Casos Clínicos - Discussão Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP

Caso clínico 1 Identificação: LMS, 26 anos, G1P1A0C1, Data última menstruação: há +/- 60 dias. Método contraceptivo: condom. QP: Fluxo menstrual em grande quantidade, com coágulos, há 24 hs.

Caso clínico 1 HMA: Refere que há 4 dias iniciou quadro de sangramento, com fluxo aumentado. Observou piora progressiva nas últimas 24 h, associado a perda vaginal de grande quantidade de coágulos e fortes cólicas abdominais. Apresentou 1 episódio de lipotímia AP: HAS controlada com hidroclortiazida. Nega cirurgia (exceto cesariana previa) AF: mãe com DM tipo II e HAS

Caso clínico 1 Antecedentes ginecológicos e obstétricos: Menarca : 12 anos Ciclos menstruais prévios : irregulares, a cada 40-70 dias, com duração de 05 dias, fluxo regular, associado a cólica e irritabilidade Método contraceptivo: uso irregular de preservativo G1P1A0 (1PC). Amamentou 3 meses.

Caso clínico 1 Exame físico PA : 130x80 mmHg , FC : 112 bpm Ectoscopia : regular estado geral, orientada no tempo e espaço, eupnéica, mucosas hipocrômicas +3/+4, acianótica, anictérica ACV, AR: ndn (a não ser pela taquicardia) Abdomen: plano, indolor, sem visceromegalia, DB negativa, dor em hipogástrio

Caso clínico 1 Exame físico Ginecológico Inspeção estática: sem lesões Especular: vagina sem lesões, porém com grade quantidade de coágulos saindo pelo OE. Sem odor fétido. Toque: colo posterior, fibroelástico, fechado, útero de tamanho normal, anexos indolores

Caso clínico 1 Pergunta-se O que normal como sangramento menstrual? Quais as principais causas de sangramento por idade? Quais diagnósticos que temos que lembrar em casos de sangramento agudo? Como abordar o caso? Após a abordagem inicial, o que é necessário fazer?

O que é considerado sangramento anormal ???

O que é considerado normal ? Duração: 3-7 d; Volume: 20 a 80 mL; Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d). ACOG, 2000

Regularidade: Ciclo mais longo – ciclo mais curto < ou = 20 dias. O que é considerado normal? percentil 5 a 95 da população (90% das mulheres) Duração: 4,5-8 d; Volume: 5 a 80 mL; Intervalo: 24-38 dias; Regularidade: Ciclo mais longo – ciclo mais curto < ou = 20 dias. Fraser et al. (FIGO), 2007

CLIMATÉRIO Menacme Menopausa Nascimento Menarca Senilidade SUD (Esgotamento folicular) Uterina (pólipo, hiperplasias, mioma) SUD (Imaturidade HHO) Coagulopatia (D vW) Idade (anos) 9 - 12 40 45 - 50 65 O climatério é um período na vida da mulher, que parece iniciar-se em torno dos 40 anos de idade, terminando em torno dos 65 anos de idade, quando se inicia a senectude. A menopausa é definida como a data em que ocorre o último sangramento menstrual espontâneo. Tanto o período que precede a menopausa, quanto o período a seguir, não podem ser definidos temporalmente, de forma segura. O seu diagnóstico é temporário e retrospectivo, pois um novo sangramento pode ocorrer antes de completar 1 ano. A menopausa divide o climatério em pré-menopausal e pós-menopausal. A pré-menopausa abrange, segundo definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), o período compreendido entre o 40º ano de vida e o início dos ciclos irregulares. Em geral, à partir dos 40 anos, ocorre redução do número de ciclos ovulatórios, com conseqüente diminuição da fertilidade e aumento da freqüência de abortamentos e malformações. Todos estes fatos são sinais indicadores do início do processo de falência ovariana. O conceito de pré-menopausa não deve ser confundido com o de perimenopausa, pois nesta última é que os sintomas climatéricos começam a apresentar-se de forma mais evidente, através do surgimento de ciclos irregulares. A perimenopausa estende-se até 12 meses após a última menstruação espontânea, que geralmente ocorre em torno dos 45 - 50 anos. Desta forma, a perimenopausa nada mais é que a transição entre os períodos pré e pós-menopausais. Menacme Orgânica (atrofia endometrial) SUD (SOP) Uterina (Mioma) Menopausa Nascimento Menarca Senilidade

Resolução pode ser mais demorada Resolução imediata Sangramento Irregular (agudo) SUD Gravidez Lesão sangrante Orgânico Regular (crônico) SUD ou orgânico Resolução pode ser mais demorada

Passos para o tratamento de sangramento agudo Estabilizar a paciente se for o caso; Descartar gravidez e lesão orgânica visível Parar o sangramento; Pedir US em um segundo momento para descartar causa orgânica Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos; Repor deficiências (ferro).

Vasoconstrição

Coagulação

Regeneração epitelial

AINE MECANISMOS LOCAIS VASOCONSTRICÇÃO ART. ESPIRALADAS ISQUEMIA VASODILATAÇÃO MENSTRUAÇÃO AINE VASOCONSTRICÇÃO

Hemostasia Adesão do fator de von Willebrand à parede do vaso Adesão plaquetária ao fator de von willebrand e ativação das plaquetas = TAMPÃO PLAQUETÁRIO Ativação dos fatores de coagulação, com formação do TAMPÃO DE FIBRINA

Hemostasia Anti-fibrinolítico

REGENERAÇÃO DO ENDOMÉTRIO MECANISMOS LOCAIS REGENERAÇÃO DO ENDOMÉTRIO  Início da regeneração é precoce  4º dia do ciclo - 2/3 da cavidade com epitélio novo  5º - 6º dia - toda a cavidade Estrogênio (sozinho ou acompanhado de Progestagênio)

Tratamento – Manutenção É necessário?

Manutenção Necessidade de contracepção Contraceptivos hormonais (combinados ou não) Sintomas vasomotores não-menopausada TRH Sem necessidade de contracepção ou Perimenopausa sem sintomas vasomotor Progestagênio de segunda fase (10 a 14 dias ao mês)

Caso clínico 2 Identificação: ATC, 20 anos, G0, Data última menstruação: há +/- 6m. Método contraceptivo: condom. QP: Irregularidade menstrual desde a menarca

Caso clínico 2 HMA: Paciente refere que desde a menarca fica até 6 meses sem menstruar. Refere aumento de pelos em locais não femininos (buço, mento, linha média) e acne. Refere também ganho de 6 Kg em 1 ano. AP: Nega vícios ou doenças AF: Mãe com HAS e DM.

Caso clínico 2 Exame: IMC: 28 Kg/m2, PA: 130x70 mmHg Corada e hidratada. Ferriman de 12. Acne grau 2 ACV, AD e AR: sem alterações Ginecológico: sem alterações

Caso clínico 2 Pergunta-se: A paciente ovula ou não ovula? Quais exames deverão ser pedidos inicialmente para descobrir o grupo sindrômico do caso? Qual provável diagnóstico? Como vc chega a ele?

História e Exame físico Exames: FSH, PRL,TSH FSH nl FSH PRL FSH Central Hiperprolactinemia SOP 2. Disfunção hipotálamo-hipofisária 1. Tumor 2. Def isolada de gonadotrofina 3. Stress (peso, doença) 1.Fisiológica 2. Medicação 3. TSH 4.Prolactinoma FOP 1.Idiopática 2.Imunológica 3.Genética

Cariótipo anormal (45 X0, 46 XY) Cariótipo normal (46 XX) FSH 2 dosagens > 40 UI/L Disgenesia gonadal Cariótipo anormal (45 X0, 46 XY) Cariótipo normal (46 XX) Imunológicas (10%) Genéticas (Sd. X Frágil) Iatrogênica (QT, RT, cirurgias) Mutação da inibina e do receptor de FSH Alterações enzimáticas (aromatase) Idiopática (50-65%) Cariótipo de < 30 anos

RNM ou TC de crânio e sela túrcica Não é essencial, não muda conduta. FSH Teste de GnRH - + Hipófise Hipotálamo Exame de imagem: RNM ou TC de crânio e sela túrcica Alterada Normal Tratamento específico Investigar outras causas

Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM (2003) Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios: Irregularidade menstrual (oligo ou amenorréia) Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) Ovários policísticos (à ultrassonografia)

Hiperandrogenismo Clínico Acne Presença de hirsutismo Alopecia androgênica Hiperandrogenismo Clínico

Hiperandrogenismo Laboratorial (Valor paciente > Valor normal) Testosterona livre (direta ou pelo índice de androgênios livres): testosterona/SHBG x 100 Testosterona total DHEA-S (SOP e em tumores da adrenal) Androstenediona: valor limitado não deve ser solicitado de rotina FERTILITY AND STERILITY 2004; 81 (1): 19-25.

Critérios Ultrassonográficos Presença de 12 ou mais folículos entre 2-9 mm de diâmetro médio ou volume ≥ 10 cm3. Apenas um ovário é suficiente para o diagnóstico. Não pode estar usando pílula ou qualquer hormônio Realizar entre o 3° e 5° dia do ciclo menstrual. Na presença de corpo lúteo ou folículo  10 mm, repetir o exame no próximo ciclo.

DISFUNÇÃO HIPOTÁLAMO - HIPOFISÁRIA FSH nl Hiperandrogenismo? e/ou USTV alterado? NÃO SIM DISFUNÇÃO HIPOTÁLAMO - HIPOFISÁRIA ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA SOP

NÃO FAZER DIAGNÓSTICO DE SOP NOS 2 PRIMEIROS ANOS APÓS MENARCA Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário NÃO FAZER DIAGNÓSTICO DE SOP NOS 2 PRIMEIROS ANOS APÓS MENARCA

Ovário de padrão policístico Excesso de androgênios Outras doenças Excesso de androgênios Irregularidade menstrual

Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios: Oligo e/ou anovulação (irregularidade menstrual ou amenorréia) Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial) Ovários policísticos (à ultrassonografia) DHEAS, T (2 x VN) Exclusão de outras doenças: Hiperprolactinemia, Tu produtor de A Doença tireoidiana, HAC forma tardia, Síndrome de Cushing PRL TSH 17-OHP Clínica

História e Exame físico Exames: FSH, PRL,TSH FSH nl FSH PRL FSH Central Hiperprolactinemia SOP 2. Disfunção hipotálamo-hipofisária RNM ou TC de crânio ou sela TSH RNM ou TC de crânio ou sela FOP Cariótipo de < 30 anos Avaliação imunológica Androgênios, USTV, 17OHP, PRL , TSH