sepsis in children” Chair(s): Niranjan Kissoon, MD - British Columbia Joseph Carcillo, MD - Pittsburgh Ambassadors: Bo Sun Tang Swee Fong Robert Tasker Ann Thompson Thordur Thorkelsson Eduardo Troster Nai Shun Tsoi Parvathi U Iyer China Malaysia United Kingdom United States Iceland Brazil India

Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

Dilemas éticos do doente em estado terminal Distanásia

Dilemas éticos do doente em estado terminal Coorte prospectiva de todas as PCRs - ICR Pacientes não ressuscitados: características, registro Conclusões: Registro inverídico no prontuário é frequente “Receio quanto às conseqüências legais da conduta médica que foi adotada em benefício do paciente e é justificável, portanto, do ponto de vista ético.” Coss-Bu JA, Nutrition, 1998 J Ped 2000, Vol 76 No.6

Dilemas éticos do doente em estado terminal Editorial J Ped 2000, Vol 76 No.6

Dilemas éticos do doente em estado terminal 7 UTI-Pediátricas - RS, SP e BA 428 prontuários de pacientes / óbitos de 2004 a 2005 Limites no Suporte de Vida: Ordem de não reanimação Não introduzir ou suspender o suporte de vida Coss-Bu JA, Nutrition, 1998 Ped Crit Care Med 2008, Vol 9 No.1

Dilemas éticos do doente em estado terminal CRITÉRIO MÍNIMO (4 DISFUNÇÕES) DISCUSSÃO DA EQUIPE DA UTI E PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO DOENÇA DE BASE SEM PROGNÓSTICO SIM INDICATIVA DE ALGUM MEMBRO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL REUNIÃO UTI+ESPEC+ PALIAT+ENF NÃO SIM PACIENTE TERMINAL CONFORTO + ANALGESIA +SEDAÇÃO Suspensão e não introdução de terapêutica curativa Suspensão e não introdução de suporte de vida Não reanimação Suporte a família e ao paciente COMUNICAÇÃO À FAMÍLIA DA CONDUTA MÉDICA FAMÍLIA ACEITA FAMÍLIA NÃO ACEITA Formulário Registro no prontuário Aplicação das condutas Suporte legal Suporte aos cuidadores Comunicação c/equipe multiprofissional DISCUSSÃO SOBRE LIMITES DA AUTONOMIA EVOLUÇÃO E REDISCUSSÃO DIÁRIA

Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

Qualidade e Segurança Qualidade e Segurança Situação no Brasil Prevenção de Infecção Hospitalar Racionalizar custos Farmacovigilância Importância da Autópsia

Qualidade e Segurança | Infecção hospitalar Infecção x Mortalidade UTI Hospital 1724 ------- 6884 2242 ------- 6884 970 ------- 6696 706 ------- 6696

Qualidade e Segurança | Farmacoecoenomia Trabalho coordenado pelo Dr Eliezer Silva Pharmacoeconomic 2008, 26(5)

Qualidade e Segurança | Farmacovigilância Pediatria São Paulo 2007, 29(3)

Qualidade e Segurança | Autópsias Avaliação prospectiva, N = 102 Diagnósticos clínicos x autópsias Fatores preditivos para as discrepâncias Classificação de Goldman: Diagnósticos principais: Doença de base ou Causa mortis Diagnósticos menores Coss-Bu JA, Nutrition, 1998 Ped Crit Care Med 2006, Vol 7 No.5

Qualidade e Segurança | Autópsias Resultados Classe I de Goldman: Discrepância no diagnóstico principal com potencial impacto direto na terapia e desfecho. Ped Crit Care Med 2006, Vol 7 No.5

Conclusões Choque séptico Princípios fundamentais Incidência crescente, alta mortalidade Tempo para o início do tratamento Controle da fonte infecciosa Terapia guiada por metas Manter perfusão e DO2 tecidos Choque séptico Preocupação com qualidade Segurança do paciente Respeito à ética e à dignidade do paciente grave Princípios fundamentais

Equipe A importância do trabalho em Equipe

Conclusão “o verdadeiro papel da ciência é diminuir o sofrimento da humanidade” Bertold Brecht