Litíase Urinária José Palma dos Reis

Litíase Urinária Fisiopatologia Tipos de Cálculos Localização Composição, morfologia, dimensões Localização Aparelho urinário superior Aparelho urinário inferior Abordagem diagnóstica Anamnese Exames de imagem Outros exames Opções Terapêuticas Terapêutica Médica Terapêutica minimamente invasiva Terapêutica Cirúrgica Endoscópica “Aberta” Prevenção

Fisiopatologia (geral) Supersaturação concentração do soluto carga iónica pH urinário Presença de inibidores Citrato, Magnésio, Pirofosfato, GAG Epitaxia Estase, infecção Matriz (não cristalina) 3

Fisiopatologia - Oxalato de Cálcio pH>6 hiperoxalúria primária dietética entérica hipocitratúria hiperuricosúria hipercalciúria idiopática hiperabsorção jejunal perdas renais reabsorção (hiperparatiroidismo) 4

Fisiopatologia Ácido úrico Cistina pH <5.5 hiperuricosúria Defeito genético, autosómico recessivo (crom. 2p.16 e mais recentemente 19q13.1) - Absorção anormal, intestinal e tubular renal de aminoácidos dibásicos, como a cistina, ornitina, lisina e arginina (COLA)

Fisiopatologia - Fosfato amoníaco-magnesiano - “struvite” pH > 7.2 estase bactérias desdobradoras de ureia Proteus mirabilis Pseudomona spp (mas não a E. coli)

Localização

Clínica assintomática relacionada com: a cólica renal obstrução infecção a cólica renal

Cólica renal quase sempre a causa é litiásica... mas pensar também noutras causas de obstrução: necrose papilar coágulo tumor

Cólica renal Pródromos frequentes Características típicas náuseas e vómitos hipotensão hipersudorese sialorreia Características típicas carácter ondulante sem posição de alívio localização mal definida, visceral piora com a ingesta hídrica irradiação inguinal ou genital homolateral

Cólica renal Leucocitose ligeira frequente Infecção grave requer terapêutica imediata leucocitose com neutrofilia febre alta com arrepios piúria

Avaliação diagnóstico de litíase caracterização da litíase diagnóstico da obstrução despiste da infecção associada identificação de factores de risco

Ecografia Melhor método para identificar: Pode mostrar: presença de litíase repercussão mecânica aguda sobre o excretor Pode mostrar: repercussão crónica existência de infecção do parênquima, do excretor ou peri-renal presença de factores predisponentes

Ecografia

Ecografia Limitações identificação química provável dos cálculos avaliação do tamanho e forma dos cálculos visualização de cálculos do ureter médio correcta avaliação da massa litiásica avaliação da função renal

“RX simples de abdomen” “KUB” – incluir sempre toda a bacia! Método mais simples para avaliar: a natureza química da litíase (presumível) correctamente a massa litiásica radiopaca a progressão dos cálculos a eficácia das terapêuticas

Urografia Intra-Venosa

Urografia Intra-Venosa permite avaliação grosseira da função renal correcta avaliação do excretor identificação de cálculos radiotransparentes identificação de imagens duvidosas

Tomografia Axial Computadorizada (TAC) Aquisição helicoidal ou “multislice” Normalmente não é necessária a administração de qualquer contraste, inclusivamente endovenoso Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes” como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo o trajecto do ureter

Análise sumária de urina cheiro e urina turva, típicos de infecção hematúria eliminação da cálculos ou cristais pH urinário leucocitúria ou piúria presença de bactérias

Laboratório (hematologia / bioquímica) ureia e creatinina leucograma glicémia ionograma PCR

Cólica Renal A abordagem imediata depende de: tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação espontânea complicações médicas obstrução grave infecção sintomatologia

Cólica Renal Indicações para hospitalização hidronefrose com cálculo >10 mm febre > 38 º anúria insuficiência renal sintomatologia grave dor vómitos com desiquilíbrio HE

Cólica Renal Tratamento da dor da obstrução da insuficiência renal da infecção do cálculo (normalmente diferido, mas com uma progressiva tendência a poder ser resolvido na urgência em algumas situações)

Cólica Renal - Tratamento DOR analgésicos redução da diurese restrição hídrica AINE HAD relaxantes musculares antiespasmódicos “gate control”

Cólica Renal - Tratamento OBSTRUÇÃO nefrostomia percutânea cateterização ureteral INSUFICIÊNCIA RENAL alívio da obstrução é fundamental considerar hemodiálise correcção electrolítica controlo da diurese pós-obstrutiva

Cólica Renal - Tratamento INFECÇÃO alívio da obstrução é fundamental antibioterapia dirigida cefalosporinas ou quinolonas? aminoglicosidos ajustados à função renal drenagem de colecções purulentas

Cólica Renal - Tratamento CÁLCULO Geralmente o tratamento é diferido Tendência futura (na urgência) LOCE Ureterorrenoscopia

Litíase - Terapêutica Terapêutica Médica / Prevenção Terapêutica minimamente invasiva Terapêutica Cirúrgica Endoscópica “Aberta”

Litíase - Terapêutica Medidas Preventivas Gerais REFORÇO HÍDRICO +++ Litíase Oxalato / Cálcica Restrição de oxalatos Liberalização do calcio Magnésio Citrato Litíase úrica dieta pobre em purinas alcalinização da urina alopurinol

Litotrícia por ondas de choque extracorporais (LOCE) Fonte de energia geradora de ondas de choque Interface de acoplamento Focagem das ondas Sistema de localização 31

LOCE electromagnética piezoelectrica electrohidráulica 32

LOCE

LOCE Focagem lente acústica elipsóide esferóides cálculo 34

LOCE Acoplagem 35

LOCE Localização ecografia Rx 36

LOCE antes LOCE 1º dia 3º dia 37

LOCE Resultados 80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2cm 50-60 % de sucesso nos cálculos do ureter médio A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais elevados, próximos dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas

LOCE Contraindicações (Relativas) diatese hemorrágica gravidez insuficiência renal obesidade extrema obstrução distal

Litíase – Terapêutica Endoscópica Fontes de Energia Electrohidráulica Pneumática Ultrassónica Laser Mecânica

Litotrícia electrohidráulica faísca eléctrica  bolha de cavitação Onda de choque  fragmentação risco de lesão parietal mais usada na litíase vesical 41

Litotrícia Pneumática (Pneumato-mecânica) 42

Litotrícia Ultrassónica Menor eficácia / rapidez de fragmentação Maior segurança – praticamente isenta de lesão tecidular mecânica Existem presentemente aparelhos mistos que combinam a litotrícia ultrassónica com a pneumato-mecânica 43

LASER Extrema facilidade na “entrega” da energia, que é trasmitida por fibra óptica, muito flexível Permite o uso de endoscópios flexíveis

Litotrícia Mecânica Antigamente realizada quer “às cegas” quer “sob visão” no tratamento da litíase vesical. Presentemente interesse muito limitado.

Vias de Abordagem Uretero(reno)scopia – Abordagem retrógrada Nefrostolitotomia percutânea – Abordagem anterógrada

Ureteroscopia Uretero-renoscópios rígidos semi-rígidos flexíveis

Ureteroscopia 48

Ureteroscopia 49

Ureteroscopia É uma excelente abordagem para os cálculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso imediato Também pode ser usada nos cálculos proximais do ureter embora com mais riscos que a LOCE Permite o uso de: ureterolitoextracção litotrícia

Ureteroscopia com litotrícia in situ – LASER Holmium

Ureterolitoextracção 52

Ureteroscopia Taxas de Sucesso 99% nos cálculos distais 70-80% nos cálculos médios 70% nos cálculos proximais 53

Nefrostolitotomia Percutânea

Nefrostolitotomia Percutânea Nefrostomia Dilatação do trajecto

Nefrostolitotomia Percutânea Agulhas de punção Dilatadores fasciais calibres progressivos Bainha de Amplatz “Kit” de Punção/Dilatação/Acesso 56

Nefrostolitotomia Percutânea 57

Nefrostolitotomia Percutânea Indicações cálculo coraliforme ou > 2,5 cm cálculo de cistina (litotrícia ultrassónica)‏ anatomia contraindicando LOCE anomalias uretéricas estenosantes divertículos caliciais

Nefrostolitotomia Percutânea Factores de escolha da terapêutica massa litiásica número de cálculos localização do cálculo composição do cálculo anatomia calicial piélica uretérica

Nefrostolitotomia Percutânea Contra-Indicações diátese hemorrágica obesidade extrema interposição cólica esplenomegália franca

Nefrostolitotomia Percutânea Resultados 80% de doentes livres de cálculos em monoterapia Quando em associação com a LOCE, as taxas de sucesso aproxima-se dos 100%

Cirurgia Aberta Ureterolitotomia Pielolitomia Nefrolitotomia anatrófica e radiária Cistolitotomia suprapúbica transuretral

Cirurgia Aberta Ureterolitotomia 63

Cirurgia Aberta Lombotomia 64

Cirurgia Aberta Nefrolitotomia radiária Nefrolitotomia anatrófica Pielolitotomia 65

Cirurgia Aberta Cistolitotomia suprapúbica Cistolitotomia transuretral 66

Obrigado pela vossa atenção!