I CURSO DE VIA DE ADMINISTRAÇÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS DO NASPEC HIPODERMÓCLISE I CURSO DE VIA DE ADMINISTRAÇÃO EM CUIDADOS PALIATIVOS DO NASPEC Via de administração em Cuidados Paliativos Kátia Baldini Enfermeira do NASPEC

Infusão por via subcutânea de fluidos isotônicos e/ou medicamentos. CONCEITO HIPODERMÓCLISE Infusão por via subcutânea de fluidos isotônicos e/ou medicamentos.

OBJETIVO Reposição hidroeletrolítica Terapia medicamentosa

HISTÓRICO Método conhecido há mais de 100 anos 1940 – Gaisford e Evans – hidratação em crianças para evitar a punção venosa 1950 – Desuso por infusão rápida de fluidos hipotônicos, com sobrecarga hídrica e cardiovascular 1980 – Retorno após estudos comprovando a eficácia 1997 - Retorno pelo CSTO (medicação sc) 1999 - Prática no Inca (hidratação sc)

COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA Idosos voluntários e saudáveis, foram submetidos à infusão de solução salina intravenosa ou subcutânea marcada com um radioisótopo. A velocidade de infusão foi de 167 ml/h e após 75 min do término da infusão já não era mais detectado radiação no subcutâneo. Lipschitz et al, J Am Geriatr Soc 1991

COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA Infusão subcutânea e intravenosa de solução com tecnécio: Meia vida de absorção - não mostrou mudança consistente durante a infusão subcutânea. Osmolaridade - entre os pacientes que receberam as infusões era a mesma. Roberts et al, J Pharmacokinet Biopharm 1997

COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA 1982 – Estudo com 67 idosos com hipocalemia moderada. Instalado infusão de SF 0,9% ou SG 5% com 34 mmol de KCL. Tempo de infusão de 3 a 4 horas. Resultado: Idêntico ao alcançado com a solução intravenosa. Alguns pacientes reclamaram de desconforto durante a infusão que foi resolvido com diminuição do gotejamento. Schen RJ, Singer-Edelstein, J Am Geriatr Soc 1981

ANATOMIA

ANATOMIA Funções Formada por tecido adiposo Camada mais interna Isolante térmico Conexão da pele com estruturas profundas Preenchimento Coxim / Acolchoamento Depósito energético

FISIOLOGIA

FISIOLOGIA

FISIOLOGIA

Força Hidrostática de Perfusão FISIOLOGIA Força Hidrostática de Perfusão

INDICAÇÕES Impossibilidade VO embotamento cognitivo náuseas/vômitos obstrução intestinal por neoplasia AVE

Impossibilidade de acesso venoso INDICAÇÕES Impossibilidade de acesso venoso flebites trombose de vaso infecção

Permanência domiciliar INDICAÇÕES Permanência domiciliar método seguro sem graves complicações facilmente manipulado pelo paciente ou familiar/cuidador

Níveis de desidratação INDICAÇÕES Níveis de desidratação Desidratação moderada Caquexia neoplásica Ronchon et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997

CONTRA-INDICAÇÕES Distúrbios de coagulação Risco severo de congestão pulmonar (ex: ICC) Edema Anasarca

VANTAGENS Baixo custo Manuseio simples (uso em domicílio) Administração fácil Exige menos horas de supervisão técnica Alta hospitalar precoce (hidratação e medicação analgésica)

VANTAGENS Mínimo desconforto (dor, limitação) Menor risco de hiperhidratação e de sobrecarga cardíaca Baixa incidência de infecção A infusão pode ser interrompida a qualquer momento sem risco de trombose

Impossibilidade de ajuste rápido de doses DESVANTAGENS Limite para infusão rápida de drogas e de volume (choque hipovolêmico, desidratação severa) Impossibilidade de ajuste rápido de doses

LIMITAÇÕES Tempo – de acordo com volume, droga e evolução clínica Drogas - de acordo com as compatibilidades. Volume - Baixo até 3000 ml (1500ml/sítio) em 24 h. Velocidade de infusão – Baixa até (1 ml/min)

Infusão subcutânea em idosos COMPLICAÇÕES Infusão subcutânea em idosos (65 à 82 anos) Sobrecarga cardíaca Reações locais: - edema - dor - inflamação - hematoma - infecção - necrose do tecido 270 idosos Schen RJ, Singer-Edelstein, J Am Geriatr Soc 1981

DROGAS ADMINISTRADAS VIA SUBCUTÂNEA Opiáceo Morfina, Fentanil e Tramadol Antiemético Haloperidol, Metroclopramida, Ondasedron Análogo somatostatina Octreotide Sedativo Midazolan e Fenobarbital Anti-histamínico Prometazina e Hidroxizina Anticolinégico Atropina e Escopolamina Corticosteróide Dexametasona Bloqueadores H2 Ranitidina Diuréticos Furosemida

OUTRAS DROGAS ADMINISTRADAS VIA SUBCUTÂNEA Antibióticos (ampicilina melhor tolerada no subcutâneo do que na infusão IV, segundo estudo) Quimioterápicos Estudos insuficientes Champoux N et al, Br J Clin Pharmacol 1996

DROGAS NÃO ADMINISTRADAS VIA SUBCUTÂNEA Diazepan Diclofenaco Clorpromazina Dexametasona + Haloperidol Dexametasona + Ranitidina Dexametazona + Midazolan Ranitidina + Midazolan Eletrólitos não diluídos www.inca.gov.br

COMPATIBILIDADE

CONSIDERAÇÕES Hialuronidase Enzima que promove a desagregação do ácido hialurônico, diminuindo sua viscosidade e aumentando a difusão dos fluidos no SC. Aumenta a absorção do tecido subcutâneo, através da lise temporária da barreira natural do tecido.

CONSIDERAÇÕES Fluidos são absorvidos por difusão capilar Absorção fica reduzida quando há comprometimento da irrigação no sítio de infusão Soluções com extremos de ph (<2 ou >11) tem risco aumentado de precipitação ou irritação Soluções isotônicas são melhor toleradas Opióides são geralmente bem toleradas e esta via é muito utilizada para medicação de resgate. Níveis séricos de opioídes por via SC são comparáveis ao nível por via IV.

EXECUÇÃO DA TÉCNICA Materiais necessários: Solução preparada para ser instalada (soro, medicações) Equipo com dosador (ml/hora) Solução anti-séptica Gaze, luva de procedimento Scalp 25, 27, 23 (tipo butterfly) Seringas de 5 ml SF 0,9% 1 ml Filme transparente para fixar Esparadrapo para datar

EXECUÇÃO DA TÉCNICA Instalação da hipodermóclise Explicar ao paciente sobre o procedimento Escolher o local da infusão Fazer anti-sepsia e fazer a dobra na pele Introduzir o scalp num ângulo de 30 a 45° (a agulha deve estar solta no espaço subcutâneo) Fixar o scalp com o filme transparente Assegurar de que nenhum vaso foi atingido Aplicar a medicação ou conectar o scalp ao equipo da solução Datar e identificar a fixação

ESCOLHA DO SÍTIO DE PUNÇÃO Região do deltóide Região anterior do tórax Região escapular Região abdominal Face lateral da coxa

ANGULAÇÃO E GOTEJAMENTO 15º 30º 45º 60º 75 ml/h 150 ml/h GOTEJAMENTO Não é necessário o uso de hialuronidase quando < 125 ml/h

CUIDADOS DE ENFERMAGEM Monitorar o sítio da punção quanto - edema - endurecimento - calor - eritema nas primeiras 4 horas - SQN Monitorar o paciente quanto - sinais de infecção (presença de febre, calafrio, dor, cefaléia, ansiedade) - sinais de sobrecarga cardíaca (taquicardia, turgência jugular, hipertensão arterial, tosse, dispnéia)

CUIDADOS DE ENFERMAGEM Fazer rodízio do sítio de punção a cada 72 h, respeitando a distância de 5 cm do local da punção anterior Após a administração de medicação, injetar 0,5 ml de SF 0,9% Edema local (massagem)

PASSO A PASSO

PASSO A PASSO

VISUALIZAÇÃO ACESSO SC

CONCLUSÃO O conhecimento da técnica e dos cuidados relacionados à Hidratação Subcutânea permite ao enfermeiro maior possibilidade de atuação no que se refere ao controle de sintomas em pacientes com câncer avançado, contribuindo para uma melhora da qualidade de vida e proporcionando maior conforto para pacientes, familiares e equipe.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Gaisford W, Evans DG. Hyaluronidase in pediatric therapy. Lancet 1949; II: 505-8 Lipschitz S, Campell AJ, Roberts MS. Subcutaneous fluid administration in elderly subjects: validation of an under-used technique. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 6-9 Roberts MS, Lipschitz S, Campell AJ, et al. Modeling of subcutaneous absortion kinetics of infusion solutions in the elderly using technetium. J Pharmacokinet Biopharm 1997; 25 (1): 1-21 Ronchon PA, Gill SS, Litner J, et al. A systematic review of the evidence for hypodermoclysis to treat dehydration in older people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997; 52 (3): M169-76

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Champoux N, Du Souch P, Ravacarinoro M, et al. Single dose pharmacokinetics of ampicillin and tobramycin administered by hypodermoclysis in young and older healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 1996; 42 (3): 325-31 Frisoli, A. J.; Paula, A. P.; F., D; Nasri, F Subcutaneous Hydration By Hypodermoclysis: A Practical and Low Cost Treatment for Elderly Patients. Drugs&Aging,16(4), 313-319, 2000. Disponível na world wide web: http://gateway.ut.ovid.com/gw1/ovidweb.cgi (Acesso em 02/05/2005) BRASIL.. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER MINISTÉRIO DA SAÚDE. Cuidados Paliativos Oncológicos – Controle de Sintomas – Controle da Dor. 2002. p 45, 53 – 56. www.pallmed.net