Monografia apresentada como requisito para conclusão da Residência Médica em Pediatria Geral (Hospital Materno Infantil de Brasília)/SES/DF RELATO DE CASO Streptococcus pyogenes: um caso de colite com evolução para síndrome do choque tóxico. Streptococcus pyogenes: a case of colitis progressing to toxic shock syndrome. Residente: Tainá Garcia Orientadora: Dra. Mônica Ferreira Leite www.paulomargotto.com.br Brasília, 25 de novembro de 2013

Introdução O S. pyogenes é um estreptococo beta hemolítico, caracterizado pela presença da proteína M em sua parede celular. Este micro-organismo é responsável por um amplo espectro clínico de doenças com significativa morbimortalidade. Nas últimas três décadas observou-se um aumento cada vez maior na incidência de infecções invasivas.

Objetivo Relatar um caso de infecção invasiva por Streptococcus pyogenes, que evoluiu com a síndrome do choque tóxico, ressaltando aspectos relacionados com a virulência, o quadro clínico e a morbimortalidade.

Relato do Caso L.R.L, sexo masculino, 23 meses de idade, previamente hígido, foi admitido no pronto socorro com queixa de febre há 3 dias, associada a vômitos, distensão abdominal e diarreia. Evoluiu com piora do estado geral subitamente e início de desconforto respiratório. A bisavó da criança encontrava-se internada em UTI com quadro de dor abdominal, vômitos, hemorragia gástrica, confusão mental, sinais de má perfusão e desconforto respiratório grave.

Relato do Caso Na admissão o paciente estava em mau estado geral, hipoativo, febril (38°C), com hálito fecalóide, taquicárdico, mal perfundido, hipotenso, pulsos filiformes e desconforto respiratório do tipo Kussmaul, mantendo baixa saturação de oxigênio e rebaixamento do nível de consciência. Feita hipótese diagnóstica de choque séptico e iniciado expansão volêmica vigorosa, antibioticoterapia e garantido via aérea segura seguida de suporte ventilatório.

Relato do Caso Iniciado drogas vasoativas, colhido hemocultura e realizado exames complementares: TGO: 265U/L e TGP: 126U/L; Clearance de creatinina de 51,7ml/min; Leucopenia (900 leucócitos) com neutropenia (400 neutrófilos); Acidose metabólica (HCO3: 10,7mEq/L); Ampliado espectro do antimicrobiano e iniciado reposição de bicarbonato.

Relato do Caso Permaneceu com hipotensão refratária a doses altas de vasopressores e altos parâmetros na ventilação mecânica. Transferido para UTIP para suporte clínico e hemodinâmico, mantendo-se com doses elevadas de adrenalina e noradrenalina. Submetido à ecocardiograma com Doppler, evidenciando-se disfunção cardíaca de grau moderado relacionado a disfunção sistólica de ventrículo esquerdo.

Relato do Caso No terceiro dia de internação a bisavó foi a óbito, sendo encaminhada para a necropsia. Iniciado clindamicina por suspeita diagnóstica de choque tóxico estreptocócico. No quinto dia de internação apresentou estabilização dos níveis pressóricos e melhora da perfusão periférica. A hemocultura não apresentou crescimento microbiano.

Relato do Caso Realizou TC de abdome que evidenciou ascite e edema de alças intestinais. No sexto dia de internação o paciente foi extubado com sucesso, e no dia seguinte foi suspensa a adrenalina. A CCIH informou que o diagnóstico anatomopatológico da necropsia da bisavó foi compatível com sepse por S. pyogenes. Recebeu alta da UTIP no oitavo dia de internação.

Relato do Caso Na enfermaria apresentou rash cutâneo e descamação de pés e mãos, corroborando a hipótese de infecção estreptocócica. Substituída clindamicina por penicilina cristalina. Nos dias subsequentes o paciente evoluiu com melhora progressiva do estado geral recebendo alta no 33° dia de internação, sem nenhuma sintomatologia ou uso de medicações.

Discussão Evidências de aumento na incidência de infecções invasivas causadas por S. pyogenes. Em crianças menores de um ano de idade o aumento foi mais significativo. Portas de entrada mais frequentes: pele e membranas mucosas. Principais fatores de risco para a apresentação da doença invasiva em crianças: infecções de pele, varicela e imunodeficiências.

Discussão Busca de clones bacterianos específicos que poderiam ser responsáveis pela emergência desses quadros invasivos. Vários fatores de virulência envolvidos na patogênese do S. pyogenes foram analisados, em especial a proteína M. Polissacarídeo presente na parede celular, produzido pela decodificação dos genes emm, com importante papel na patogênese e na virulência da bactéria. Estudos relacionaram diferentes genes codificadores a um aumento no perfil de virulência.

Discussão Dois estudos confirmam esses achados: Estudos em crianças mostram que o gene do tipo emm1 predomina nas infecções invasivas por S. pyogenes em países desenvolvidos. Dois estudos confirmam esses achados: 1) Estudo europeu (11 países): genes do tipo emm1 (26%), emm12 (11%) e emm3 (10%) como os mais frequentes. 2) Estudo francês: genes emm1 (33%), emm3 (13%) e emm12 (12%) como os mais frequentes. No Brasil só há dados genéticos disponíveis sobre as infecções não invasivas, onde predominam os genes emm 53 e emm 22 (Brasília).

Discussão Sintomas iniciais mais descritos: queixas gripais, que evoluem rapidamente para quadros graves. Sintomas iniciais gastrointestinais, como a colite, são descritos na literatura nos últimos 10 anos, especialmente em lactentes jovens (menores de um ano) e idosos. Esses quadros estão mais relacionados com o desenvolvimento de doença invasiva, como a síndrome do choque tóxico.

Discussão Critérios de diagnóstico para o choque estreptocócico: Cultura positiva para S. pyogenes e hipotensão associadas a dois ou mais dos seguintes achados: Disfunção renal; Coagulopatia; Síndrome do desconforto respiratório agudo; Disfunção hepática; Rash generalizado com ou sem descamação; Necrose tecidual.

Discussão A hemocultura do paciente foi negativa. Estudo francês analisou 160 crianças, com infecção invasiva por S. pyogenes e apenas 18,4% apresentaram hemoculturas positivas; O número de amostras colhidas aumenta a chance de positividade; Na população pediátrica o volume mais adequado de sangue a ser colhido ainda não está bem estabelecido.

Discussão A celulite bacteriana e a síndrome do choque tóxico estreptocócico, com presença de fator epidemiológico, mesmo sem o isolamento da bactéria, são também reconhecidas como doenças invasivas em alguns países como o Canadá e os EUA. O contato íntimo e prolongado entre membros familiares acometidos, S. pyogenes com perfil aumentado de virulência e hospedeiro susceptível foram considerados importantes fatores epidemiológicos.

Discussão Iniciar terapêutica precoce nos pacientes com doença invasiva por S. pyogenes com β-lactâmicos; Penicilinas - primeira escolha Estudos atuais recomendam a associação entre β- lactâmicos e clindamicina nas infecções invasivas; Clindamicina - bacteriostático.

Discussão As infecções invasivas causadas por S. pyogenes apresentam taxa de mortalidade em torno de 4,4% em crianças. 8% em menores de um ano Na síndrome do choque tóxico estas taxas chegam a 27%: Rápida evolução clínica; Quadro clínico inespecífico; Erros na escolha do tratamento.

Discussão Concluindo... Reconhecer rapidamente os pacientes com doença invasiva por Streptococcus pyogenes para iniciar terapêutica precoce e suporte necessário; Sintomas iniciais gastrointestinais, embora menos comuns, devem ser considerados em lactentes jovens e idosos; Mais estudos sobre o perfil da virulência e os genes associados às infecções invasivas são necessários em nosso país para estabelecer um perfil epidemiológico local; Notificação Compulsória.

Referências 1. Trabulsi, LR, Alterthum F. Microbiologia. 5ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2008. 2. Tortora GR, Funk BR, Case CL. Microbiologia. 8ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.   3. Lin JN, Chang LL, Lai CH, Lin HH, Chen YH. Clinical and molecular characteristics of invasive and noninvasive skin and soft tissue infections caused by group A Streptococcus. J. Clin. Microbiol. 2011; 49 (10): 3632-3637. 4. Antunes R, Diogo M, Carvalho A, Pimentel T, Oliveira J. Síndrome do choque tóxico por Streptococcus pyogenes. Acta Med Port. 2011; 24(S3): 617-620. 5. Filleron A, Jeziorski E, Michon AL, Rodière M, Marchandin H. Current insights in invasive group A streptococcal infections in pediatrics. Eur J Pediatr. 2012; 171: 1589-1598. 6. Lynskey NN, Lawrenson RA, Sriskandan S. New understandings in Streptococcus pyogenes. Current Opinion in Infections Diseases. 2011; 24: 196-202. 7. Smeesters PR, Vergison A, Campos D, Aguiar E, Deyi VYM, Melderen LV. Differences between belgian and brazilian group A Streptococcus epidemiologic Landscape. Plos One. 2006; 10: 01-05 8. Ekelund K, Lemcke A, Konradsen HB. Evoluation of gastrointestinal symptoms as primary sign of severe invasive group A streptococcal infections. Indian J Med Res. 2004; 119: 179-182.

Referências 9. Arthur C, Linam LE, Linam WM. Group A beta-hemolytic streptococcal colitis with secondary bacteremia. PIDJ. 2012; 31 (10): 1093-1095. 10. Breiman RF, Davis JP, Facklam RR, Gray BM, Hoge CW, Kaplan EL, et al. Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome: rationale and consensus definition. JAMA. 1993; 269 (3): 390-391.   11. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Manual de microbiologia clínica para o controle de infecção relacionada à assistência à saúde. Módulo 4: procedimentos laboratoriais: da requisição do exame à análise microbiológica e laudo final. Brasília: ANVISA; 2013. 101p.

Agradecimentos “Aos colegas residentes agradeço o companheirismo e a amizade, aos preceptores agradeço o carinho e os ensinamentos dados e aos pacientes agradeço a oportunidade e a confiança depositada em nós. Agradeço à Dra. Mônica Leite pela paciência e pela sabedoria, ao Dr. Alexandre Serafim e ao Dr. Paulo Margotto pelo vasto conhecimento compartilhado. À Dra. Tatiane Melo e à Dra. Mariana Atanasio agradeço a todo o apoio e dedicação. Dr. Bruno Vaz, Dr. Jefferson Pinheiro, Dr. Filipe Vasconcelos e Dr. Eduardo Hecht, nenhuma palavra aqui descrita seria suficiente para expressar a minha gratidão.“

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! Sessão de Anatomia Clínica: Asma brônquica (sepse por Streptococcus pyogenes) Autor(es): Fabiana de Luccas dos Santos,Filipe Lacerda, Regina Froz (Patologista), Alexandre Serafim, Diogo Pedroso, Jefferson A. Pinheiro, Paulo R. Margotto     

Infecção pelo Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield) Diogo B. S. N. Pedroso Jefferson A. P. Pinheiro

Infecção invasiva por Estreptococo Beta-hemolitico do Grupo A (SBHGA) 84 pacientes (menores 16 anos) Após 1990 - 31% -> 62% Infecções SBHGA 1/3 das complicações bacterianas – infecções profundas e/ou choque Aebi, C.; Ahmed, A.; Ramilo, O. Bacterial complications of primary varicella in children. Clin. Infect. Dis. 1996; 23:698-705. Givner e cols (1998) – prospectiva Casos de doença invasiva por SBHGA – 5 anos 1/3 – associados à varicela Givner, L. B. Invasive disease due to group A beta-hemolytic streptococci: continued occurrence in children in North Carolina. South. Med. J.1998;91: 333-7. 27

Infecção invasiva por SBHGA (1995) Brogan e cols – Relato de 5 casos FN em crianças com varicela Haviam sido tratadas com ibuprofeno Associação casual ou causal Recomendação Prudente limitar o uso de anti-inflamatório não esteroidal (AINE) em crianças com varicela BROGAN, T.V.; NIZET, V.; WALDHAUSEN, J.H.; RUBENS, C.E.; CLARKE, W.R. Group A streptococcal necrotizing fasciitis complicating primary varicella: a series of fourteen patients. Pediatr. Infect. Dis. J., v.14, p. 588-94, 1995. 28

Infecção invasiva por SBHGA Peterson e cols (1996) Fatores de risco para doença invasiva por SBHGA Asmáticos – (RR 6,0; IC95%:1,2-41) 2º caso no domicilio (RR 7,3; IC95%:2,2-25) Ibuprofeno até 5 dias antes (RR 8,3; IC95%:0,6- 442,2) Uso de corticosteróides tópicos (RR 2,6; IC95%:0,7- 37) PETERSON, C. L.; VUGIA, D. J.; MEYERS, H.; CHAO, S. M.; VOGTH, J.; LANSON J.; BRUNELL, P. A.; KIM, K. S.; MASCOLA, L. Risk factors for invasive group A streptococcal infections in children with varicella: a case-control study. Pediatr. Infect. Dis. J., v.15, p. 151-6, 1996. 29

Infecção invasiva por SBHGA Choo e cols (1997) 89 crianças – infecções graves após varicela (90-94) Ibuprofeno até 30 dias antes (RR 3,1; IC95%:0,1- 19,7) CHOO, P. W.; DONAHUE, J. G.; PLATT, R. Ibuprofen and skin and soft tissue superinfections in children with varicella. Ann. Epidemiol., v.7, p. 440-5, 1997. 30

Infecção invasiva por SBHGA Zerr e cols (1999) 19 crianças com varicela – fasceíte necrosante FN 29 controles – tb com varicela Uso de ibuprofeno – casos (42%) / controles (15%) RR 5,0 (IC95% 1,03-26,6) Ajuste para sexo, idade e isolamento do estrptococo RR 11,5 (IC95% 1,4-96,9) Grupo com FN – demoraram mais a procurar atendimento médico após o início das manifestações clinicas (1,7 vs. 0-6 dias) Estado de Washington EUA ZERR, D. M.; ALEXANDER, R.; DUCHIN, J. S.; KOUTSKY, L. A.; RUBENS, C. E. A case-control study of necrotizing fasciitis during primary varicella. Pediatrics, v.103, p. 783-90, 1999. 31

Infecção invasiva por SBHGA Relato de caso – 12 anos Uso de ibuprofeno – mononucleose 15 dias após uso do AINE Internada – choque tóxico Streptococcus β hemoliticus do grupo A Celulite em perna, rabdomiólise, hepatite, artrite de joelho, derrame pleural Pontes, T, Antunes H. Choque tóxico por Streptococcus B hemolíticus do grupo A. Acta Méd Port 2004;17:395-398. 32