MANEJO CLÍNICO DA DENGUE O papel do médico

Visão Geral Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos? É possível reduzir a letalidade (sem maquiagem)? Qual é o papel do médico enquanto profissional de saúde? Importância dos algoritmos em situações de epidemia.

Dengue no Brasil – 1º sem. 09/10

Dados do estado de São Paulo Número de casos de dengue e coeficiente de incidência por 100.000 habitantes, ESP de 1987 a 2010. Fonte: Divisão Zoonoses CVE/CCD/SES-SP e SINANNET. Dados atualizados em 27.09.2010.

Transmissão do Vírus dA Dengue pelo Aedes aegypti Mosquito pica / Mosquito pica / Adquire vírus Transmite vírus Período de incubação extrínseco Período de incubação intrínseco Viremia Viremia 5 8 12 16 20 24 28 Doença DIAS Doença Ser humano 1 Ser humano 2

Vírus da Dengue Quatro sorotipos, cada um proporciona imunidade permanente específica e imunidade cruzada em curto prazo Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais Variação genética dentro de cada sorotipo Algumas variantes genéticas dentro de cada sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter maior potencial epidêmico A circulação sucessiva de diversos sorotipos aumenta a probabilidade de casos graves. 4

Dados do estado de São Paulo Número de casos de dengue e Febre Hemorrágica do dengue, ESP de 1999 a 2010. Fonte: Divisão Zoonoses CVE/CCD/SES-SP e SINANNET. Dados atualizados em 27.09.2010.

Diagnóstico de Dengue Isolamento Viral Detecção antígeno Sorologia Como encaramos o diagnóstico de dengue hoje? Isolamento Viral Diagnóstico de Dengue Detecção antígeno Sorologia Detecção Genoma Dados epidemiológicos Quadro clínico

Marcadores importantes na infecção por dengue NS1 IgG segunda infecção IgG infecção primária IgM Viremia 4 6 14-21 >50 Dias

FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE – 4 critérios 2.- Manifestações hemorrágicas - prova do laço positiva - petéquias ou equimose - hemorragia gastrintestinal ou algum outro sangramento 3.- Trombocitopenia (< 100 000 x mm3) 4.- Extravasamento de plasma - hemoconcentração (diferença > 20% entre hematócrito maior e menor) - derrame pleural ou ascite - hipoproteinemia

É FHD ou SCD? Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Febre e sintomas constitucionais inespecíficos. Prova do laço positiva é a única manifestação hemorrágica Grau 2 Manifestações grau 1 + sangramento espontâneo Grau 3 Sinais de falência circulatória (pulso rápido/fraco, pressão de pulso estreita, hipotensão, pele fria/pegajosa) Grau 4 Choque profundo (pulso e PA indetectáveis)

O que é DCC? 1) Alterações neurológicas 2) Disfunção cardio-respiratória 3) Insuficiência hepática 4) Plaquetas < 50.000/mm3 5) Hemorragia digestiva 6) Derrames cavitários 7) Leucometria < 1.000/mm3 8) Não preenche critérios para FHD

Dados do estado de São Paulo Distribuição dos casos de dengue grave segundo classificação final e evolução no Estado de São Paulo, 2010. *Municípios de residência: São José do Rio Preto (6), Guarujá (17), Ribeirão Preto (9), Santos (12), São Vicente (9), Araçatuba (1), Ilha Bela (1), Mirassol (2), Mirassolândia (1), Panorama (1), Peruibe (1), Praia Grande (7), Campinas (1), Caraguatatuba (1); Parapuã (1);Piracicaba (1);Tanabi (1); Jaci (1); Guarulhos (1), Ilha Bela (1);Osvaldo Cruz (1);Bertioga (1)   ** Municípios de residência: São Vicente (6), Santos (12), Guarujá (12), São José do Rio Preto (4), Mirassol (1), Campinas (2), Itanhaém (1), Ribeirão Preto (4) e Tabatinga (2), Olimpia (1), Orlândia (1), Praia Grande (2), Santa Barbara D’Oeste (2), Catanduva (1), Dumont (1); Taquaritinga (1); Penápolis (1); Tupã (1); Paulo de Faria (1); Piracicaba (1); Araçatuba (1);São Sebastião (1)

Óbitos por dengue Causas: Podem ser alteradas: Aumento do número de casos Vários sorotipos circulantes (o perigo do DEN-4) Demora na procura por atendimento médico (dificuldades durante uma epidemia) Deixar de priorizar os casos graves (organização dos serviços e identificação de sinais de alerta) Falta de pessoal e insumos básicos para atendimento Falta de orientação aos pacientes atendidos (sinais de alerta, riscos da medicação)

Óbitos por dengue Causas Não podem ser alteradas: Fatores de risco individuais (extremos de faixa etária, co-morbidades, gestação) Evolução para DCC sem fator predisponente aparente

UM BOM GERENTE DE SAÚDE SALVA MAIS PACIENTES COM DENGUE DO QUE UM INTENSIVISTA

Objetivo do “treinamento”: Pensou em dengue: AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta: CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

Prova do laço Insuflar o manguito a um ponto médio entre a pressão sistólica e diastólica por 5 minutos Prova positiva: 20 ou mais petéquias por 1 polegada2 (6,25 cm2) Organização Pan Americana de Saúde: Dengue e Febre Hemorrágica do Dengue: Diretrizes para Prevenção e Controle PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.

Prova do Laço Positiva

PA em duas posições Aferir a PA na posição sentada/deitada Aferir a PA na posição em pé Caso seja constatada redução de 20 mmHg ou mais na PA sistólica, existe sinal de hipotensão postural, que pode ser um sinal precoce de evolução para CHOQUE.

Quando pensar em dengue? Febre (< 7 dias) e dois ou mais dos seguintes: Cefaleia ou Dor Retroorbitária Mialgia / artralgia Exantema Algum sangramento Leucopenia

Pensou em dengue? AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta: CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

Diferenciais importantes: Causas infecciosas: Influenza Doenças exantemáticas (sarampo, rubéola, etc.) Leptospirose Hepatite infecciosa Malária Febre maculosa brasileira Febre tifoide Meningococcemia Sepse por gram-negativos Febre amarela e outras febres hemorrágicas Hantavírus Abdômen agudo (apendicite, colecistite, etc.)

Diferenciais importantes Não infecciosas: PTI PTT Doenças auto-imunes Doenças malignas (linfomas, p.ex.) Reações alérgicas

SÍNDROME DO CHOQUE SÍNDROME FEBRIL SÍNDROME EXANTEMÁTICA SÍNDROME DENGUE SÍNDROME DO CHOQUE SÍNDROME FEBRIL SÍNDROME EXANTEMÁTICA SÍNDROME HEMORRÁGICA MALÁRIA IVAS ROTAVIROSE INFLUENZA HEPATITE VIRAL LEPTOSPIROSE MENINGITE OROPOUCHE RUBÉOLA SARAMPO ESCARLATINA FEBRE MACULOSA MONONUCLEOSE EXANTEMA SÚBITO ENTEROVIROSES ALERGIAS MAYARO MENINGOCOCCEMIA SEPTICEMIA S. HENOCH- SHONLEIN PTI FEBRE MACULOSA FEBRE AMARELA MALÁRIA GRAVE LEPTOSPIROSE HANTAVIROSE

Exantema do eritema infeccioso Exantema da rubéola Exantema da mononucleose infecciosa

Exantema do sarampo Exantema da febre maculosa

Meningococcemia

Dengue continua sendo uma hipótese importante? AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta: CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

Quadro clínico da dengue 10.000 pessoas são infectadas 9.000 assintomáticos 1.000 com doença 500 síndrome viral 400 dengue clássica 100 formas graves 50 DCC 50 FHD 48 FHD até Grau III 2 SCD

FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE FEBRE DENGUE Com ou Sem Com ou Sem Choque (SCD) Sangramentos

Dengue é uma doença só SUBCLÍNICA Febre Dengue clássico FHD

FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE/ SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE 6 4 2 41 40 39 38 37 20480 5100 120 20 VIREMIA log/ml TEMPERAT. ( C) Choque IH Anticorpos Dias -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28

Pode ser dengue, em qualquer dessas formas ou estágios? AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta: CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

QUADRO CLINICO 0 - 48 horas: Cefaleia Dor “atrás dos olhos” Febre Cefaleia Dor “atrás dos olhos” Dor em músculos e articulações Exantema (50%) Discreta dor abdominal Diarreia (infrequente)

AO FINAL DO 2° DIA OU COMEÇO DO 3oDIA: Petéquias Epistaxe Gengivorragia Vômitos com algum sangramento Sangramento por punção venosa Hematúria Prova do laço positiva

Manifestações hemorrágicas Dengue Manifestações hemorrágicas Manifestaçes hemorrágicas petéquias gengivorragia, hematemese, petéquias na esclera.

Dengue em criança

Dengue em criança

Dengue em criança

Manifestações hemorrágicas Dengue Manifestações hemorrágicas Foto: corteria da Dra. S. Zagne, Niteroi, RJ, Brasil

Dengue em criança

Vômitos (mais frequentes) Elevação do hematócrito ETAPA “CRÍTICA” (3o - 5o dia, crianças) (3o – 6o dia, adultos) Queda da febre Dor abdominal Derrame pleural Ascite Vômitos (mais frequentes) Elevação do hematócrito

Estreitamento da pressão de pulso Hipotensão ETAPA “CRITICA” (3o – 5o. dia) Estreitamento da pressão de pulso Hipotensão Choque Hematêmese Hemorragia pulmonar

CHOQUE RECORRENTE OU PROLONGADO (> 12 - 24 HORAS) DESCONFORTO RESPIRATÓRIO Rx Tórax: Edema pulmonar intersticial

ETAPAS CLÍNICAS DA DENGUE HEMORRÁGICA Manifestações Gerais Sangramentos menores SINAIS DE ALERTA ETAPA FEBRIL ETAPA CRÍTICA CHOQUE HEMATÊMESE ETAPA DE RECUPERAÇÃO Com ou sem superinfecção bacteriana

Derrame Pleural, ascite Pneumonia bacteriana Sangramento Alcalose Acidose

FORMAS POUCO HABITUAIS DE DENGUE Hepatite / Hepatopatia aguda INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA Miocardite / Miocardiopatia INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Encefalite / Encefalopatia COMA Nefrite / Nefropatia INSUFICIÊNCIA RENAL

Em qualquer dessas formas ou estágios da doença: AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta: CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

Para que serve esta conduta automática então? Para classificação de risco Para embasar a organização de serviço Para determinar a conduta a ser adotada com cada paciente Para determinar necessidade de internação

Somente quatro perguntas para classificar o paciente: CLASSIFICAÇÃO PRÁTICA DOS PACIENTES, CONDUTA A SEGUIR E TRATAMENTO Somente quatro perguntas para classificar o paciente: É dengue ? Tem sangramento ? Apresenta algum sinal de alerta ? Tem choque ?

B) Febre e petéquias (ou outro sangramento) De acordo com sintomas e sinais que apresente em um momento determinado da doença, o paciente pode se manifestar como: A) Caso febril B) Febre e petéquias (ou outro sangramento) C) Sinais de alerta D) Choque

Onde entra a conduta automática? Apenas suspeita de dengue, sem mais nada: grupo A. Suspeita de dengue com sangramento induzido (prova do laço) ou espontâneo (petéquias, p.ex.): grupo B. Suspeita de dengue com sinais de alerta: grupo C. Suspeita de dengue com sinais de hipotensão: grupo D.

Resultados de laboratório clínico: pode-se notar redução do número de leucócitos, com bastonetes, e também linfócitos atípicos. Esta leucopenia é mais frequente e intensa na febre por dengue e não é constante na FHD, podendo ser encontrados leucócitos em número normal ou elevado.

SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA Tem Dengue ? Tem sangramento ? GRUPO B

Como saber se tem sangramento? No AUTOMÁTICO: Perguntar ao paciente sobre sangramento gengival após escovar os dentes, sangue na urina ou nas fezes, sangramento nasal, aumento anormal do fluxo menstrual, vômitos ou escarro com sangue. Observar presença de petéquias ou hematomas no exame físico (não esquecendo conjuntivas e mucosa oral) NA AUSÊNCIA (E SOMENTE NA AUSÊNCIA) DE SANGRAMENTO ESPONTÂNEO, VERIFICAR SANGRAMENTO INDUZIDO PELA PROVA DO LAÇO

SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA Tem Dengue ? Tem sangramento ? Apresenta sinais de alerta ? GRUPO C

SINAIS DE ALERTA . Dor abdominal intensa e sustentada. CLÍNICOS: . Dor abdominal intensa e sustentada. . Vômitos muito frequentes e abundantes. . Queda brusca da temperatura, até hipotermia, com abatimento excessivo, às vezes lipotímia. . Irritabilidade, sonolência ou ambos. DE LABORATÓRIO: . Hematócrito com aumento progressivo. . Plaquetas em queda progressiva.

Dor abdominal intensa e sustentada ou outro sinal de alerta significa o início da piora clínica do doente com dengue. É o momento para iniciar reidratação vigorosa IV e salvar a sua vida.

A presença de sinais de alerta citada pela familia foi considerada importante e os sinais mais frequentes concordam com o descrito na epidemia cubana, com grande importância dada à ocorrência de dor abdominal e à baixa frequência de manifestações hemorrágicas. 0 PREVISIVEL E 0 PREVENIVEL: MORTES POR DENGUE NA EPIDEMIA CARIOCA AZEVEDO, M. B. ET AL REVISTA SAUDE EM FOCO/INFORME EPIDEMIOLOGICO EM SAUDE COLETIVA No 24 DEZEMBRO 2002 ISSN 1519-5600

O hematócrito começa normal e vai subindo à medida que os estudos radiológicos de tórax ou a ultrassonografia abdominal apresentam ascite ou derrame pleural direito ou bilateral. A máxima elevação do hematócrito coincide com o choque.

Não existe diferença estatisticamente significativa quanto à incidência de sangramentos em pacientes com dengue e trombocitopenia em relação aos que não apresentam trombocitopenia. A trombocitopenia progressiva é melhor indicador para prever o choque do que as hemorragias Antes Choque Depois 500 contagens plaquetárias em 200 crianças com FHD/SCD Plaquetas (mil x mm3)

EVITAR O CHOQUE OBJETIVO: O tratamento com soluções IV deve ser iniciado no local onde forem diagnosticados os sinais de alerta. Mesmo quando se opta pelo encaminhamento do paciente a um centro hospitalar com mais condições, não se deve perder tempo para a administração de hidratação IV. OBJETIVO: EVITAR O CHOQUE

SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA Tem Dengue ? Tem sangramento ? Apresenta sinais de alerta ? Está em choque ? GRUPO D

TRATAMENTO PRECOCE DO CHOQUE Todo paciente internado por dengue deve ser objeto de observação e anotar seus sinais vitais (PA, freqüência respiratória, freqüência cardíaca) assim como a presença de extremidades frias, cianose e outros sinais que expressem evolução desfavorável para choque. Isto deve ser repetido de hora em hora. OBJETIVO: TRATAMENTO PRECOCE DO CHOQUE

A principal complicação do dengue grave é o quadro de choque, que ocorre por aumento da permeabilidade vascular, com extravasamento de plasma; em sua fase inicial pode ser revertido por uma agressiva administraçäo de líquidos, porém, uma vez instalado, raramente é reversível, principalmente entre os adultos. Não é rara a ocorrência de óbito por choque sem manifestações hemorrágicas e sem critérios para classificação do caso como Febre Hemorrágica do Dengue. 0 PREVISIVEL E 0 PREVENIVEL: MORTES POR DENGUE NA EPIDEMIA CARIOCA AZEVEDO, M. B. ET AL REVISTA SAUDE EM FOCO/INFORME EPIDEMIOLOGICO EM SAUDE COLETIVA No 24 DEZEMBRO 2002 ISSN 1519-5600

No. de pacientes O choque se apresenta com uma frequência 4 ou 5 vezes maior no momento da queda da febre ou nas primeiras 24 horas do desaparecimento desta do que durante a etapa febril. 70 60 50 40 30 20 10 23,5% 76,5% FEBRE SEM FEBRE

SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE -PRESSÃO ARTERIAL Entre os sinais de choque, o primeiro é o pinçamento da pressão de pulso, ou seja, a pressão arterial diferencial menor do que 20 mm Hg. Este dado clínico pode preceder os outros, como extremidades frias, retardo do enchimento capilar ou cianose. Posteriormente, o quadro clínico de choque será mais fácil de diagnosticar e a hipotensão arterial, taquicardia, taquisfigmia e taquipneia estarão evidentes, mas então se terá perdido um tempo precioso para o tratamento. SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE -PRESSÃO ARTERIAL

AS GRANDES HEMORRAGIAS. Durante o choque podem aparecer as grandes hematêmese, a hemorragia pulmonar ou outros sangramentos maiores. EVITAR O CHOQUE SIGNIFICA EVITAR AS GRANDES HEMORRAGIAS.

Na etapa inicial do choque, o médico deverá prescrever sem medo a quantidade necessária de líquidos para recuperar o equilíbrio hemodinâmico do paciente. OBJETIVO: EVITAR A LESÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS E A CIVD.

As soluções cristalóides são as de escolha no tratamento de choque por DENGUE.

A pergunta decisiva que o médico deve responder é quando iniciar o tratamento antichoque, mais importante do que a pergunta de como fazer isso. A quantidade de líquido será de 400 ml/m² de superfície corporal ou 20 ml/Kg de peso nos primeiros 20 minutos, podendo repetir até 3 vezes; às vezes não chega a receber toda esta quantidade, porque o paciente se recupera do choque inicial antes desse tempo, o que ocorre com frequência.

A utilidade da transfusão de plaquetas não foi demonstrada A utilidade da transfusão de plaquetas não foi demonstrada. A tendência atual é a de utilizar cada vez menos essas transfusões. NÃO DEVE SER USADA PARA CORRIGIR O NÚMERO DE PLAQUETAS

No tratamento da síndrome de choque por dengue não se utilizam corticosteróides nem heparina. As drogas inotrópicas (dopamina, dobutamina) devem ser indicadas somente quando a volemia estiver normalizada ou nos doentes em que a perfusão não melhore depois de uma reposição adequada de volume.

- Dor abdominal intensa ou outro sinal de alerta.   CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO (QUALQUER UM): -    Manifestações hemorrágicas, independentemente do número de plaquetas. -    Hemoconcentração. -    Vômitos frequentes. -    Sudorese profusa, lipotímia, hipotensão arterial, extremidades frias. -    Dor abdominal intensa ou outro sinal de alerta. -   Dor torácica, dificuldade respiratória, redução do murmúrio vesicular ou qualquer sinal que indique comprometimento ventilatório. -     Cianose, que sempre indica gravidade.

CRITÉRIOS DE ALTA (TODOS)   1.      Ausência de febre durante 48 horas. 2.      Melhora evidente do quadro clínico. 3.      Hematócrito estável. 4.   Período de três dias depois da recuperação do choque. 5.    Número crescente de plaquetas, sempre superior a 50 000/mm³. 6. Ausência de desconforto respiratório secundário a derrame pleural ou ascite.

Agradecimentos e Contatos Divisão de Zoonoses do CVE Dr. Eric Martinez Dr. Luiz Menegueti Coordenação de Dengue do MS Contatos: Divisão de Zoonoses: (11) 3066-8292 (Ana Angélica, Elisa e Ruth) Ruth: ruthml@gmail.com