Pneumonia Hospitalar e Infecção Hospitalar Professor e Enfermeiro: Drº Gilmar de Moura Aula 23

PNEUMONIA HOSPITALAR Definição: PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL Após ≥ 48 h da admissão Não incubada à admissão Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave

PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA Após 48-72 h da intubação endotraqueal PAH com intubação posteriormente = abordagem similar PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por ≥ 2 dias nos últimos 90 dias Residente em casa de saúde ou asilo Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de escara nos últimos 30 dias Usuário de Unidade de hemodiálise

PATOGÊNESE PNEUMONIA COLONIZAÇÃO OROFARINGE COLONIZAÇÃO GÁSTRICA FAT. HOSPEDEIRO CIRURGIA MEDICAÇÃO DISP. INVASIVOS EQUIP. TERAPIA RESPIRATÓRIA COLONIZAÇÃO OROFARINGE COLONIZAÇÃO GÁSTRICA ASPIRAÇÃO INÓCULO VIRULÊNCIA BACTERIEMIA DEFESAS PULMONARES TRANSLOCAÇÃO PNEUMONIA

ETIOLOGIA Bastonetes Gram-negativos 56% P. aeruginosa 21% Enterobacter sp 9% K. pneumoniae 8% Acinetobacter spp 6% E. coli 4% Serratia marcescens 4% Proteus spp 2% Citrobacter spp 2% Cocos Gram-positivos 23% S. aureus 20% Outros* 21% *H. influenzae, S. pneumoniae, Influenza, VSR , Legionella, Anaeróbios, Fungos

EPIDEMIOLOGIA  Permanência hospitalar em média 7-9 dias 5 – 10 casos / 1.000 admissões VENTILAÇÃO MECÂNICA 6-20 vezes maior UTI: 90% são VAP  3%/dia primeiros 5 dias  2%/dia: 5 – 10 dias  1%/dia após 11 dia > 50% da prescrição de antibióticos

PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL APRESENTAÇÃO: Início precoce < 5 dias após admissão ou intubação Início tardio  5 dias após admissão ou intubação Risco de bactérias potencialmente mais resistentes P. aeruginosa, Acinetobacter sp, S. aureus MR, Stenotrophomonas maltophilia Mais de 7 dias de ventilação mecânica Uso prévio de antibióticos de largo espectro

Traquéia: perda da defesa (movimentos ciliares, tosse) FATORES DE RISCO - PH Esôfago Cuff Secreção acumulada Traquéia: perda da defesa (movimentos ciliares, tosse) Colonização da sonda Tubo endotraqueal Sonda gástrica Mãos dos PAS Colonização gástrica Contaminação cruzada

FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTIDROGA-RESISTENTES Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores Tempo de internação atual > 5 dias Prevalência alta de antibiótico-resistência na comunidade ou na unidade hospitalar.

FATORES DE RISCO PARA PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA Hospitalização por ≥ 2 dias nos 90 dias anteriores Residência em casa de saúde ou similar Terapia endovenosa domiciliar Diálise crônica nos últimos 30 dias Tratamento domiciliar de escaras Membro familiar colonizado

DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico Quando o paciente desenvolve um novo infiltrado à radiografia de tórax, ou apresenta piora em relação a infiltrados pré-existentes, acompanhado de alterações clínicas, tais como: febre leucocitose, tosse, expectoração purulenta (ou aspiração de secreção traqueal purulenta em pacientes intubados).

INFILTRAÇÃO CAVITÁRIA

DIAGNÓSTICO ETIÓLÓGICO Técnicas invasivas (broncoscópicas) Escovado brônquico com cateter protegido (EBP): 103 ufc/ml Lavado broncoalveolar (LBA): 104 a 105 ufc/ml Técnicas não-invasivas Aspirado traqueal: 105 a 106 ufc/ml

TRATAMENTO Tratamento empírico: sem fatores de risco para patógenos multirresistentes: Ceftriaxona: 1 g – 12/12 horas Quinolona Moxifloxacino: 400 mg – 24/24 horas Levofloxacino: 750 mg – 24/24 horas Ciprofloxacino: 400 mg – 12/12 horas Ampicilina/sulbactam: 1,5 g – 6/6 horas Ertapenen: 1 g – 24/24 horas

DURAÇÃO DO TRATAMENTO Antes: 14 a 21 dias Atualmente: Sem fatores de risco para patógenos multirresistentes: 8 dias Com fatores de risco para patógenos multirresistentes: 15 dias

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Higienização das mãos Cuidados especiais com pacientes traqueostomizados e intubados Identificar pacientes em pré-operatório e que tenham maior risco: orientar acompanhante e paciente sobre exercícios no P.O. para evitar estase de secreções nos pulmões (exercícios de mobilização, tosse, respiração profunda com lábios semi-cerrados entre outros) Atentar para pacientes com nível de consciência deprimido ou com disfagia. Pacientes com SNG, consultar médico para a possibilidade de troca para SNE ou gastrostomia (se indicado)

Pacientes com SNG, posicionar em decúbito lateral direito ao invés de decúbito dorsal, preferindo alimentação intermitente ao invés de bolus Técnica asséptica na manipulação dos circuitos respiratórios Desprezar qualquer líquido que tenha condensado nos extensores Aspiração somente quando necessário e não como rotina. Balanço hídrico de hora em hora. Comunicar débito urinário Monitorar Sinais Vitais, pressões hemodinâmicas e confira se há sinais de hipovolemia persistente Administrar líquidos EV e registrar resposta do paciente Monitorizar sinais vitais e sintomas de sobrecarga hídrica.

CUIDADOS REALIZADOS COM OS VENTILADORES Ventilador Mecânico Antes do Uso: Realizar limpeza e desinfecção do ventilador antes da montagem Montar o ventilador mecânico com técnica asséptica Testar o ventilador mecânico com pulmão estéril Proteger a conexão em Y do circuito com material estéril Colocar o rótulo da data e assinatura de quem montou Deixar o umidificador vazio

No momento da instalação: Testar o ventilador mecânico com o pulmão estéril Usar água estéril nos umidificadores Colocar água no umidificador somente ao iniciar a VM Durante a VM: Descartar o condensado que se forma no circuito Lavar as mãos após o procedimento Desprezar um liquido remanescente dos umidificadores antes de colocar água Realizar troca do circuito ventilatório

Fim.