Transtornos Afetivos e Dor Crônica I Congresso Brasileiro de Dor Orofacial São Paulo – Maio de 2013 Hotel Maksoud Plaza Joao Augusto Figueiró jfigueiro@uol.com.br

I – Introdução – Depressão e dor: Critérios Diagnósticos e de Avaliação Terapêutica; 4 - Depressão e Dor Facial – José Tadeu Siqueira e Silvia Tesseroli de Siqueira; 15 - Psicofármacos no Tratamento da Dor e da Depressão em Pacientes com Dor Crônica.

O que é saúde? O silêncio do corpo, da mente e do espírito; “Quando a gente tá contente Nem pensar que está contente Nem pensar que está contente a gente quer Nem pensar a gente quer, a gente quer A gente quer, a gente quer é viver ”. Gal Costa em Barato Total

A dor “Toda a dor é dessilenciosa e, por isso, aturde. Ainda que não provoque gritos e choros, fere o coração”. “Há uma experiência humana quase inexprimível em palavras: a dor. A do corpo, quando atenuada, suporta se manifestar por sussurros onomatopaicos. Quando lancinante, requer o grito, o clamor, o berro de quem sente e sofre o corpo macerado por algo que parece reduzir todo o nosso ser, toda a nossa memória e toda a nossa inteligência a um ponto do corpo no qual a dor se manifesta e impera”. Frei Betto em “A Aldeia do Silêncio” – Editora Rocco.

Dor da alma: “A dor da alma, esta sim, é inexprimível. Não há como gritar, porque ela sufoca. [...] Não há como expressá-la em palavras porque ela implode todo o vocabulário. É uma dor que brota do âmago do coração e se dissemina por cada veia, cada músculo, cada artéria, e é sentida subjetivamente como um peso insuportável Esta dor provoca a saudade da morte. É preciso garimpar o léxico mais primevo para que, a conta-gotas, se possa destilá-la em vocábulos arcaicos, na linguagem destituída de lógica e até mesmo de sintaxe”. Frei Betto em “A Aldeia do Silêncio”. Editora Rocco.

Associação Internacional para o Estudo da Dor O que é dor? A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada à lesão tecidual real ou potencial ou descrita em termos de lesão tecidual. Dor aguda: alerta Dor crônica: sofrimento e incapacidade (depressão) IASP, 1979 Associação Internacional para o Estudo da Dor

Por eu sinto dor? Multidimensional: Fisiológicos, sensoriais, afetivos, cognitivos, comportamentais e socioculturais.

DOR SOFRIMENTO DOR COMPORTAMENTO DOLOROSO NOCICEPÇÃO Dimensão Motivacional afetiva COMPORTAMENTO DOLOROSO SOFRIMENTO DOR DOR Tensão Medo Punição Neurovegetativas HUMOR NOCICEPÇÃO

Conseqüências funcionais Depressão Suicídio Conjugal Saúde mental dos filhos

SINTOMAS SÃO AUTO-REVERBERANTES, FATORES DE MANUTENÇÃO E AGRAVAMENTO DOR 52% DEPRESSÃO 65% SINTOMAS SÃO AUTO-REVERBERANTES, FATORES DE MANUTENÇÃO E AGRAVAMENTO

ALTERAÇÕES SNC Comorbidade Efeitos negativos DEPRESSÃO DOR

Links between pain and depression Psychologic Biological Depressive disorders and chronic pain often coexist. Data of studies show that 30-84% of patients with depression have chronic painful symptoms. Psychiatr Pol. 2005 Jan-Feb;39(1):7-20.

MAIOR SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA E DEPRESSAO CRONICA Associações: TAXA SUICIDIO INTENSIDADE DA DOR MAIOR SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA E DEPRESSAO CRONICA NÃO MELHORA DA DOR

Cinco tipos de relação entre dor e depressão: In the course of depression various kinds of pain occur. Presently we know at least five kinds of links between depression and pain: 1) depression appeared prior to the start of pain, 2) depression is a consequence of chronic pain and stress, 3) depressive episodes cause an increase of risk of next affective episodes in patients with chronic pain, 4) psychologic factors play an important role in the development of depressive symptoms, 5) altered balance between noradrenergic and serotonergic pathways and disregulation of other neurotransmitter systems (cholinergic, GABAergic, dopaminergic) and neuropeptides may cause chronic pain and depressive disorder. Psychiatr Pol. 2005 Jan-Feb;39(1):7-20.

Afeto: "Afeto" (affectus ou adfectus em latim) é um conceito utilizado na filosofia por Baruch Spinoza, Julles Deleuze e Félix Guattari, o qual designa um estado da alma, um sentimento. De acordo com a Ética III de Spinoza, um afeto é uma mudança ou modificação que ocorre simultaneamente no corpo e na mente. A maneira como somos afetados pode diminuir ou aumentar a nossa vontade de agir. DELEUZE, Gilles. Deleuze/Spinoza, in Webdeleuze, 24 de janeiro de 1978. GODOY, Paula. O corpo, a Potência e os Afetos segundo Spinoza in Jornal Existencial On Line.

F30-F39 Transtornos do humor [afetivos] Transtornos nos quais a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou do afeto, no sentido de uma depressão (com ou sem ansiedade associada) ou de uma elação. A alteração do humor em geral se acompanha de uma modificação do nível global de atividade, e a maioria dos outros sintomas são quer secundários a estas alterações do humor e da atividade, quer facilmente compreensíveis no contexto destas alterações. A maioria destes transtornos tendem a ser recorrentes e a ocorrência dos episódios individuais pode frequentemente estar relacionada com situações ou fatos estressantes.

Depressão = Transtorno mental. Duas semanas: Humor polarizado para tristeza Anedonia 6% Ano 16,2% Lifespam Elevada prevalência Curso crônico e recorrente 16% Cidade São Paulo 22-33% internados 47% câncer

Importância e complexidade da face: Face: funções fundamentais à vida de relação; Transmissão de emoções; Enorme e reconhecida sensibilidade; Extensa representação córtex cerebral; Complexidade do sistema trigeminal; Complexidade da face – número de profissões: Odonto, ORL, Oftalmo, Fono, Psicólogos, Fisioterapeutas, Psiquiatras, Neurologistas, Cirurgia Plástica, Cirurgia Cabeça e Pescoço, outros Médicos.

Classificação da Dor Facial: Sociedade Internacional de Cefaleia Critérios da IASP Odontalgias: + comum que afeta a humanidade Dor bruxismo: 6% dente, 76% desconforto dental matinal Neuralgia trigêmeo Odontalgias de origem sistêmicas Dor facial atípica Síndrome ardência bucal Dor câncer bucal Dor mucosa oral

Depressão e dor facial: Há proporção com intensidade da dor e sintomas e com grau de controle; Independente da etiologia; NT (HC-FMUSP – Siqueira): 36% - comprometimento atividades diárias; 66,7% - depressão 51,4% - ansiedade Pacientes Psiquiátricos internados: 46,8% bruxismo x 20% população geral (decorrente de medicação?).

Aspectos emocionais da dor musculoesquelética da face - DTM Estresse emocional: disfunção e atividade muscular; Fatores emocionais modulam a atividade mandibular repetitiva; Depressão em 18-40% dos pacientes com DTM Ansiedade em 17-30%

Critérios diagnósticos: Dois sistemas: DSM – IV – TR – 2000; CID – 10 - 2009.

Pacientes em cuidado primário: Apresentam-se com sintomas físicos – 75%; Humor depressivo é geralmente negligenciado (30-50%); Psiquiatras negligenciam sintomas físicos e dor nos deprimidos; SUBDIAGNÓSTICO EM AMBOS OS CONTEXTOS 80% dos não tratados - novo episódio em 3 anos. 12% curso crônico sem remissão completa sintomas

Sintomas de alerta: Fadiga, anergia, desânimo, irritabilidade, memória, alterações do sono, do apetite, sociais; A conexão entre depressão e sintomas físicos dolorosos nao é completamente compreendida embora algumas vias neurobiológicas comuns tenham sido propostas. Para conseguir bons resultados clínicos todos os sintomas de depressão devem ser reconhecidos e tratados adequadamente.

Impacto da depressão na dor facial: Investigar antecedentes psicológicos; Dificuldades interpessoais; Formas de enfrentamentos inadequadas; Estresse Comorbidades psiquiátricas Fatores emocionais associados ou desencadeantes; Afetos ligados aos acompanhantes significativos; Afetos ligados à equipe de saúde Personalidade e tipos de reações Transtorno factício e simulação.

Manifestações físicas de depressão ou depressão com sintomas físicos. Quando Suspeitar? Sintomas físicos que não podem ser plenamente explicados pelas alterações orgânicas ou lesões presentes; Intensidade dos sintomas não apresenta proporcionalidade; Manifestações físicas de depressão ou depressão com sintomas físicos.

Diagnóstico da Depressão em Pacientes com Dor: Desafiador! 4/7 critérios não fundamentais podem ser atribuídos à dor: Alterações do sono; Anorexia; Fadiga e perda de energia; Dificuldade de concentração. Endicott, J (1984) – Substituir por: Aparência deprimida ou amedrontada; Isolamento social; Diminuição da comunicação; Preocupação excessiva; Autopiedade ou pessimismo; Diminuição da modulação do humor Retardo e alentecimento psicomotricidade: + típico T. Depressivos (Parkinson e hipotireoidismo) Há controvérsias quanto à retirada dos sintomas somáticos.

Fundamental no diagnóstico correto: Pesquisar todos os sintomas depressivos e o que cada um significa para o paciente; A avaliação multidimensional da experiência dolorosa é ferramenta valiosa: especialmente a motivacional-afetiva e cognitiva-avaliativa; Verificar a interpretação e compreensão da dor com o intuito de visualizar o componente afetivo; Efetuar julgamento se os sintomas devem ou não ser atribuídos à depressão.

Critérios de Avaliação Terapêutica da Depressão: Resposta: Diminuição da sintomatologia; Remissão: Retorno ao nível funcional prémorbido Escala Hamilton Escala Beck Autoaplicação

REMISSÃO COMPLETA DE TODOS OS SINTOMAS Tratamento: Rapport; Relação Profissional Saúde – Paciente – Família; Medicamentos; Psicoterapia; Procedimentos de exceção. REMISSÃO COMPLETA DE TODOS OS SINTOMAS OBJETIVO

Compromete o Tratamento: Resposta e remissão: Intensidade da dor Gravidade da depressão Duração do episódio depressivo Pior autopercepção da saúde Maior taxa de desemprego Maior utilização do sistema de saúde

Escolha do AD: ATUAÇÃO NA DOR DUAIS + EFICAZES 5 HT NA

Categorias de AD: ATC ISRS Duais (IRNS)

Tricíclicos: Inibem DOPA, 5HT e NA Muitos efeitos colaterais Amitriptilina é o + usado para Depressão e Dor Nortriptilina Imipramina Clomipramina

ISRS: Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram

DUAIS: Final da década de 90 Primeira linha BDNF – impede morte neuronal Venlafaxina Desvenlafaxina (doses menores) Duloxetina (neuropatia diabética e fibromialgia)

DUAIS: ADD que inibem recaptação de 5HT e NA são eficientes na remissão de transtornos do humor e alivio dos sintomas físicos dolorosos associados; Também promovem analgesia na dor neuropática como na neuropatia diabética frequentemente associada a transtornos do humor; Novas gerações de duais com duloxetina e venlafaxina oferecem alternativas bem toleradas e seguras para os tricíclicos; Concomitante com a medicação e manejo, o cuidador deve educar o paciente sobre a natureza do humor depressivo e estados físicos dolorosos que são exacerbados por e inerente aos transtornos de humor.

Escolha do AD: Perfil interação medicamentosa; Considerar a polifarmácia comum na dor crônica; Perfil de efeitos colaterais. ADT – amitriptilina: Boa opção + Efeitos colaterais e interações Resposta rápida na dor (2-3 dias) Duais: Mais toleráveis Venlafaxina Duloxetina

Escolha do AD: ISRS: Pregabalina Maior tolerabilidade Menor interação medicamentosa Menor ação sobre a dor Pregabalina Anticonvulsivante similar ao GABA com ação AD e Ansiolítica): Novas perspectivas para binômio dor/depressão Liberação de Glutamato, NA, Substância P.

Anticonvulsivantes: Bloqueio canais de sódio 26 drogas atualmente 1 - Gabapentina 2 - Oxcarbazepina 3 - Carbamazepina 4 - Divalproato de sódio 5 - Topiramato 6 - Pregabalina 1 = 6 : Neuropáticas e fibromialgia 2 = 3 4 = Neuropáticas e enxaqueca 3 = Neuropáticas

Antipsicóticos: Dor câncer Náuseas e vômitos Diminuem a dor Clozapina e Ziprasidona na Fibromialgia Típicos – DOPA Atípicos – Ação serotoninérgica Considerar efeitos colaterais extrapiramidais.

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