SO8-Hemofilia Bioquímica Andreia Oliveira Andreia Palma André Magina Anne Moura António Pedro António Donato Bianca Jesus Beatriz Silva Bruna Nascimento Bruno Banheiro Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 2009-2010

Objectivos Analisar a importância das proteínas na hemostasia/coagulação sanguínea; Descrever sumariamente a hemostase/coagulação; Identificar as alterações da hemostase/coagulação sanguínea em particular nas hemofilias; A dúvida aparece naquelas mulheres que tenham, por exemplo, um irmão hemofílico e que poderiam ter herdado o gene de uma mãe portadora; infelizmente, elas não têm meios de saberem ao certo se são portadoras ou não, embora cerca de 85% destas portadoras heterozigotas possam ser detectadas através de testes bioquímicos. Explicar a importância dos estudos bioquímicos/laboratoriais no diagnóstico das hemofilias.

Hemofilia-Introdução Doença hereditária ligada ao cromossoma sexual X. Caracteriza-se por um desequilíbrio nos factores de coagulação sanguínea.

Hemostasia e Coagulação Hemostase Primária Os vasos contraem-se de modo a induzir uma diminuição na quantidade de sangue em circulação naquele local (vasoconstrição). Coagulação Ocorre a formação de um coágulo sanguíneo, uma massa sólida e estável, constituída pelos elementos que formam o trombo plaquetário inicial. Estes elementos unem-se entre si por filamentos de fibrina, uma substância proteica que engloba os componentes do coágulo, formando uma rede. Fibrinólise O coágulo sanguíneo dissolve-se pois ocorre a activação de plasminogénio, que se transforma em plasmina, enzima capaz de degradar os filamentos de fibrina. - Conjunto de mecanismos que o organismo utiliza para parar a hemorragia dos vasos lesionados. Possui as seguintes etapas: Quando um vaso sanguíneo é lesionado o colagénio que entra na constituição do mesmo fica exposto, o que activa o funcionamento das plaquetas que acorrem de imediato ao local da lesão. As plaquetas transportam consigo serotina que é responsável pela vsoconstrição. A vasoconstrição permite deste modo diminuir substancialmente o volume de sangue perdido. Segue-se a formação do tampão plaquetário primário que envolve, a adesão e a agregação plaquetárias e, a acção secretora das plaquetas com recrutamento adicional de outras plaquetas. Contudo, este tampão plaquetário é muito instável, pelo que vai ser envolvido por uma proteína designada fibrina, que se assemelha a fibras gelatinosas, permitindo a sua estabilização e, originando, assim, um coagulo plaquetario, isto ocorre ao nível da coagulação. Vasoconstrição; Formação do tampão plaquetário Coagulação Fibrinólise Conjunto dos fenómenos fisiológicos responsáveis pela paragem de uma hemorragia, que incluem: a) vasoconstrição; b) formação do agregado plaquetário; c) coagulação.

Cascata de coagulação COFACTOR O processo de coagulação é bastante complexo e envolve um grande numero de reacções em cascata onde estão presentes diversos factores. Em situações de normalidade os factores estão inactivos (zimogenios), caso contrário a forma activa de um factor de coagulação catalisa a activação do próximo. s, pode-se desde já adivinhar a enorme importância destas mesmas substâncias neste processo. Foram descritas dois modos de iniciar a coagulação: a via intrínseca e a extrínseca, que convergem para uma via em comum. A via intrínseca começa com a activação do factor XII(factor Hageman) pelo contacto com superfícies anormais produzidas pela lesão, nomeadamente, Quininogénio e Calicreína. A via extrínseca, que parece ser a mais crucial na coagulação, é iniciada quando os tecidos danificados expõem o factor Tecidual que é uma proteína integrada à membrana. Pouco depois de ser exposto são geradas pequenas quantidades de trombina, a proteína principal da coagulação. A trombina activa, então, enzimas e factores que conduzem à formação de mais trombina (mecanismo de feedback positivo) Ambas as vias intrínseca e extrínseca convergem, então, para uma via em comum que se inicia com a activação do factor X. A reacção do factor X activo com a protombina requer a presença de iões cálcio e fosfolípidos, sendo catalisada pelo factor V que entretanto foi activo pelas quantidades de trombina produzidas inicialmente. A trombina vai, então, clivar o fibrinogénio, nos seus monómeros constituintes, ou seja, a fibrina que se apresenta como filamentos compridos insolúveis, que partem em forma de raios desde as plaquetas agrupadas e formam uma rede que apanha mais plaquetas e células sanguíneas. Estes filamentos de fibrina permitem, assim, que o coágulo aumente de volume e ajudam a conservá-lo no seu lugar para manter fechadas as paredes do vaso. É ainda importante salientar que esta via comum requer a presença de vitamina K, um cofactor importante para a síntese de carboxiglutamento, responsável pela ligação de iões cálcio ao nível da protombina. Etapas da Coagulação • Activação da Protombina (rosa) • Conversão da Protombina em Trombina (verde) • Conversão do Fibrinogénio em Fibrina (azul) COFACTOR Os fatores de coagulação são geralmente enzimas (serino proteases) com exceção dos fatores V e VIII que são glicoproteínas e do fator XIII que é uma transglutaminase. As serino proteases agem clivando outras proteínas.

Última Etapa …Coágulo de fibrina Tampão plaquetário Rede de fibrina A fibrina é produto final visivel na coagulação e é uma proeína geatinosa fcilmente identificada nos tecidos ou em tubos de ensaio. …Coágulo de fibrina Rede de fibrina

Fibrinólise Plasmina Plasminogénio Proteínas solúveis FTP Plasmina Plasminogénio Proteínas solúveis Trombo de fibrina Coagulação Fluidez Fibrinólise é a degradação da rede de fibrina; Os coágulos são estruturas para serem dissolvidas quando a integridade estrutural das áreas lesadas é restaurada. A fibrina é clivada pela plastina, uma protesase serinica, a plastina é formada por activação proteolitica do plasminogénio, um precursor

Alterações na Hemostasia Hemofilia Von Willebrand Tipo A Tipo B A doença de von Willebrand é um disturbio hemostático transmitido como um carácter autossómico dominante, ocorrendo com igual frequencia em ambos os sexos. Uma vez que os níveis de factor VIII são reduzidos esta doença tb recebeu o nome de peseudo-hemofilia. Possui 3 tipos principais. Perguntas- E quem controla a formação de coágulos? CLASSIFICATION LEVEL OF FACTOR VIII OR IX IN THE BLOOD Severe Less than 1% of normal Moderate 1 to 5% of normal Mild 5 to 30% of norma Então ms se só prejudica a via intrinseca, qual é o problema se existe uma via alternativa? A extrinseca? Carência do factor VIII Carência do factor IX Carência do factor VWF

Consequências Particulares Escassez de: Factor VIII Deixa de estimular fortemente a activação do factor X. As restantes etapas da coagulação ficam comprometidas. Factor IX Muito semelhante à deficiência no factor VIII. Factor VWF Deixa de proteger o factor VIII da sua destruição prematura; A adesão plaquetário ocorre de forma deficiente. Na hemofilia clássica, o factor VIII(factor anti-hemofílico) da via intrinseca encontra-se numa quantidade demasiado (anormalmente) reduzida. Embora o factor VIII não seja uma protease, ele estimula, de modo acentuado, a activação do factor X, a protease final da via íntrinseca, pelo factor Ixa, uma protease serínica. Assim, a activação da via intrínseca é gravemente prejudicada na hemofilia. Hemofili A e B: Historia em toda a vida de hemorragias espaciais num homem 2) HeMorragia prolongada, lenta apos lesao traumatica ou cirurgia minimas;frequentes hemartroses espontãneas; 3) Tempo parcial de tromboplastina prolongado,corrigido pela administração do plasma do doente com uma amostra normal 4) baixa actividade coagulante do factor VIII (heofilia A) ou do factor IX (hemofilia B) Estes 4 pontos fazem parte do "Essencialdo diagnostico" para a hemofilia A e B

Produção de factores de coagulação em falta Tratamento Utiliza-se a técnica de DNA recombinante Bactéria Plasmídeo DNA Vector Gene responsável pela codificação de determinado factor de coagulação Gene necessário para a transferência de DNA Técnicas de purificação bioquímica Tratamento dos hemofílicos com o factor VIII- No passado, os hemofílicos eram tratados com transfusões de uma fracção de plasma concentrado, contendo o factor VIII. Contudo, esta terapia trazia o risco de infecção. Realmente, muitos hemofílicos contraíram hepatite e, mais recentemente SIDA. Uma preparação mais segura do factor VIII era, então, necessária com urgência. Com a utilização de técnicas de purificação bioquimica e tecnica de DNA recombinante, o gene para o factor VIII foi isolado e expresso em células crescendo em cultura. O factor VIII recombinante purificado destas células tem substiúído em grande parte os concentrados de plasma no tratamento da hemofilia. Criam factor anti-hemofílico, protromboplastina ou tromboplastinogénio factor anti-hemofílico B, factor Christmas ou plasma thromboplastin component Produção de factores de coagulação em falta

Testes Bioquímicos Diagnóstico pré-natal – Amniocintese; PLASMAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Diagnóstico pré-natal – Amniocintese; - Biópsia das vilosidades coriónicas (BVC)

Bibliografia/Sites consultados - HOFFBRAND,A.V ; PETTIT,J.E ; Essential Haematology, 3ª edição; Blackwell Science; Oxford, 1993. - SACHER, R. A ; MCPHERSON, R.A ; Interpretação clínica dos exames laboratorais, 11ª edição; Manole; Tamboré (Brasil), 1992. - NELSON, D.L ; COX, M.M ; Lehninger Principles Of Biochemistry Sites: medicosdeportugal.saude.sapo.pt medipedia.pt analises.com.pt http://emedicine.medscape.com/article/960515-overview medicosdeportugal.saude.sapo.pt medipedia.pt analises.com.pt/index.php/coagulacao