Incontinência Urinária J. Palma dos Reis

Incontinência Urinária Tipos de incontinência. Epidemiologia Incontinência Urinária na Mulher De esforço Por imperiosidade Mista Etiologia Avaliação Terapêutica Médica Cirúrgica Noções sobre prolapsos urogenitais Incontinência Urinária no Homem Causa principais Avaliação e Tratamento

Incontinência Urinária Problema social e higiénico causador de grande perturbação da qualidade de vida Apresenta múltiplas causas e clínica diversa A incontinência urinaria, nas suas varias vertentes constitui-se como um problema que, se bem não ameace a vida, causa limitações que podem perturbar em grande medida a qualidade de vida. A IU não é uma doença, mas apenas uma manifestação comum a uma serie de doenças, com fundo fisiopatológico e uma clinica bastante diversas. 3

Definição O sintoma de incontinência urinária é a queixa de perda involuntária de urina O sinal de incontinência urinária é a constatação clínica de perda involuntária de urina Abrams P. et al. Neurourol Urodyn, 2002;21:167 Tem havido diversos conceitos e definições de IU, mas, recentemente e num esforço unificador da terminologia, a ICS propôs, em 2002 a definição mais simplificada de "perda involuntária de urina". Esta pode, contudo assumir-se como um sintoma ou como um sinal, se resultar da observação médica. 4

Epidemiologia A prevalência da incontinência urinária é de extrema variabilidade nos estudos disponíveis. Apesar de frequente, a incontinência urinária é, sem dúvida, subestimada. Os conceitos diversos são responsáveis pela extrema variabilidade dos índices de prevalência reportados na literatura Encontram-se sempre taxas elevadas, mas que, mesmo assim possivelmente subestimam a realidade. Alguns autores chegam a apontar valores da ordem dos 25%, no sexo feminino. 5

Epidemiologia A incontinência urinária é mais frequente nos idosos 1 Em 1990, estima-se um gasto anual de 10 biliões de US$ por ano relacionado com a incontinência urinária 2 Espera-se assim, um aumento exponencial nos custos da incontinência 1 – Hannenstad Y. et al J Clin Epidemiol.2000;53:1150 2 - Resnick M. e Ouslander J. J Am Geriatr Soc, 1990; 38: 236 Naturalmente, a maior variabilidade depende da população inquirida Os gastos directos e indirectos com a incontinência atingem números muito elevados, particularmente nos paises desenvolvidos Serão tanto maiores quanto maior a idade média da população. 6

Incontinência Urinária Um problema antigo… Recomendações dietéticas no Papiro de Eber, 1500 a.C. Punção vesical (Baker-Brown, 1854) Diversas cirurgias correctivas durante os sec.s XX e XXI mas nenhuma é ideal Tratamento farmacológico dirigido As preocupações terapêuticas datam de há muito encontrando-se referências na antiguidade. Mesmo no sec 19 chegou-se a propor a cistostomia. Foi no sec 20 que se desenharam a maioria das terapêuticas cirúrgicas que por não terem sempre os melhores resultados continuam a ser objecto de variações mesmo no sec 21. Nas ultimas décadas assistimos também ao aparecimento de terapêuticas farmacológicas dirigidas a uma fisiopatologia entretanto melhor compreendida.   7

Tipos de Incontinência Urinária Feminina Causas centrais de esforço (“stress”) deficiente suporte – hipermobilidade uretral “deficiência intrínseca do esfincter” por imperiosidade (hiperactividade do detrusor) “de novo”, após cirurgia MISTAS (esforço + imperiosidade) por regurgitação (overflow) fístulas ...

Diagnóstico História Clínica Há quanto tempo? Que quantidade (nº pensos/dia, fraldas, ...)? Em que circunstâncias? Esforço: tosse, riso, corrida...; frequentemente agravamento ao longo do tempo, sendo necessários cada vez menores esforços para que ocorram perdas; tipicamente não acompanhadas de vontade de urinar Por imperiosidade: perdas acompanhadas de vontade urgente de urinar; com alguma frequência “tudo ou nada” – esvazia completamente a bexiga após um episódio de urgência não controlada; por vezes em situações típicas – “síndroma da chave na porta”, água a correr, ... Não esquecer, no entanto, que podem existir: Incontinências MISTAS (com ambos os componentes) Episódios de imperiosidade desencadeados pelo esforço

Diagnóstico Exame Objectivo (Exame Ginecológico) Visualização das perdas de urina Percepção visual de hipermobilidade do colo vesical Q-tip test Objectivação da hipermobilidade com alteração do eixo da uretra, através da inserção de uma cotonete na uretra Prova de Boney A perda de urina com o esforço cessa com a suspensão do fundo de saco vaginal com dois dedos afastados (sem comprimir a uretra); Simulação do efeito corrector da cirurgia “clássica”

Diagnóstico Outros testes Urocultura Ecografia vesical com avaliação do resíduo pós-miccional Citologia urinária ?? (despiste de cis)

Estudo Urodinâmico Cistomanometria enchimento miccional

Estudo Urodinâmico Perfilometria Uretral repouso “stress”

Incontinência Urinária de Esforço Hipermobilidade cervico-uretral tosse PERFILOMETRIA URETRAL DE ESFORÇO: Transmissão da pressão abdominal à uretra proximal tosse tosse Pves Pura perda perda

Incontinência por Imperiosidade Contracções não inibidas do detrusor P det Q Vol

Tipo de Abordagem Incontinência de esforço  Defeito Anatómico  Correcção Cirúrgica Incontinência por Imperiosidade  Tratamento Médico

Incontinência por imperiosidade

Incontinência por imperiosidade Perdas de urina por contracções não inibidas do músculo vesical (detrusor) Frequentemente associada a queixas de urgência miccional, mesmo que sem incontinência

Receptores vesicais

Distribuição dos receptores muscarínicos

Tratamento Médico Instabilidade do Detrusor Oxibutinina (Ditropan ®) – 5 mg 2 x/dia “Padrão” Formulação Retard (melhor tolerada) agora disponível em Portugal (Lyrinel ®), mas bastante mais cara, não comparticipada Frequentemente mal tolerada (xerostomia) Cloreto de Trospium (Spasmoplex ®) – 20 mg 2 x/dia Tolerância melhor que a da oxibutinina Eficácia semelhante à da oxibutinina

Tratamento Médico Instabilidade do Detrusor Flavoxato (100-200 mg 3-4 x/dia) (Urispás®) efeito relaxante directo no músculo liso propriedades anticolinérgicas muito fracas menos efeitos colaterais não eficaz na hiperreflexia / instabilidade vesical ? Propiverina (Mictonorm ®) – 15 mg 2-3x/dia Agente anticolinérgico “clássico”, ressuscitado (e mais caro, não comparticipado) Perfil de eficácia e efeitos adversos semelhantes ao “padrão” (oxibutinina) Tolterodina (Detrusitol Retard ®) – 4 mg/dia inibidor competitivo potente dos receptores muscarínicos nos estudos efectuados, exibiu uma selectividade significativa (que não é devida a selectividade na ligação aos receptores) para a bexiga, comparativamente às glândulas salivares. Esta selectividade reduz o efeito colateral de boca seca, responsável pela maioria dos abandonos da terapêutica Boa tolerância Eficácia igual à da oxibutinina

Tratamento Médico Instabilidade do Detrusor Antagonistas específicos dos receptores M3 (Colinérgicos, Muscarínicos) Solifenacina (Vesicare ®) – 5 a 10 mg /dia Darifenacina (Emselex ®) – 7.5 a 15 mg/dia Não comparticipados! Boa tolerância Eficácia igual à da oxibutinina

Incontinência Urinária de Esforço Fisiopatologia perda do suporte / hipermobilidade uretral +/- Componente de DIE

Estrogénios e uretra feminina

Tipos de Tratamento Cirúrgico Suspensões trans-vaginais Suspensões retropúbicas “Slings” Injecções periuretrais Prótese esfincteriana

Suspensão Vaginal Kelly -1914 Pereyra (Suspensão com agulha) – 1959 e 1967 Stamey – 1973 Shlomo-Raz – 1981 Gittes - 1987

Técnica de Shlomo-Raz

Suspensão Retropúbica Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) – 1949 Burch – 1961 (Ainda “Gold Standard”)

MMK

Burch

“Sling” (fita) sub-uretral Com resultados comprovados a Longo Prazo III

“Slings” Sintéticos Procedimentos Simplificados

TVT

SPARC (Suprapubic Arch)

SPARC (Suprapubic Arch)

Fita Obturadora – “TOT”

Fita Obturadora – “TOT”

Injecção Periuretral

Prótese esfincteriana - Homem

Prótese esfincteriana - Mulher

Outros Procedimentos Cirúrgicos Relacionados Correcção do Prolapso Urogenital Compartimento Anterior Compartimento Médio Compartimento Posterior

Utilização de Próteses (“malhas” “redes”)

Correcção de Prolapso Grave do compartimento anterior (cistocele) com implantação de prótese

Correcção de Prolapso Urogenital Completo (3 compartimentos) com implantação de prótese

Incontinência Urinária do Homem Diferente anatomia da continência IATROGENIA Regurgitação (incontinência paradoxal), associada a obstrução Urgincontinência, no contexto de LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), normalmente relacionados com obstrução por HBP

Obrigado!