Tosse Aguda Pronto Atendimento Infecções do Trato Respiratório Superior Tosse Aguda Pronto Atendimento Fernando Lundgren HOF

Data da última modificação 25 de junho de 2012 Conflitos de Interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 1. Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica. Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; Pfizer ; GSK ; Aché; Astra Zeneca; Bayer, MSD 2. Sou funcionário de entidade governamental. Coordenador de Residência Médica em Pneumologia do HOF- PE Chefe do Serviço de Pneumologia do HOF-PE Membro do Comitê Estadual de Pneumologia 3. Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. Presidente da comissão de DPOC da SBPT Líder do projeto GOLD para a DPOC Governor ACCP-Chest Data da última modificação 25 de junho de 2012

Sintomas respiratórios que levam a consulta médica de emergência. Tosse Secreção Falta de ar Desconforto respiratório Escarros com sangue Manual de Pneumologia – SBPT 2010

Tosse aguda menos de 2 semanas de duração Resfriado – infecção viral Rinosinusite Pertussis – adultos Rinite atópica Infecções do trato respiratório superior Bronquite aguda Pneumonia DPOC agudizada Bronquiectasia Tuberculose Infecções do trato respiratório inferior Asma agudizada

Diagnóstico diferencial História? Sinais e Sintomas? Imagem? Radiografia TAC Culturas? Secreção? Tissular? Sangue ? Bio-Marcadores? Leucocitose? VHS? PCR? Procalcitonina? PRO-BNP? Aufgrund der Symptome ist es häufig schwierig zu unterscheiden, ob ein Patient lediglich an einer Bronchitis oder an einer Pneumonie leidet. Sowohl Patienten mit Bronchitis, Asthmaexazerbationen, COPD als auch solche mit viralen und bakteriellen Pneumonien klagen in mehr als 90% der Fälle über Husten. Auch Fieber und hohe Leukozytenzahlen (über 16 000) sind differenzialdiagnostisch nicht hilfreich. Die Bestimmung des C-reaktiven Proteins CRP ist ein Hinweis auf die Ätiologie; die Wahrscheinlichkeit, dass bei einem CRP-Wert unter 50 mg/l ein relevanter bakterieller Infekt vorliegt, ist relativ gering. Der Nutzen von CRP zur Steuerung der Antibiotikatherapie wird leider eingeschränkt, durch den verzögerten Anstiegs im Verlauf der Infektion, die falsch tiefen Werte bei Steroidbehandlung (COPD!), die falsch hohen Werten bei Entzündungen und Traumen unabhängig von Infektionen, und der fehlenden prognostischen Aussagekraft bei Pneumonien

Pneumonia Adquirida na Comunidade – PAC Pneumonia Grave - SEPSIS Resfriado Bronquite aguda Exacerbação da DPOC Pneumonia Adquirida na Comunidade – PAC Pneumonia Grave - SEPSIS ERJ - Woodhead et al. 26 (6): 1138. (2005)

Quando usar antibiótico na UE? Processo infeccioso inicialmente é localizado Processo infeccioso passa a ter repercussão sistêmica Síndrome inflamatória sistêmica Hipotensão arterial Taquicardia Taquipnéia Hipoxemia Alteração do grau de consciência

Tosse - Abordagem T ANTIBIOTICOS QUANDO USAR? Historia Exame fisico Exames Doença grave Pneumonia Asma DPOC ICC Doença não grave Infecciosa ITR superior Rinosinusite Laringite ITR inferior Bronquite Não infecciosa Exacerbação Asma Bronquiectasia Ambiental T ANTIBIOTICOS QUANDO USAR?

Prevalência de Pneumococo Resistente a Penicilina Quanto maior o uso de antibióticos em atendimento primário maior a possibilidade de se criar resistência a antibiótico hospitalar. r = 0.75 Mit Antibiotika ist es wie mit der Liebe: jeder braucht sie, keiner weiss warum. Tobias Welte, DIVI Dez 04 Prevalência de Pneumococo Resistente a Penicilina Albrich WC, Emerg Inf Dis 04

Tosse – Vias aéreas Rinosinusite Viral Bacteriana Laringite Pertussis Bronquite Irwin et al. Diagnosis and management of cough executive summary. Chest (2006) vol. 129 (1 suppl) pp. 1S

Tosse aguda menos de 15 dias Rinosinusite aguda Tosse aguda menos de 15 dias Coriza Obstrução nasal Febre no início Manual de Pneumologia – SBPT 2010

Rinosinusites Diagnóstico Rinoscopia anterior Tomografia computadorizada de seios de face

Rinosinusite Foto: HOF - Pneumologia

Pólipo

Tratamento da Rinosinusite Sintomas Anti-histaminico Associação anti-histaminico+ descongestionante Corticóide Sistêmico Local Infeccioso Cobrir: Pneumococo Hemofilus influenza Morraxela (Quinilona oral;Β-lactâmico/Inibidor Betalactamase) Manual de Pneumologia – SBPT 2010

Viral Pertussis Laringite aguda Dor de garganta Sintomas nasais Tosse Tosse convulsiva Apneia pós tosse Vomito após tosse Bradicardia Irwin et al. Diagnosis and management of cough executive summary. Chest (2006) vol. 129 (1 suppl) pp. 1S

Diagnóstico Pertussis Cultura de Orofaringe Dosagem de anticorpos Pesquisa por PCR em Orofaringe

Viral Pertussis Tratamento Laringite Antihistaminico Sedativo de tosse Pertussis Macrolideo – primeira semana (eritromicina) Antihistaminico; Corticoide sistêmico, Corticoide tópico; Antitoxina; Ipratrópio Singh and Lingappan. Whooping cough. Chest (2006) vol. 130 (5) pp. 1547

Febre (< 4 dias) – Desconforto respiratório Bronquite aguda Tosse / Catarro Febre (< 4 dias) – Desconforto respiratório Acomete arvore traqueal e brônquica Apresentação aguda Sem antecedentes de episódios semelhantes Relacionada a mudança climáticas Principais agentes - Vírus respiratórios 70/1000 Consultas Sem Doença Pulmonar Prévia Thorax 2001;56:109–114

Bronquite Aguda - Tratamento Não há indicação de uso de antibiótico Informar o paciente sobre uso não necessário Uso de sedativo de tosse. Antihistaminico? Uso de broncodilatadores nos casos de presença de roncos ou sibilos. (2/3 dos casos de BA, são classificadas posteriormente como asma*) Não usar mucolíticos, ou expectorantes. não existe evidência médica que suporte o seu uso. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract Infections. Woodhead et al. - Clinical Microbiology and Infection 2011 , CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59 *Ann Allergy 1985; 55:568–570

Diagnóstico Clínico Pneumonia Adquirida na Comunidade Sintomas de doença aguda : tosse associada a 1 ou > 1 expectoração, falta de ar, dor torácica ventilatório-dependente. Achados focais no exame físico: crepitações, som bronquial, aumento do frêmito tóraco-vocal Pelo menos um achado sistêmico: confusão mental, cefaléia, sudorese, calafrios, mialgias, temperatura ≥ 37,8º.C Infiltrado radiológico não presente previamente. Leucocitose >12 000 ou leucopenia < 4000/mm3 Exclusão de outras condições Diretriz Brasileira de PAC- JBP 2010

Quando solicitar radiografia de tórax? Presença de sinais e sintomas de ITRI Anormalidades de sinais vitais Febre Hipoxemia Taquicardia > 100 Taquipnéia > 20 Confusão mental Nolt B; American Journal of Emergence Medicine (2007) 25; 631-636

PAC - Grave Masc. 29 anos, 39 º G, TA=90/50, FR=34, SpO2=90% = Fator conhecido, lesões de pele com pus sic há 10 dias. Tratado com Oxicalina por 20 dias – Alta Curado. Realizado lavado bronquico = Stafilococos aureas oxacilino sensível

Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo Previamente hígidos Macrolídeo Betalactâmico † Ambulatoriais Doenças associadas Antibióticos (3 meses) Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo Internados não-graves Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo Sem risco de Pseudomonas Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo Admitidos em UTI Com risco de Pseudomonas) Betalactâmico* + Quinolona**

Bronquiectasias O’Donnel AEBA at al.Chest 1998;113(5):1329-34 Quadro Clínico Tosse Produtiva Diária Secreção Abundante Odor Hemoptise Repetição Sépsis crônica Caquexia Alteração do humor O’Donnel AEBA at al.Chest 1998;113(5):1329-34

Bronquiectasias

HOF - Pneumologia

Tratamento das bronquiectasias exacerbadas Antibiótico largo espectro Quinolona (movifloxacino,levofloxacino, gemifloxacino) Betalactamico + Inibidor de betalactamase Broncodilatador ß2 longa ação (salmeterol, formoterol) Corticóide sistêmico Prednisona oral 40 mg dia Protocolo do HOF - Pneumologia

DPOC Exacerbação Exacerbação é um agravo das condições do paciente, do seu estado de estabilidade e de sua situação diária, este agravo é agudo e necessita tratamento adicional ao utilizado. Duração dos sintomas – 2 ou 3 dias COPD exacerbations: definitions and classifications Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s S. Burge*, J.A. Wedzicha# COPD exacerbations: definitions and classifications. S. Burge, J.A. Wedzicha. #ERS Journals Ltd 2003. ABSTRACT: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is defined independently of exacerbations, which are largely a feature of moderate-to-severe disease. This article is the result of a workshop that tried to define exacerbations of COPD for use in clinical, pharmacological and epidemiological studies. The conclusions represent the consensus of those present. This review describes definitions, ascertainment, severity assessments, duration and frequency, using varying sources of data including direct patient interview, healthcare databases and symptom diaries kept by patients in studies. The best general definition of a COPD exacerbation is the following: an exacerbation of COPD is a sustained worsening of the patient9s condition, from the stable state and beyond normal day-to-day variations that is acute in onset and may warrant additional treatment in a patient with underlying COPD. A more specific definition for studies where a bacteriological cause of exacerbation is being studied is included, as well as simpler definitions for retrospective identification from database sources. Prospective diary card assessments are best recorded as changes from an agreed baseline, rather than absolute symptom severities. Diary cards identify many unreported exacerbations, which on average have similar severities to reported exacerbations. A scale for exacerbation severity is proposed that incorporates in- and outpatient assessments. Exacerbation duration, which also relates to severity, is defined from diary card reports. Healthcare utilisation is not an adequate substitute for severity, depending on many unrelated social and comorbidity factors. It is an outcome in its own right. Tosse Secreção Falta de ar Aperto S. Burge, J.A. Wedzicha Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s. Peter Calverley Eur Respir J 2005; 26: 406–413

Pronto atendimento “Bronquite aguda” DPOC não pensada Pensar DPOC Solicitar Espirometria quando estável Iniciar tratamento correto Pronto atendimento “Bronquite aguda” DPOC não pensada Tosse Febre Falta de ar Chiado Tabagista Assintomático Ciclo demonstrando a história mais vista nos pacientes com DPOC, a sua doença não recebe diagnóstico correto mesmo ao procurar unidades de urgência, onde são tratados com ”bronquite aguda” ou “pneumonia” ou “gripe” e apresentam ciclos cada vez mais freqüentes .

Exacerbação e Mortalidade Exacerbação com atendimento em emergência Exacerbação com atendimento em UTI Mortalidade 7,3% na UTI 26% 30 dias 69% 3 anos 14,5 meses sobrevida 8% IAM This retrospective cohort study of emergency department patients who presented with an acute exacerbation indicated that mortality over time after the index event. Mortality was 5% at 30 days, 9% at 60 days, 11% at 90 days, 16% at 180 days, 23% at 1 year, 32% at 2 years, and 39% at 3 years. At the end of follow-up, 220 (46%) patients had died. On multivariate analysis, independent predictors of mortality were increasing age, having congestive heart failure, having a metastatic solid tumor, and hospital utilisation for COPD exacerbation during past year. Reference Kim S, Clark S, Camargo CA Jr. Mortality after an emergency department visit for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. COPD. 2006;3:75-81. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 759–765Berkius Registro Nacional a Suécia Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) represents a major and growing health problem. The purpose of this work was to examine characteristics, resource use and long-term survival in patients with an acute exacerbation of COPD that were admitted to Swedish intensive care units (ICU). Methods: Patient characteristics at admission, length of stay (LOS), resource use and outcome were collected for admissions due to COPD during 2002–2006 in the database of the Swedish Intensive Care Registry. Vital status was secured for 99.6% of the patients. Kaplan–Meier survival estimates were computed for index admissions only. Results: We identified 1009 patients with 1199 admissions due to COPD (1.3% of all intensive care admissions). The mean (SD) age was 70.2 (9.1) years and the proportion of women were 61.5%. Mean (SD) Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II probability of hospital death was 0.31 (0.19). Median LOS was 28 (interquartile range 52) h. The number of readmissions was 190 during the 5-year study. Older patients had fewer readmissions (OR 0.96, 95% CI: 0.95–0.98/year increase in age). ICU mortality was 7.3% (87 of 1199 admissions) and 30-day mortality was 26.0% (262 of 1009 index admissions). Median survival was 14.5 months and 31% of patients survived 3 years after the index admission. Conclusions: Short (30 days) and long-term survival is poor in acute COPD. Readmissions are frequent reflecting the severity of this chronic illness. Patients are less likely to be readmitted with increasing age which may be due to withholding of further intensive care Kim S, et al. COPD. 2006;3:75-81. Arq.bras.cardiol 63(4):273-80, out. 1994 Berkius Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 759–765

Tratamento Exacerbação da DPOC Iniciar ou Aumentar BD Reavaliar em horas Melhora Rever manutenção Sem melhora Corticóide oral Antibiótico Agravo Hospital Esquema de tratamento de uma exacerbação em residência O Primeiro passo é associar ou iniciar broncodilatadores de curta ação. A manutenção de broncodilatadores de longa ação deve ocorrer, o inicio de LABA tem demonstrado redução da gravidade e do tempo de exacerbação. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:133–137 GOLD 2008.

Antibióticos recomendados Tratamento Oral Alternativas Oral Tratamento Parenteral Grupo A Pacientes com um único sinal cardinal não deve receber antibiótico Grupo B β-lactâmicos Inibidores da β-lactamase Fluoroquinolones (gemifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina) β-lactam/β-lactamase inibidores (Co-amoxiclav, ampicillina/sulbactam) Cefalosporins (2nd or 3rd geração) Fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina) Grupo C Em pacientes com risco para pseudomonas Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino – dose alta) Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino – dose alta or β-lactamico com atividade para P aeruginosa The GOLD guidelines provide recommendations for antimicrobial therapy in patients with acute exacerbations of COPD. The guidelines generally favor the use of β-lactams, but recent-generation fluoroquinolones are recommended for patients with suspected Pseudomonas aeruginosa infection. Reference From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org. Grupo A: Exacerbação não infecciosa Grupo B: Exacerbação infecciosa Grupo C: Exacerbação grave com fatores de risco para P aeruginosa GOLD 2008

Insuficiência cardíaca 14/8/2011 18/8/2011

Insuficiência cardíaca Tosse seca Esforço Decúbito Tosse com secreção rósea Historia de doença cardiovascular Historia de falta de ar

Conclusão: Causas de Tosse e Antibióticos: Dificuldade de diagnóstico diferencial existe Cuidados ao afastar doença grave como causa Evitar uso desnecessário de exames radiológicos Radiografia seios de face Evitar uso desnecessário de antibióticos Evitar uso de mucolíticos e expectorantes Programar acompanhamento com o paciente Rever sintomas