Discussão de Caso Clínico HIPERTENSÃO Profa. Dra. Cibele Saad Rodrigues CCMB – PUC/SP

História Clínica LAV, 45 anos, masculino, branco, casado, médico, natural de Cândido Mota e procedente de Sorocaba. Episódios de “crise hipertensiva” há 1,5 anos. Em 07/09/07 ao entrar em cirurgia, sentiu-se mal, com cefaléia fronto-temporal bilateral, de forte intensidade, sem outros sintomas, mediu a PA e estava 180x120 mmHg. Até então era normotenso e assintomático. Procurou um cardiologista, que confirmou HA, iniciou tratamento com MEV e IECA . Solicitou rotina: normal.

História Clínica Após 9 dias: acordou de madrugada com sensação de morte, mal-estar, taquicardia (130 bpm), ansiedade, foi para o PS com PA = 230X130 mmHg. Tratado com captopril VO + diazepínico, ficando em observação. Voltou ao cardiologista para investigação, realizando exames bioquímicos + US renal, com doppler e metanefrinas. Associado HCTZ 12,5 mg/dia e atenolol 50 mg/dia com bom controle pressórico. Agosto de 2008: exames de rotina normais. Sangramento anal por fissura. Colonoscopia normal. A partir disso: labilidade pressórica e ansiedade.

História Clínica Outubro de 2008: crises de angústia, sudorese nucal e perilabial intensa, mal-estar, sensação de taquicardia, insônia, cefaléia pouco freqüente, tonturas e escotomas esporádicos e aumentos da PA chegando a 200X100 mmHg, mesmo com uso regular de 3 drogas. Aumento de atenolol para 100 mg/dia por um colega (corredor da UNIMED). Encontrou-me na escada da Faculdade em dezembro e contou-me essa história. Encaminhei-o para consulta. IDA: epistaxes desde o diagnóstico, edema vespertino discreto, cansaço nos MMII, sem alterações urinárias.

Antecedentes Pessoais e Familiares HA conhecida desde setembro de 2007, DCI, Nefrolitíase há 6 anos, apendicectomia há 30 anos, rinoplastia há 20 anos, fissura anal e diverticulose em agosto de 2008. Não fuma, bebe vinho socialmente, nunca utilizou drogas ilícitas, fazendo atividade física regular desde o diagnóstico de HA, dieta “assódica” e hipocalórica. AF: mãe viva com neo de parótida, pai falecido aos 63 anos de neo gástrico, irmão hipertenso com 59 anos, irmã de 54 anos com seqüela de encefalite.

Exame Físico BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, sem estase jugular ou edemas. FO: KW I. Peso = 85 Kg, Altura = 185 cm, IMC = 24,8 kg/m², circunferência abdominal = 92 cm. Peso anterior = 94 kg (IMC anterior = 27,5 kg/m²). PA supina (MSD) = 162/102 mmHg, FC = 64 bpm; PA orto = 158/100 mmHg FC = 66 bpm. Pulsos periféricos sem alterações. Coração – rítmico, sem sopros. Pulmões limpos. Abdômen globoso, sem visceromegalias ou sopros.

Exames de setembro de 2007 e dezembro de 2008 Htc = 52%, Hb = 17,1 g/dL. Plaquetas e leucócitos normais. Col. total = 203 mg/dL. HDL 34 mg/dL. Triglicérides= 160 mg/dL. Glicemia= 105 mg/dL. TSH= 1,75 uUI/mL. Uréia = 30 mg/dL. Creatinina = 1,0 mg/dL. Sódio = 139 mEq/L. Potássio = 3,7 mEq/L. Ácido Úrico = 6,4 mg/dL. Urina I = normal. Htc = 49%, Hb = 16,8 g/dL. Plaquetas e leucócitos normais. Colesterol total = 197 mg/dL. HDL 37 mg/dL. Triglicérides= 182 mg/dL. Glicemia= 94 mg/dL. TSH= 1,85 uUI/mL. Uréia = 36 mg/dL. Creatinina = 0,9 mg/dL. Sódio = 139 mEq/L. Potássio = 4,0 mEq/L. Ácido Úrico = 6,4 mg/dL. Urina I = normal.

Exames de Imagem Ecocardiograma – normal, FE = 79%, septo e parede posterior = 10 mm. Doppler: sem alterações significativas. Radiografia Tórax – Sem alterações pleuropulmonares. US de abdômen com doppler – normal.

Exames de Dezembro 2008 Aldosterona = 16,4 ng/dL. Repetida em janeiro = 34 ng/dL. Renina = < 0,4 ng/mL/h (repetida em janeiro). Relação aldosterona/renina = 41 e 85 em janeiro. 18 OH Corticosterona = 20 ng/dL (4 a 37 ng/dL). Metanefrinas: 348 ug/24h e normetanefrinas = 391 ug/24h, total = 739 ug/24h (90 a 690 ug/24h). > 1300 ug/24h são sugestivos de feocromocitoma. Catecolaminas plasmáticas: NE = 293 pg/mL (112 a 658), E = 98 pg/mL (< 50) e DOPA < 10 pg/mL ( < 10). Catecolaminas urinárias: NE = 102 ug/24h (15 a 80), E = 12 ug/24h (até 20) e DOPA = 264 ug/24h 965 a 400).

Eletrocardiograma

Exames de Imagem

Tratamento Clínico Mudanças no estilo de vida. Olmesartana 40 mg/dia. Hidroclorotiazida 12,5 mg/dia. Atenolol 100 mg/dia. Atorvastatina 10 mg/dia. Após suspeita diagnóstica introduzido espironolactona 50 mg, sendo posteriormente aumentada para 100 e 200 mg/dia.

Adrenalectomia Laparoscópica Adrenal E de 10g, medindo 7,0x1,5X1,2 cm. Adenoma central produtor de aldosterona (APA) não invasivo de 1,0 cm x 1,0 cm, grau nuclear baixo, índice mitótico zero, >95% de células claras, sem necrose.

Evolução Boa evolução no pós-operatório, sem drogas anti-hipertensivas, PA controlada. Relação aldo (3,3 ng/dL) / renina (0,6 ng/mL/h) = 5,5. Repetida com valores semelhantes em março. Continua ansioso. Diagnóstico de transtorno de ansiedade.

Questões para Discussão Diagnóstico de corredor? Classificação da Hipertensão, Fatores de Risco e LOA. Urgência X Emergência Hipertensiva. Conceito e Diagnóstico Diferencial de HA resistente ou refratária.

Questões para Discussão Suspeição e Investigação de Hipertensão Arterial Secundária. Mudanças no Estilo de Vida (MVE) e Tratamento Farmacológico. Síndrome Metabólica associada inicialmente. Distúrbio psicológico associado à hiperaldosteronismo primário.

CCMB – PUC/SP